脑性瘫痪高危儿的早期物理治疗

张琦

脑性瘫痪高危儿的早期物理治疗

张琦

早期物理治疗对改善脑瘫高危儿的远期预后有着重要意义。将患儿父母作为治疗团队成员共同参与的早期物理治疗方案，对于患儿的运动发育有较大影响。脑瘫高危儿的早期治疗主要包括Vojta法、Bobath法及Doman-Delecato法等，而其中Vojta法呈现出决定性优势。目前还缺少一种特定的治疗方案在脑瘫高危儿中应用疗效的研究。

脑性瘫痪；高危儿；中枢性协调障碍；物理治疗；早期干预；综述

[本文著录格式]张琦.脑性瘫痪高危儿的早期物理治疗[J].中国康复理论与实践,2014,20(11):1035-1040.

1 脑瘫患儿的早期识别

1.1 脑瘫的早期诊断

脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)，简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。脑瘫高危儿是指存在导致脑瘫高危因素的婴儿。这些因素主要包括以下异常病史：早产和低出生体重、围产期窒息、持续低氧血症、缺氧缺血性脑病、颅内出血、严重高胆红素血症等[2]。

脑瘫的早期诊断极其困难。通常认为，将出生4个月内，甚至是6个月内，神经系统轻度受累，具有“神经系统软体征(soft neurological signs)”[3]的新生儿诊断为脑瘫是不可能的。初期，大部分脑瘫患儿不出现特定的异常症状，但其主要症状是发育落后。在大部分病例中，出生时新生儿有异常情况，如早产、缺氧、窒息、高胆红素血症、产程延长、足月小样儿、双胞胎、母体多胎妊娠等。这些具有高危因素的新生儿需要仔细随访，当异常肌张力和运动模式出现时即应开始治疗。大多数新生儿，一般“安静”一个阶段后发生这种情况；安静期一般无需治疗，但一旦出现可疑症状，必须立即开始治疗。

有些新生儿会出现一些不常见的症状，但随后的发育又是正常的。因此，重复检查和评定新生儿的发育速度非常重要，尤其是4个月以下的新生儿[3]。对于疑似脑损伤的婴幼儿，检查的时间间隔应尽可能缩短，出现疑似症状后不要超过3～4周。婴幼儿出生后第1年是人生阶段中发育速度最快的时期，因此，有可能在很短时间内即从初期的软体征转变为“硬体征(hard signs)”[3]。

早期诊断在很大程度上依赖于如何辨别因发育迟滞导致的原始反射与由于病理性质而出现的反射，这些个体特征有可能会一起出现。原始反射已被定义为属于正常、足月新生儿早期的活动模式，即新生儿出生后即有的反射动作，会在出生数月后逐渐消退；而病理反射是正常新生儿发育过程中不可能出现的运动模式。

脑瘫是由于中枢神经疾患而导致的一种非持续进展的结果，病变在脑，累及四肢，表现多样，症状在婴儿期发生。因此，有必要在脑瘫出现特定形式前进行筛查。

1.2 中枢性协调障碍和Vojta评定的早期应用

脑瘫高危儿的主要临床表现为中枢性协调障碍(central coordination disorder,CCD)及姿势异常。中枢性协调障碍是指由于各种原因引起中枢神经损伤后，新生儿姿势与运动协调性发生紊乱，导致姿势反射及肌张力异常的病症。这通常指的是新生儿第1年内的暂时状况，此时神经功能已经紊乱，但何时会进展仍然不能确定。

中枢性协调障碍的早期诊断主要采用Vojta评定。①姿势自主性反应评定：正常婴儿对躯体在空间的位置变化具有反应的能力，称为姿势性反应，这种反应性在出生时即已形成，在不同月龄有不同反应，它是通过中枢神经协调作用而实现的；姿势反应性异常表示存在脑损伤，但这些异常表现还不能构成脑损伤的诊断条件，而只是这些脑损伤性疾病的早期表现，如果不给予治疗，有可能发展成不同程度的脑瘫，或者神经心理功能发育的迟缓和障碍。②自主运动能力：正常发育的每个阶段，婴儿具有对结果自主性反应的特征，如定向、移动运动等，这些基本需求会诱发移动策略的实施，以自主性反应而出现瞬间的姿势调节；Vojta疗法的独创性是根据人体运动学的主要概念清晰界定了移动运动的特点，其中最佳发育阶段的姿势调节、多边形支撑结构以及运动特征等也已准确界定，此外还指出个体众多的差异和基础姿势成分之间的不同，以便用于系统的研究，并与可能发生的病理变形等进行比较。③异常反射的出现：通过姿势反射可判断婴儿姿势反应龄，从中判断发育迟滞及异常反应者，从而确诊中枢协调障碍或脑瘫。Vojta的姿势反射检查，包括其诱发方法、应答反应以及自主动作，可用于早期诊断。该反射出生时存在，但尚不完善，随着大脑及中脑皮层的不断发育成熟，以及直立反应与平衡反应的出现而不断完善。

