1例系统性红斑狼疮患者的药学监护

逄晓云，刘晓琰

（上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海 200127）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫性疾病，可累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏、中枢神经系统，以及肺、心脏、血液等多个器官和系统。由于系统性红斑狼疮病情轻重不一，临床表现多样，必须给予个体化的药物治疗。笔者通过分析临床药师对1例系统性红斑狼疮患者实施的药学监护，探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用，以保障临床用药安全有效。

1 病例介绍

患者，女，24岁，因反复眼睑浮肿伴泡沫尿7年余入院。7年前出现反复眼睑浮肿，肾穿病理提示系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎Ⅱ型。予以泼尼松＋霉酚酸酯（骁悉）治疗，蛋白尿不缓解，遂改用泼尼松联合环磷酰胺治疗，蛋白尿逐渐转阴，肌酐稳定在80 μmol／L左右。2012年10月，劳累后出现双下肢浮肿，尿泡沫增多，当地医院查肾功能示血肌酐230 μmol／L，尿蛋白(＋＋＋)，补体水平下降，dsDNA、抗核抗体阳性，考虑狼疮复发。10月24日,泼尼松加量至 30 mg，每日1次，口服，同时联用霉酚酸酯0．5 g，每日 2次，口服，并于11月8日起给予甲泼尼龙（甲强龙）500 mg，每日1次，连用3 d冲击治疗。11月25日起，患者出现双眼视物模糊，伴复视，查血肌酐 309．6 μmol／L，24 h 尿蛋白为 12．362 g／24 h，补体C30．476 g ／L，C40．208 g ／L，anti－ dsDNA 43．05 IU ／mL，IFANA 1∶1 280。神经内科和眼科会诊提示，尚不存在明显器质性病变，考虑狼疮脑病。11月27日，已行肾穿刺活检术，病程中患者有头痛、胸闷、心悸，恶心、呕吐等不适，为进一步诊治收入我院。

患者系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎病史7年余。入院当天出现癫痫发作，伴复视、视物模糊等症状，故于入院第2天行腰穿检查以排除颅内感染。结合腰穿、头颅磁共振结果，高度怀疑为狼疮脑炎发作。因此在入院第3，4，6～8天分别给予甲泼尼龙240 mg，每日1次静脉冲击治疗，之后改为泼尼松60 mg，每日1次，口服，并于入院第 7，16天分别给予环磷酰胺 0．2，0．4 g静脉滴注；同时给予左乙拉西坦抗癫痫，硝苯地平控释片（拜新同）降血压，阿法骨化醇（阿法迪三）预防骨质疏松，奥美拉唑（奥克、洛赛克）护胃，呋塞米减轻水肿等。治疗期间患者曾出现腹泻、失眠、血钾降低、腹胀等不良反应，经积极治疗后好转，之后未再次癫痫发作，视力恢复，肾功能一定程度好转，出院门诊随访。

2 药学监护

2．1 药物治疗方案的评估与调整

2．1．1 免疫抑制治疗

根据《系统性红斑狼疮诊治指南》，在系统性红斑狼疮有重要脏器累及，乃至出现狼疮危象的情况下，应使用较大剂量[2 mg／（kg·d）]泼尼松，甚至使用甲泼尼龙冲击治疗（MP 0．5 ～1 g，每日 1次，连用 3 d）后再改为常规剂量 0．5～1 mg／kg。因此，入院后在腰穿等检查排除中枢感染性疾病后，应考虑激素冲击治疗。

患者近期有癫痫发作，而糖皮质激素尽管可以通过治疗狼疮控制癫痫发作，也有诱发癫痫发作的不良反应，建议医师适当调整激素使用剂量，坚持使用抗癫痫药物，并密切监护有无癫痫再发。此患者使用甲泼尼龙240 mg，每日1次，连用5 d，日剂量远低于冲击剂量，但疗效确切，且未再次出现癫痫发作。

患者再次肾穿结果提示系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎Ⅳ型。Ⅳ型狼疮，应在糖皮质激素基础上联用免疫抑制剂，以更好地控制狼疮活动，减少激素的用量，并预防复发。Ⅳ型狼疮推荐使用的免疫抑制剂有环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯等。此患者之前曾使用霉酚酸酯，疗效欠佳，此次不予考虑。兼顾他克莫司及环磷酰胺的疗效及价格，选用价格相对低廉且疗效肯定的环磷酰胺。考虑到患者正在使用冲击剂量的糖皮质激素，极易发生感染，建议环磷酰胺从小剂量开始，并定期监测血象、肝功能，预防环磷酰胺可能导致的骨髓抑制、肝脏损害，并告知患者此药可能的性腺毒性。

