小体积前列腺增生症的诊断治疗现状

孟 涛 杨小龙 赵 云 王德侯 张 烨

延安大学附属医院泌尿外科（延安 716000）

小体积前列腺增生症的诊断治疗现状

孟 涛 杨小龙 赵 云 王德侯 张 烨

延安大学附属医院泌尿外科（延安 716000）

良性前列腺增生症（BPH）是引起老年男性下尿路梗阻症状（LUTS）的主要原因之一，多见于60岁以上的男性，主要表现为尿频、尿急、尿不尽、尿等待等下尿路梗阻症状。临床遇到一些前列腺体积不是很大的BPH患者，但其下尿路梗阻症状却十分严重，对这类下尿路症状明显而前列腺体积增大不明显的BPH，临床统称为小体积前列腺增生症（小体积BPH）[1]。目前对体积较大BPH的诊断治疗已很成熟和规范，但对这类小体积BPH尚缺乏统一的诊治标准。因为该类患者前列腺体积正常或增大不明显，常导致误诊或延迟诊治。本文对小体积BPH的诊断和治疗现状作一综述，以引起广大同仁对此病的重视，以期对本病的规范化诊治早日实现。

一、发病机制

小体积BPH的发病机制现在还不完全明确，除老龄、雄激素等因素外，还有其特殊的机制。小体积前列腺多以平滑肌增生纤维化为主，而非腺体结节性增生[1]。膀胱颈部及（或）三角区黏膜、黏膜下层及周围组织长期慢性炎症（如腺性膀胱炎）和长期慢性前列腺炎使膀胱颈和前列腺呈现纤维化倾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱颈功能协同失调；前列腺注射过药物使组织变性、纤维组织疤痕形成导致膀胱颈开放不良，所以小体积BPH较早出现临床症状[2]。

二、临床表现及并发症

小体积前列腺增生症的症状同一般BPH，主要是尿频、尿急、排尿困难等，若其得不到及时治疗将会出现膀胱结石、泌尿系感染、肾功损害及疝气、脱肛等并发症。直肠指诊、B超提示其前列腺体积正常或轻度增大。患者的主要特点是年龄轻（＜50岁）、症状重[3]。

三、诊断

（一）定义

对小体积前列腺增生症的定义有好多说法，有的以前列腺小于30mL作为判断标准，有的以小于20mL、15mL作为标准，有的从影像学上给予定义，也有的从临床出发给出解释[2]。章宗武等[4]把临床上存在严重的膀胱出口梗阻（BOO）症状，但肛门指检（DRE）前列腺增大不显著者，称为“小体积前列腺增生症”。

（二）诊断标准

由于小体积BPH发病因素较多、形成机制尚不明确所以目前缺乏统一的诊断标准。周芳坚等[5]认为：有明确的下尿路梗阻症状但肛查和B超检查前列腺不大；经尿动力学和造影明确梗阻位于膀胱颈部；切除前列腺后梗阻症状消失或改善；病检证实有前列腺增生症。刘南[6]认为，小体积前列腺增生症应符合以下几点：（1）年龄在40岁以上，有不同程度的排尿困难与膀胱刺激症状，α受体阻滞剂治疗效果差；（2）直肠指诊前列腺不大或轻度增大，但质地偏硬；（3）B 超示前列腺体积≤30 mL；（4）尿流动力学检查示尿流率低，尿道阻力大，剩余尿（PVR）≥60 mL，最大尿流率（Qmax）≤12 ml/s；（5）膀胱镜检查见前列腺两侧叶轻度增生，膀胱内见小梁，膀胱颈苍白、僵硬，大部分患者可见膀胱颈后唇抬高，无精阜肥大、前列腺中叶增生及尿道狭窄。

四、鉴别诊断

（一）神经原性膀胱

多见于颅脑、脊髓或周围神经损伤者，分为逼尿肌反射亢进型和逼尿肌无反射型两类。前者以尿频、尿急、急迫性尿失禁为主要表现，易于鉴别；后者有明确神经系统损伤时易于鉴别，无损伤史则多有马鞍区感觉减退或消失，肛诊肛门括约肌松弛，尿流动力学检查示膀胱逼尿肌无反射，测压曲线呈一平直线改变[2]。

（二）膀胱颈硬化症

膀胱颈硬化症与小体积BPH症状相似，发病年龄低，直肠指诊前列腺增大不明显。膀胱尿道镜检是其可靠的鉴别方法，可见前列腺两侧叶及中叶均无增大，膀胱颈口黏膜苍白僵硬、膀胱三角区下陷，后唇抬高质地坚韧，与单纯前列腺增生症时突入膀胱的腺叶被柔软黏膜覆盖不一样。病理检查是最后确诊的主要依据[7]。