2 脑瘫高危儿的早期干预

2.1 早期干预的重要性

早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿进行有组织、有目的的综合性康复治疗。主要包括两层意思：早期(early)一般指婴幼儿从出生后至6个月内的治疗，3个月以内的治疗又称超早期治疗；干预(intervention)必须适应家庭日常生活，而治疗是帮助改善婴幼儿的运动和生活质量的一种手段，干预治疗方案实施的目的在于维持或促进婴幼儿作为家庭成员在自然环境中生长发育[4]。

大量研究证实早期干预治疗的重要性，并指出接受早期治疗给婴幼儿及其父母所带来的大量益处。早期干预治疗是一种预防继发性障碍以及进一步发育迟滞的治疗措施，可预防由于姿势及运动异常引发的关节挛缩、肌肉萎缩、肢体变形以及喂食障碍等。接受早期干预治疗的婴幼儿，急躁情绪，即表现出的焦虑行为有所缓解；各种研究结果指出，许多发育迟滞患儿在精细、粗大、感觉、视觉运动以及自我照顾技巧方面有所改善[5-7]；此外，运动技能的掌握为获取认知能力和社交技巧的发育技能奠定了基础[8]。

2.2 早期物理治疗的优势及其问题

脑瘫高危儿早期物理治疗干预的目的是加强其抵抗重力的正常姿势反射和肌力，以促进正常运动功能的形成和发育，阻止异常姿势反射和肌张力的发展。开展早期物理治疗对患儿整体发育的远期疗效不可低估[9]。现有的干预措施包括物理治疗、作业治疗、语言治疗、矫形器、辅助设施、药物干预以及骨科和神经外科手术等。但还没有任何一项临床干预措施能够成功修复脑受损区域，恢复患儿的肌肉协调控制和运动功能。而为患儿制定的整体治疗方案中，物理治疗是必不可少的治疗措施之一[10]。早期物理治疗的目标包括：强化婴儿粗大运动功能；为家长提供信息、社会情感支持；加强父母的应对能力和学习照顾婴幼儿的技巧；指导父母为患儿提供情感支持和智能刺激。

常用于早期干预的治疗技术包括Vojta法[11]、Bobath法[12]、引导式教育[13]、强制性运动疗法[14]、感觉统合[15]、肌力强化[16]、Doman-Delecato法[17]等。至今为止，还没有任何一种疗法能完全治愈患儿，即使在新生儿期就开展早期干预。早期干预性治疗是在异常运动模式建立前开始物理治疗，以帮助患儿发挥其潜能，建立正常的运动模式。物理治疗技术中没有任何一种能适用于所有患儿。为制定系统、全面的治疗计划，需要首先对每位婴幼儿进行全方位评定，否则，没有针对性地进行治疗，将会浪费婴幼儿宝贵时间[18]。

新生儿的第1个月内，由于中枢神经系统具有很强的适应性以及可塑性，将有更多机会通过神经元替代原理补偿功能性障碍。在出生后1～4个月开展早期物理治疗非常重要，可防止肌肉挛缩及关节变形，阻止异常姿势的发展。据报道，极低体重早产儿或中枢协调障碍患儿开展早期物理治疗，对降低发育迟滞的发生率有明显作用，其受益比在稍大一些年龄才开始要大得多[19]。患儿出生后18个月内，身体快速发育，正是中枢协调障碍或脑瘫患儿发挥其最大学习潜力的时候[19]。在一般情况下，极早期的治疗会产生又快又好的疗效，这是由于患儿此时还没出现太多的异常状况，仅有很少的异常运动(中枢协调障碍)。