2．1．2 抗癫痫治疗

患者入院第1天便出现癫痫大发作，神经内科急会诊考虑为狼疮脑继发癫痫。考虑患者肾功能较差、用药较多，讨论并选择了与糖皮质激素及其他药物相互作用较少且肾脏毒性小的抗癫痫药物左乙拉西坦[1]。但其主要代谢产物主要经肾脏排泄，必须据肌酐清除率调整每日维持剂量。药师计算当时患者的肾小球滤过率（GFR）为 23．5 mL ／min，故建议剂量为 500 mg，每日 2 次，口服。

2．1．3 降血压治疗

24 h持续、有效的控制血压，对于保护靶器官非常重要，也是延缓肾病进展的主要因素。透析前肾病患者的血压一般应控制在120～130／75～80mmHg以下。入院时患者血压高达 162／110mmHg，与肾脏疾病进展有关，也与尿量减少、容量负荷增加有关。

肾病患者降压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物，这2类药物除有降压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用[2]。但此类药物也可能会升高肌酐，故肌酐大于266 μmol／L时应慎用，患者现肌酐为309 μmol／L，存在急性肾损害，为了预防肌酐进一步上升，院外已停用此类药物。

长效钙拮抗剂也是肾病患者最常使用的抗高血压药，因其降压作用稳定、持久，对血脂、血糖、尿酸代谢无影响，且有一定的心肾保护作用。拜新同作为硝苯地平控释片，降血压作用强大而持久，但此药为控释剂型，提醒患者切不可掰开或嚼碎服用。

患者近期尿量较少，存在双下肢浮肿，提示存在容量超负荷，应给予利尿治疗。由于噻嗪类利尿药在尿肌酐(CCr)小于30 mL／min的患者无效，只可选用袢利尿剂。呋塞米是一种强效袢利尿剂，有利于增加尿量，减轻水肿，降低血压。建议每日早上服用，以免夜间尿量过多影响休息，并考虑到呋塞米与糖皮质激素联合使用可能导致严重低钾血症，提醒医师注意监测血电解质。

2．2 重点药物疗效及不良反应监测

糖皮质激素是系统性红斑狼疮治疗的最主要药物，经糖皮质激素冲击治疗后，患者复视好转，未再发癫痫；肾功能也有一定程度好转，肌酐由 480．0 μmol／L 降至 278．7 μmol／L，尿量增多，机体浮肿减轻，提示药物治疗有效。但糖皮质激素不良反应较大，故临床药师针对糖皮质激素的不良反应制订了相应的监护方案。

消化道不良反应：糖皮质激素致消化道不良反应与用药剂量密切相关[3]。一般认为，泼尼松每天剂量超过20 mg时，容易引发溃疡，应预防性使用抑酸药，并注意观察有无黑便、消化道出血等不良反应。此患者入院期间使用甲泼尼龙每日最大用量达240 mg（相当于泼尼松300 mg），既往无消化性溃疡病史，并预防性使用强效抑酸药奥美拉唑，用药期间未出现明显胃肠道不良反应。

中枢神经系统不良反应：糖皮质激素可提高中枢神经的兴奋性，引起兴奋、失眠、癫痫等症状。患者入院当天便有癫痫发作，故适当减少了激素的冲击用量，并加用抗癫痫药物，之后未再次出现癫痫。但在使用大剂量甲泼尼龙240 mg后，第2天便出现失眠，给予镇静催眠药阿普唑仑0．4 mg睡前对症治疗，患者失眠现象好转。激素减量后停用镇静催眠药，未再次出现明显失眠。

感染相关不良反应：诱发加重感染是大剂量糖皮质激素常见而又非常严重的一种药品不良反应，因此在使用激素前及使用激素过程中均应密切关注有无严重感染。患者使用大剂量激素2 d后患者出现腹泻，由于不能排除免疫抑制导致的肠道感染，及时停用大剂量激素，使用乐托尔、蒙脱石散剂对症治疗。待腹泻好转，未提示严重感染后，继续给予激素冲击治疗。