五、治疗

治疗小体积BPH有药物、物理及手术治疗等多种方法，药物、物理方法仅限于症状较轻者，小体积前列腺增生症发展到最后其膀胱颈和前列腺呈现纤维化倾向，后尿道梗阻、逼尿肌膀胱颈功能协同失调，部分患者合并有慢性前列腺炎病史，因此应用α受体阻滞剂等药物治疗效果差, 外科手术是其主要的治疗方案[2]。但选择手术要严格掌握适应证，一般下尿路症状困难明显、反复血尿，药物治疗无效，反复发作的急性尿潴甾或已造成了肾损害、前列腺梗阻引起膀胱结石等，应行手术[8]。

对于体积较大的前列腺增生症引起的膀胱出口梗阻手术方法已很成熟, 疗效确切；但对于小前列腺增生症尚缺乏理想的治疗方法，目前其手术方式主要有单纯经尿道前列腺切除（TURP）、TURP+经尿道膀胱颈切开（TUIBN）、TURP+ 经尿道膀胱颈切除（TURBN）。TURP仍是目前公认的治疗BPH的金标准, 然而对于小体积BPH, 单纯TURP治疗对膀胱颈部的环状纤维、尿道内括约肌处理不够,其术后膀胱颈挛缩发生率高达10%以上[9]。所以单纯TURP治疗小体积BPH 不是理想方法[10]。潘柏年等[11]开创性采用TURP + TUIBN治疗小体积前列腺增生症引发的膀胱出口梗阻，疗效满意。但时间久后 TUIBN 切开的颈部环状纤维有可能重新瘢痕愈合而形成梗阻，且 5、7 点位切开后，其间的颈后唇环状增厚纤维并没有切除，可能成为排尿梗阻的潜在危险因素，因此有学者进而提出TURP+TURBN，即在TURP基础上，把膀胱颈3～9点位的环状纤维彻底切除，以近膜状穿孔的深度为准，使膀胱出口最大限度地敞开，膀胱颈及三角区平坦，消除了再梗阻的潜在危险因素[12]。总之，小体积BPH的经尿道手术治疗，TURP+TUIBN的疗效优于单纯TURP，TURP+TURBN的疗效最确切，值得推广。手术的关键是既要切除增生的腺体，也要彻底切除膀胱颈部的病变组织，预防术后膀胱颈挛缩的发生。临床中小体积前列腺增生症手术时应敞开膀胱颈、贴外科包膜面最大限度切除相当于移行区的增生腺体后，自膀胱颈至精阜处尿道呈喇叭状，才能使梗阻基本解除，已达到最佳效果。

近年来2μm激光是一种全新的技术，对于小体积BPH，因其往往合并膀胱颈抬高或纤维化，2μm激光前列腺汽化切除术联合膀胱颈切开能够精确高效地去除组织，有效解除梗阻症状，同时止血效果好，术中出血少，视野清晰，操作简单，手术并发症少[13]。另外，经尿道前列腺腔内剜除术（TUEVP）联合膀胱颈切开法充分切开了膀胱颈、贴外科包膜面剜除了增生腺体[14]，治疗小体积前列腺增生症效果确切。

总之，小体积前列腺增生症患者年龄轻症状重，发生隐蔽、特异症状缺乏，常易误诊和延迟诊治，目前又缺乏规范化的诊治标准，但其在临床中并不少见，广大临床医师应当重视。

前列腺增生/诊断、外科学

1 肖恒军, 张浩, 刘小彭, 等. 中华腔镜泌尿外科杂志·电子版 2011; 5(4): 332- 334

2 蒋立城. 实用医药杂志 2005; 22(8): 747-748

3 耿进成, 冯连成, 宋国宏, 等. 中华泌尿外科杂志 2004; 25(7): 462-464

4 章宗武, 吕家骅, 严俊, 等. 安徽卫生职业技术学院学报2004; 3(5): 37-38

5 周芳坚, 齐范, 申鹏飞, 等. 中华泌尿外科杂志 1998; 19(2): 104-106

6 刘南, 罗宏, 周宏, 等. 中国微创外科杂志 2012; 12(3): 242-244

7 兰建宏, 袁利荣, 鲁来兴, 等. 中国中西医结合外科杂志2013; 19(1): 65-66

8 袁存和,方勇, 王华, 等. 吉林医学 2011; 32(9): 1772-1773 9 Meyhoff HH, Nordling J.Scand J Urol Nephrol1986; 20(1): 27-33

10 Sandhu JS, Jaffe WI, Chung DE,et al. J Urol2010; 183(4): 1515- 1519

11 潘柏年, 陶然, 杨勇, 等. 中华泌尿外科杂志 2000; 21(5): 291-293

12 陈俊毅, 刘为安, 颜醒愚, 等. 中国现代医学杂志 2008; 18(13): 1881-1883, 1886

13 辛海贝, 郭和清, 周高标, 等. 现代泌尿外科杂志 2012; 17(5): 497-500

14 郑少波, 刘春晓, 徐亚文, 等. 广东医学 2011; 32(9): 1143-1145

（2014-03-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.019

R 697.32