加速康复外科理念对全膝关节置换术后并发症的影响

付丽敏， 杨冬蕊，闫 晶，张 新

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

自2001年丹麦外科医生Kehlet提出加速康复外科(Fast-Track Surgery，FTS)理念以来，这一理念已被接受并应用于临床[1]。FTS是一种新的外科模式，它是麻醉学、外科手术学、疼痛控制学及护理学各学科先进技术及一系列优化措施的组合，可促进患者康复[2-3]。本研究对我院收治的30例人工全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)患者在FTS理念下进行术后护理，取得了良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院2011年4月-2012年10月收治的TKA患者60例，随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组:男12例、女18例，年龄65.8±13.6岁，骨性关节炎26例、类风湿性关节炎4例，术前HSS评分38.8±10.7。对照组:男10例、女20例，年龄67.2±12.8岁，骨性关节炎28例、类风湿性关节炎2例，术前HSS评分39.0±11.3。两组病例一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。两组病例均行单膝关节表面置换术，手术均由同一手术组完成，术中均采用静吸复合麻醉，使用的假体均为国产后稳定型膝关节假体。实验组采用FTS理念指导下的术后护理方法，对照组采用传统的护理方法。

1.2 FTS理念指导下的术后护理方法

1.2.1 术后镇痛:实验组术后采用超前多模式联合镇痛，具体方法是病人自控静脉镇痛泵(PCIA)联合非甾体类抗炎药及局部冷疗，减少阿片类药物。非甾体类抗炎药口服与肌注联合用药，双氯芬酸钠缓释片0.1g，每晚饭后口服，联合氯诺昔康8mg，日二次肌注，双氯芬酸钠利多卡因20mg，日一次肌注，联合塞来昔布胶囊200mg日一次口服。对照组常规治疗，在患者疼痛时应用阿片类镇痛药，主要是盐酸哌替啶75mg肌注，或地佐辛5mg肌注。

1.2.2 术后预防深静脉血栓:实验组术毕回房即开始应用抗栓压力泵预防血栓形成，低分子肝素钠4100iu每晚皮下注射或利伐沙班10mg日一次每晚口服，至术后10-14天，乌司他丁20万单位100ml生理盐水稀释后，日三次静点。并且于术后早期行功能训练，麻醉恢复前进行被动向心性肢体按摩，麻醉恢复后即开始踝泵运动。对照组术后常规应用低分子肝素钠4100iu，每晚皮下注射，对功能训练没有具体要求。

1.2.3 术后下床及功能训练:实验组术后2-3天拔除引流管后即下床，对照组术后一周下床。对照组术后功能训练没有具体训练计划，患者自愿或在护理人员协助下运动，实验组有详细的康复训练计划。实验组患者手术当日术毕回房即给予患膝冰敷20分钟/次，1次/4小时，麻醉恢复前间断进行向心性肢体按摩，麻醉完全恢复后，进行踝泵运动、股四头肌等长收缩运动。术后第1天开始进行伸膝(足踝用软垫垫高双手轻压膝关节)屈膝(双手环抱大腿中段上提，使膝屈曲)训练，腘绳肌牵拉训练(双腿向前伸直，双手尽量够足尖，感觉大腿后部有牵拉感)，每小时训练5-10分钟。术后2-3天开始应用膝关节被动练习器(CPM)，伸膝0°屈膝30°起始，患者感觉微痛能耐受为原则，每日二次，每次30分钟，每天增加10°。功能训练前患膝热敷20分钟，功能训练后患膝冰敷20分钟，并开始进行直腿抬高练习，每小时5-10分钟。扶助行器床旁站立，练习左右重心转移。术后4-7天逐渐加大之前训练的幅度及强度，并开始进行床侧坐位健足协助上举、下压患肢踝关节帮助伸膝屈膝练习，开始借助助行器练习行走。术后8-14天除坚持以往训练外，开始增加俯卧位屈膝压腿练习，扶床栏双腿下蹲练习，增加行走距离练习双腿协调性。

1.3 出院标准 患者生命体征平稳，无并发症，手术切口拆线，愈合良好，膝关节接近无痛屈曲120°-130°，伸直0°-5°，扶助行器行走200米以上，生活基本自理，可坐便。

1.4 观察指标 两组病例术后并发症(下肢深静脉血栓、肺部感染)发生率、术后2周HSS评分及患者对治疗护理的满意率。

1.5 统计分析 所得数据用SPSS 15.0统计软件行统计学分析，HSS评分数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，术后并发症发生率、患者对治疗护理的满意率采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症 围手术期结束后两组患者术后并发症发生率比较，术后并发症发生率实验组明显低于对照组(P＜0.05)，两组比较差异有统计学意义。见表1:

表1 两组患者术后并发症发生率比较 [n=30，例(%)]

2.2 HSS评分 对两组患者术后2周HSS评分进行比较。HSS评分是美国特种外科医院膝关节评分标准(the hospital for special surgery，HSS)。实 验 组 术 后2周HSS评 分 平均61.1±9.9分(48-71分)，对照组术后2周HSS评分平均51.2±10.0分(40-61分)。两组病例比较，实验组优于对照组(P＜0.05)。

2.3 患者满意率调查 发放满意度调查表，两组病例各发放问卷30份，共收回60份，内容包括术后患肢舒适度(患肢疼痛评价)、服务质量、对治疗效果满意度，两组患者比较见表2。两组病例患者满意率调查，实验组优于对照组(P＜0.05)。

表2 两组病例患者满意率调查结果(n=30)

3 讨论

人工膝关节置换术广泛适用于各种膝关节疾病的终末期，临床应用最多的是膝关节骨性关节炎的老年患者，其次是类风湿性关节炎患者。膝关节置换术的目的是解除疼痛，恢复关节功能，而成功的手术必需再配合术后有效的康复训练才能达到治疗的完美效果，缺一不可[4]。但术后并发症的发生往往使功能训练不能有效进行，致使术后恢复慢，康复期长，甚至最终影响关节功能的恢复，因此术后如何降低并发症的发生率尤为重要。

术后疼痛可引起机体一系列应激反应，会影响患者术后早期活动、进食及功能锻炼，增加呼吸、循环系统并发症的发生率。有效镇痛可增加患者舒适度，降低因疼痛引起的机体应激反应及并发症的发生率。FTS提倡术后超前多模式联合镇痛，即联合使用两种以上的镇痛药或镇痛方法，以达到接近无痛[5]。但要减少阿片类药物的应用，因其有较多的副作用，包括药物依赖、胃肠反应、呼吸抑制等，而且老年患者还会出现嗜睡、神志不清甚至精神错乱等精神症状。FTS强调术后早期下床活动、早期功能训练及术后强化的功能训练，术后卧床时间过长将降低肌肉强度与力量，损害肺功能、加重静脉淤滞及血栓形成[6]。术后有效镇痛保证了早期下床、功能训练的顺利进行，这对于膝关节置换患者非常重要。早期下床活动及功能训练可以有效预防肺部感染及深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)的形成，还可减轻关节周围组织黏连，促进膝关节功能的恢复[7]。而术后强化的功能训练可保证患者在围手术期关节功能的恢复达到最好的效果，因此实验组患者均制定详细的康复训练计划，并由主管护士每日按时辅导督促完成，保证了康复计划的圆满完成。实验组病例均使用乌司他丁静点，乌司他丁可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常，还可防止手术刺激引起的内脏器官与细胞的损伤与功能低下，有研究显示，围手术期应用乌司他丁能保护重要脏器功能，改善高凝状态，降低DVT的发生率[8]。

术后疼痛、肺部感染及深静脉血栓是人工全膝关节表面置换术后最常见并发症。刘日光等报道，TKA术后DVT发生率为53.8%[9]。轻者影响术后功能训练、关节功能的恢复，延长康复期，严重者可危及生命。FTS指导下的护理方法有效降低了术后并发症的发生率，提高了治疗效果，提高了患者对治疗护理的满意率。

[1] 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

[2] 朱桂玲,孙丽波,王江滨.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志，2008，43(3):264-265.

[3] Anderson M, Comrie R. Adopting preoperative fasting guidelines[J]. Aorn J, 2009, 90(1):73-80.

[4] 郑玉柳,曹竞春,陈优珠.康复训练对全膝关节置换术后膝关节功能的影响[J].中国实用医药，2012，7(7):234-235.

[5] 李强,李群,全竹富.加速康复外科理念在胰体尾切除手术中的应用[J].中国普通外科杂志，2012，21(9):1144-1146.

[6] 赵建宁,包倪荣.人工关节置换术后并发症的防治与功能锻炼[J].中国骨伤,2011,24(6):445-447.

[7] 孔祥国,刘文静,高俊明，等.关节置换术后康复训练预防下肢深静脉血栓疗效分析[J].中国误诊学杂志，2011,11(13):3066.

[8] 葛叶盈,徐云,成建庆,等.乌司他丁对老年髋关节置换患者术后并发症影响的病例对照研究[J].中国骨伤，2011，24(6):466-468.

[9] 刘日光,吕厚山.人工膝关节置换的风险评估与防治措施[A].贵州省医学会骨科学分会学术年会论文汇编[C].贵州，2007.