尽管极早期诊断非常困难，许多高危儿还是进行了相应的预防性治疗并完全治愈。对极早期治疗效果的评定和诊断主要基于Vojta评定指标。在207例新生儿，包括出生后1周～4个月中，199例(约96%)表现出正常的运动和精神活动；因此，大约一半诊断为“有症状的高危儿”可能是需要治疗的。通常，极早期治疗是指出生后4个月内，但问题是有些伴轻度神经系统软体征的患儿无法诊断为脑瘫。初期，大部分脑瘫新生儿没有出现确定的异常症状，最主要的是发育迟滞。

对于中枢性协调障碍和脑瘫高危儿的早期治疗，Vojta技术呈现出决定性优势。在神经运动功能发育的基础上，形成了Vojta诱导疗法，特别是其提倡早期诊断脑瘫和中枢性协调障碍的概念。早期治疗是指6个月内开始的治疗；近来主张超早期治疗，指3个月之内的治疗，效果会更好。因此，新生儿就可以开始接受治疗，早产儿可在暖箱中接受治疗。因为婴儿发育早期，脑组织尚未发育成熟，脑的代偿能力强，可塑性大，且患儿的异常姿势运动尚未固定下来，容易矫正。Vojta认为，6个月内是最佳的治疗时期，早期治疗意义重大。此技术适用于早期或超早期脑瘫的治疗。Vojta疗法[11]已被世界学者认可，成为当前早期诊断脑瘫、早期治疗脑瘫的一个有代表性的学派。

2.3 父母参与早期物理治疗的作用

由父母参与早期干预治疗，可通过对婴幼儿训练和咨询等为家长提供信息、资源等支持；缓解家长的焦虑情绪，并改善其心理健康状况；此外，父母在参与训练的过程中，增加了与婴儿的互动，促进了双方的亲密感[20]。以患儿为中心共同参与的早期物理治疗方案已被证实对于患儿的身体发育有较大影响[21]。

对于治疗师，应对患儿最好的方法是指导和训练患儿父母。父母参与治疗可帮助其建立良好的亲子关系，给与患儿父母心理上的支持和鼓励，并帮助预防患儿受到过度保护或被抛弃。由于患儿参与治疗时间有限，而大部分时间是在家庭中生活，因此，将患儿父母作为治疗团队的成员，训练和指导其在家中的处理方式十分重要。

有报道指出，治疗师应强调父母的参与以便执行治疗性方案[22]。父母在早期治疗方案中扮演着决定干预的途径、形式和优先次序的作用。大多数研究指出，父母参与和方案的满意度有直接关系，治疗师可从中了解更多有关患儿的家庭价值观、文化教育背景以及家庭的日常习惯，以便实施适当的治疗。积极的治疗效果与父母的直接参与具有密切相关性[22]。

由于有限的时间、能量、自信心以及方案的不适当，以家庭为基础的治疗方案常常不被父母置入日常生活中去执行。因此，应鼓励父母参与制定干预治疗的目标，从而制定出更加现实的干预措施；一旦确定患儿的治疗目标，如行走，应鼓励父母加强与幼儿玩耍活动时的挑战性，进一步促进其运动发育。在活动实施过程中，父母的观察及主诉可为治疗计划的制定提供更多相关信息。

3 早期物理治疗对高危儿运动发育的影响

3.1 体位摆放

体位摆放的原则是避免出现不正确的姿势，促进新生儿身体对称性发育，使四肢处于中线屈曲位，以促进其手口综合能力(把手放在口边)的发展，提高自我安慰度。据报道，正确体位摆放对于新生儿的发育非常重要，将给新生儿带来许多益处，包括对外来刺激的影响，使其有更多的感知；新生儿可较快掌握发育技巧，如头和眼球的控制、上下肢的功能[23]。出生1个月内的高危儿，由于缺乏肌张力，四肢常倾向于伸展状态；而长时间处于此体位可导致高危儿肌肉运动发育障碍，严重时可致畸形。因此，正确体位控制在预防发育性畸形方面至关重要。

一些专家探讨了体位摆放对新生儿粗大运动功能发育的疗效，结果显示，新生儿最初的睡眠姿势将会影响其发育过程，仰卧位、俯卧位以及鸟巢式体位可促进其获得最有益的长期发育效果[24-25]。