水、电解质紊乱：糖皮质激素与呋塞米联用，可致严重低血钾，故药师在治疗过程中应密切关注患者血钾变化。在出现低钾、腹胀症状后，提醒医师及时给予氯化钾缓释片，并加用保钾利尿药螺内酯，嘱患者多进食香蕉、橙子等含钾丰富的食物，患者血钾逐渐恢复正常。

2．3 药物相互作用监护

系统性红斑狼疮患者由于同时使用多种药物，药物相互作用的发生率较高，临床药师在实施药学监护时密切关注药物相互作用，预防并及时处理不利的药物相互作用，保证用药安全。糖皮质激素具有一定的保钠排钾作用，可导致水钠潴留、血钾降低，呋塞米也有一定的排钠、排钾作用，两药联用可致严重低血钾。因此，在两药联用初期，药师便注意加强血钾的监护。入院第9天，患者血钾降低至 2．8 mmol／L，建议加用氯化钾缓释片1 g，每日2次，口服，补钾，继续密切监测血钾。入院第11天，患者血钾为2．9 mmol／L，仍低，且出现严重腹胀，考虑与持续低钾有关。医师计划开具保钾利尿药螺内酯并联合使用促胃肠动力药莫沙必利（新洛纳）改善腹胀症状，但药师认为莫沙必利可引起QT间期延长等，低钾血症未纠正者须慎用，医师接受药师建议，暂停使用莫沙必利。在加用螺内酯并嘱患者多进食香蕉、橙子等含钾丰富的食物，4 d后患者血钾基本恢复正常。

2．4 患者用药教育

系统性红斑狼疮是一种慢性疾病，能否正确、规范用药，对于疾病预后至关重要。有研究显示，约60．3%的系统性红斑狼疮患者不遵医嘱用药，对服药注意事项及疾病转归等缺乏了解是导致依从性低的一个重要原因[4]。因此，加强患者用药教育，提高用药依从性，方能保证用药安全、有效。药师从事药学教育，主要目标药物为不良反应较大的免疫抑制剂及特殊剂型的药物。

免疫抑制药物：每例使用免疫抑制剂的患者，均会接受临床药师用药前、用药中、出院前的全方位药学教育。用药前，临床药师会告知患者各种药物的疗效、使用方法、不良反应等，协助患者选择合适的治疗方案。在用药过程中，及时解释出现的不良反应及预防方法，解除患者忧虑；出院前则针对出院用药进行详细宣教，保证定期随访，出现不良反应及时就诊等。

特殊剂型药物用药教育：对于某些特殊剂型药物，药师加强宣教，有助于患者正确使用，保证疗效。如此患者使用的拜新同、氯化钾缓释片均为特殊剂型制剂，告知患者必须整粒吞服，切不可掰开、压碎服用，方能取得良好疗效。

3 讨论

这是1例系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、狼疮性脑病患者，诊断明确。治疗期间，临床药师提供了全程化的药学监护，在协助医师优化治疗方案，开展重点药物疗效及不良反应的监测，加强药品相互作用监护，开展患者安全用药教育方面做了一定工作，取得了一定成效。药学监护中，临床药师应重点关注以下几方面：优化药物治疗方案需权衡药物的疗效与不良反应，如糖皮质激素虽能诱发癫痫，但治疗红斑狼疮的意义更为重大，应在联用抗癫痫药的同时谨慎使用；并应根据患者年龄、肝肾功能等选择合适的药物及剂量，如此例患者肾功能不全，应选择肾毒性小的药物，并根据肌酐清除率调整用药剂量；关注药物相互作用及药品不良反应，对可能发生的相互作用应密切监护，尽量避免由相互作用导致的严重不良反应；加强患者用药教育，提高患者依从性，对于慢性病管理至关重要。参考文献：

[1]徐 德，郑荣远．新型抗癫痫药物的严重不良反应及其防范[J]．药物流行病学杂志，2010，19(2):74 － 78．

[2]林善锬．慢性肾脏疾病合并高血压处理的策略[J]．中国实用内科杂志，2010，30（2）：104 － 105．

[3]马 娟，王启仪，沙卫红．糖皮质激素与胃黏膜损伤[J]．世界华人消化杂志，2011，19(11):1 145 －1 149．

[4]王 英，邓小玲，王永芝．系统性红斑狼疮病人激素治疗依从性调查[J]．护理研究，2006，20(5B):1 243－1 244．