Vaivre-Douret等的研究指出，处于仰卧位睡眠姿势的新生儿，翻身动作发育较晚，但是从仰卧位翻身至俯卧位的动作则早于俯卧位睡眠的婴儿[26]。俯卧位睡眠有助于尽早获得爬行功能以及俯卧位下的高级运动技能；但常处于俯卧位睡眠的新生儿，肢体较易产生畸形，如由于肌肉短缩而导致肢体力线异常的“O型腿”[25-26]。侧卧位睡眠的新生儿获得运动技能要早于处于仰卧位睡眠的婴儿，如将双手带至中线位，从仰卧位翻身至侧卧、再从侧卧翻身至仰卧位。而对于早产儿，使用等长布条控制将其置于鸟巢式的体位，可提高自我调节能力，有利于神经肌肉的成熟和自主稳定性[27]；加强父母与新生儿间的互动关系，是保持新生儿最有利体位的关键因素之一，因此，应该被作为日常工作程序执行[28]。

治疗师的重要职责是对新生儿父母进行指导性训练，如新生儿在俯卧位姿势下玩耍。但是由于许多家长有可能误解了婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome,SID)预防方案的含义，不管婴儿是清醒还是睡眠，均不敢将其放置于俯卧位[23]。早期物理治疗应包括将2～4个月的婴儿置于俯卧位下玩耍，这已被证实可最大程度促进新生儿的双上肢和躯干力量、肩胛带周围肌以及婴儿的伸展运动[24]。最佳的体位摆放需要较多的辅助器具，简单的如可促进近端关节稳定的自制泡沫或楔形垫，复杂的如姿势性滚筒或软枕等。研究也强调，新生儿早期睡眠时应尽可能使用变化性体位，如从仰卧至侧卧位，这对于整体技能系统正常发育非常重要[24]。

3.2 翻身

现有研究均围绕着脑瘫儿童不同的翻身模式以及特征等。Yokochi等的研究发现，脑瘫患儿采用的是以骨盆带动躯干的整体旋转模式；随着病情的加重，患儿完成躯干旋转和双肘支撑将变得更加困难[29]。Nitta等的研究证实了健康婴儿和11例脑瘫患儿不同的翻身特征。健康婴儿在地板上翻身时，出现双侧肩胛骨和骨盆上抬，而没有颈部和下肢的伸展动作；而脑瘫患儿则首先出现颈伸展、踝跖屈、骨盆和下肢伸展，随后才带动身体的其余部分完成翻身动作[30]。此模式可能是由于中枢神经系统的不成熟，翻身刺激了原始反射所致。有文献指出，对于头颈、躯干控制较差的患儿，可多练习翻身[31]。目前尚无足够的证据显示早期干预治疗可加强其翻身能力；然而，早期研究指出，治疗师所使用的促进技术可加强翻身能力的质量和数量[32]。此治疗效果被证实是由于使用促进技术所致，从身体一侧向另一侧晃动的次数减少，由骨盆带动肩胛带翻身。然而此研究的可信性有限，治疗师所使用的技术也未进行详细说明。

3.3 头部控制

头部控制是启动人体平衡发育，以及随后的运动发育关键部位。较近期的一篇文献研究了头部控制和早期物理治疗之间的相关性，对出生后的正常婴儿进行早期强化性日常姿势控制训练，持续4周，可明显加强训练组婴儿的头部控制[33]。

头部控制的重要性也常被提及。据报道，头部控制可改善婴幼儿上肢前伸和头眼稳定性，且对于成功启动前伸动作非常重要[34]。在前伸动作出现几周前，婴儿就出现较好的头部控制。与骨盆稳定性相比，头的稳定性对于活动的动态特征更加敏感，如行走时，头在空间的位置需要更高程度的稳定性。头的空间稳定性和精细协调性可促进目光的稳定性，从而改善视觉感知。因此头控的发育非常重要，头的位置将明显影响儿童的执行功能，以及满足他们受教育的需求。

早期物理治疗必须进行，以促进儿童在所处环境中发挥其最大功能，以及增加正常发育早期出现的机会。治疗师可利用薄的楔形垫改善婴儿头部控制，通过调节高度使头部处于直立位以减轻对脊柱的压力。此外，也有研究发现，治疗师所用的感觉反馈在改善头部控制方面非常成功[35]。

3.4 躯干控制

躯干伸展是躯干控制的组成部分，而要获得独立坐位，躯干灵活性以及功能性活动是必备的条件[36]，这也是早期物理治疗中一个需要考虑的重要领域。

躯干控制是婴幼儿执行功能动作和身体发育的重要基础[37]。针对发育迟滞婴儿，有关改善和促进其躯干控制的研究较多，其中主要涉及的治疗技术包括坐位姿势矫正系统、定向训练及生物反馈等。

Green等研究了坐姿矫正训练对发育迟滞患儿躯干控制的作用，指出此训练系统对近端关节有促进稳定性的作用，可瞬间改善躯干的主动伸展能力；随着治疗时间的增加，可进一步改善患儿直立坐位能力以达到治疗效果；与无支撑坐姿相比，坐姿矫正系统可加强头、躯干在中线位的控制，且可持续数小时[38]。应鼓励患儿身体前倾的坐位姿势，以增强躯干主动伸展[39]。

定向训练包括直接使用针对近端关节，如肩、骨盆的一些特定设备，以便使患儿获得对这些关节的自主控制，从而改善躯干控制以及加强其平衡和稳定性。此技术可促进脑瘫患儿躯干主动控制的发育，加强其独立坐位平衡，从而加速获得躯干控制，进一步改善其运动功能[40]。

生物反馈技术对于刺激和维持脑瘫患儿的躯干控制也是有效的治疗方法[41]。

3.5 坐姿

有关早期物理治疗和坐姿相关性的研究，主要专注于婴幼儿坐姿对其发育的影响，探讨不同坐姿及坐姿矫正系统对发育迟滞患儿的疗效[38]。正确的坐姿可促进骨盆和躯干的稳定性，使双上肢和手能够自由活动，如双手操作物体加强学习的机会，使婴幼儿与环境互动。通常，6～7个月龄的婴幼儿可以完成无支撑下的坐位，获得坐位可为其掌握一项熟练的技能提供基础，如上肢前伸拿取玩具或其他基于此的一些运动技能。而发育迟滞婴幼儿有时会以“W”模式保持坐位，此模式通过加宽支撑面以增加稳定性，并通过双下肢内收、内旋而较易获得。这是双瘫患儿典型的坐位模式。坐位能力直接与仰卧位能力相关，因此，在仰卧位下加强婴幼儿将双手和双脚置于中线位的训练将会大大改善其坐位能力[38]。

维持正确坐姿对于脑瘫患儿而言是一项难题，而促进良好的姿势对线和稳定性的坐姿，是产生有效率的双上肢运动的先决条件。早期物理治疗中，坐姿矫正训练可作为重要的治疗项目之一，主要适用于头、躯干和骨盆控制较差患儿，用于促进其坐位姿势的保持。据报道，坐姿矫正系统训练适用于出生6个月以上的新生儿，这是由于婴儿在此发育阶段尚缺乏启动直立坐位的能力和表达能力[36]。

3.6 上肢功能

在日常生活动作和娱乐活动中，发挥上肢功能至关重要。据报道，发育迟滞儿童在其早期阶段所进行的各种治疗可大大促进并激发其上肢功能[42-43]。当婴幼儿粗大运动功能发育迟滞时，治疗师应制定一套早期物理治疗方案，以加强其躯干稳定性，从而进一步促进其掌握新的粗大运动功能技巧。Taub等指出，强制性运动疗法可以用于脑瘫患儿的治疗，以加强其上肢功能[44]。此外，研究结果也指出，患侧上肢运动技能的质量也可得到明显改善。

早期的治疗性干预可为幼儿带来大量益处，其中包括幼儿社交、沟通技巧的加强，自信心以及日常活动乐趣的加强等。总之，正确坐姿对上肢功能有积极的促进作用，包括上肢前伸取物时目光稳定性增强，姿势性力线改善，促进双上肢功能，加强精细运动技能，如把不同形状的物体置入拼图板、把不同大小的球放进适当的洞内、用手抓握物体和放开物体等。

3.7 爬行功能

爬行运动是婴幼儿获得关节稳定性，尤其是髋关节稳定性的一个重要的发育性运动，因此，治疗师和家长应鼓励其爬行动作。爬行需要协调性较强，身体重心能够从一侧转移至另一侧，同时一侧上肢抬起，相对应的一侧下肢能够向前带动。此类型活动在正常婴幼儿中常见，而发育迟滞的婴幼儿中却不常出现。

有关早期物理治疗和爬行具有相关性的研究很少，现有研究大多探讨了发育迟滞婴幼儿和正常婴幼儿出现不同的爬行模式[45]，并指出早期爬行可为婴幼儿带来大量益处，包括强化上肢和下肢的肌力、促进手的发育、延伸肌肉长度等，促进下一步拉起至立位、行走等所需的平衡反应的发育，以及在促进感觉和运动发育过程中爬行所起的重要作用等[24]。然而，仍有相反的意见指出，爬行对于早期行走或具有较好认知功能的幼儿不是一个必要的先决条件[24]。

3.8 行走功能

幼儿通过最初发展的技能，如爬行、拉起至立位等而掌握行走功能。现有的与行走和早期物理治疗相关的研究，主要基于儿童的爬行和坐位模式，强调对婴幼儿行走能力发育的预测。据报道，行走功能预后较差的患儿通常是那些翻身时出现整块模式，即翻身时无躯干旋转，不能维持坐位或直至2岁时才能拉起至坐位的幼儿[47-48]。此外，研究也指出，在9个月获得头部平衡、24个月可独立坐位、36个月可爬行的婴幼儿则是一个行走预后的良好指标。

幼儿在达到独立行走能力之前，获得一些技巧非常重要。早期物理治疗方案应强调促进躯干、头的稳定性及平衡能力，因为这是启动幼儿站立和行走功能的重要技能。有研究指出，治疗师在早期物理治疗中应尽可能鼓励其进行躯干和头的控制，以促进其获得预期性姿势调整，这是幼儿获得独立踏步以及进一步行走功能所必需的[46]。此外，幼儿在学习这些新技能时，治疗师应注意预防疲劳，无效率的行走将会增加关节疼痛，从而进一步降低某些幼儿行走能力的发展[47]。

3.9 呼吸功能

呼吸功能与新生儿的早期体位摆放有直接相关性。有研究建议，新生儿无论俯卧位还是直立坐位，呼吸功能均可以得到改善[23]。针对早期干预和呼吸功能的相关性，有文献描述了应用坐姿方案可加强呼吸和肺功能[48]。

早期物理治疗方案应包括躯干对称性和运动，以获得健康的肺功能，降低引力效应，进一步预防躯干塌陷以及脊柱侧凸患儿出现的气体交换降低等[39]。坐姿矫正系统通常可用于维持躯干的体位和身体力线，以促进呼吸加快。据研究，与无支撑的坐姿相比，坐姿矫正系统在改善幼儿的肺活量和呼气时间方面有明显差异。研究发现，应用辅助器具以保持脊柱稳定和躯干伸展，从而改善肺功能。然而，应用外部支撑将影响呼吸运动模式从而影响肺功能[39]，也需要加以考虑。

3.10 言语功能

在已发表的文献中，无证据显示语言交流和早期物理治疗有直接的相关性。然而有文献指出，说话以及说话的质量与呼吸功能和坐姿矫正系统有关[49]。加强说话频率、说话声音以及通过发声交流主要基于无阻塞的气道，因此，幼儿的呼吸功能对于其语言的发育至关重要。正确的坐姿已被证实可加强发育迟滞患儿的发声以及非语言性的声音，特制的坐姿矫正系统能确保躯干和头的控制，以促进儿童视觉性探索和对环境的操作，同时可加强口咽部肌肉的控制，从而以使幼儿能够发出更加自然、顺畅的声音，这在之前是受到限制的[50]。

3.11 喂食

喂食取决于头部控制的发育，如果头部控制不稳定，喂食所需要的下颌和舌的精细运动就会受到损伤。有关早期物理治疗和喂食的文献几乎没有，然而，喂食技巧中体位的重要性已被证实，儿童的正确体位是确保安全有效喂食的关键[51]。因此建议喂食时应确保直立坐位，以预防误吸而导致出现肺炎和胸部感染。Redstone等发现，直立坐姿可促进幼儿与喂饭护理员的目光交流，使护理员感觉到喂饭过程是一次愉快的经历，同时也鼓励幼儿社交技巧的发育[51]。正确体位对于缓解脑瘫患儿张力以及降低其颈反射造成的异常非对称张力非常重要。在早期物理治疗中，治疗师通常会频繁使用那些可加强下颌稳定性的治疗技术，用于改善舌和口唇的运动，增加幼儿吃饭技巧的发育。有时治疗师也利用模型教给幼儿家长一些口唇的控制技术。面对面给幼儿喂饭可加强幼儿和家长的目光交流，在幼儿侧方进行口唇控制训练通常适用于那些口部运动障碍程度较重的患儿。特制的坐姿矫正训练系统可以用于早期物理治疗方案，因其可帮助缓解头颈的过度伸展，进一步预防舌的后撤、颌的降低以及误吸的可能。

对于头和躯干控制较差的幼儿，在其早期物理治疗中，喂食体位是评定和治疗的主要组成部分。正确的体位对双上肢的最佳应用以及喂食时口唇结构的协调必不可少。然而，有关体位所带来的短期和长期疗效与摄食安全的相关性研究几乎没有。在此领域还需要进一步的研究。

4 总结

综上所述，在脑瘫高危儿中开展早期物理治疗，可加强其抵抗重力的正常姿势反射和肌力，促进正常运动功能的形成和发育，其远期疗效对患儿整体发育过程的影响和作用不可低估。早期干预治疗方案主要基于治疗师所掌握的知识、技能和临床建议而制定，由于早产儿的存活率增加而导致儿童发育迟滞增加，无论应用早期干预治疗方案还是临床实践中所应用的治疗方案，其潜在的理论也在日渐增长。

目前，针对物理治疗对脑瘫高危儿的研究主要在于研究其重要性，而缺少特定治疗方案对脑瘫高危儿疗效的研究。今后需要进行更多更具体细致的研究，特别是早期父母共同参与的物理治疗方案对于脑瘫高危儿临床应用效果的探讨。

[1]李永库,李强,李君,等.关于小儿脑瘫定义及分类的建议——解读2006年4月国际脑瘫专题研讨会的报告[J].中国康复理论与实践, 2010,16(2):101-102.

[2]Bax MG,Goldstein MR,Rosenbaum P,et al.Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy.Proposed definition and classification of cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2005,47(8):571-576.

[3]Dimitrijevic L,Jakubi BJ.The importance of early diagnosis and early physical treatment of cerebral palsy[J].Med Biol,2005,12(3): 119-122.

[4]Stephens LC,Tauber SK.Occupational Therapy for Children[M].4th ed.United States ofAmerica:Mosby Inc.,Elsevier Science,2001.

[5]Ohgi S,Fukuda M,Akiyama T,et al.Effect of an early intervention programme on low birth weight infants with cerebral injuries[J].J Paediatr Child Health,2004,40(12):689-695.

[6]Pelchat D,Lefebvre H,Proulx M,et al.Parental satisfaction with an early family intervention program[J].J Perinat Neonatal Nurs,2004,18 (2):128-144.

[7]Schreiber J.Increased intensity of physical therapy for a child with gross motor developmental delay:A case report[J].Phys Occup Ther Pediatr,2004,24(4):63-78.

[8]Berlin LJ,Brooks-Gunn J,McCarton C,et al.The effectivenessof early intervention:examining risk factors and pathways to enhanced development[J].Prev Med,1998,27(2):238-245.

[9]Orton J,Spittle A,Doyle L,et al.Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?A systematic review[J].Dev Med Child Neurol,2009,51(11): 851-859.

[10]Kemper HC.Is physical exercise good for the brain of a child?[J].Pediatr Rehabil,2001,4(3):145-147.

[11]Vojta V.The Movement Disorders in Infant-Early Diagnosis and Early Therapy[M].Stuttgart:HippokratesVerlag GmbH,2000.(in Germany)

[12]Cameron EC,MaehleV,Reid J.The effects of early physical therapy intervention for very preterm,very low birth weight infants:A randomized controlled clinical trail[J].Paediatr Phys Ther,2005,17(2): 107-119.

[13]Pedersen AV.Conductive education-a critical appraisal[J].Adv Physiother,2000,2(2):75-82.

[14]Coker P,Lebkicher C,Harris L,et al.The effects of constraint-induced movement therapy for a child less than one year of age[J].NeuroRehabilitation,2009,24(3):199-208.

[15]Sophie L.Treatment of cerebral Palsy and Motor Delay[M].5th ed. John Wiley&Sons Inc,2010:42.

[16]Dodd KJ,Taylor NF,Kerr GH.Strength training can have unexpectedeffects on the self-concept of children with cerebral palsy[J].Pediatr Phys Ther,2004,16:99-105.

[17]American Academy of Pediatrics.American Academy of Pediatrics Policy Statement.The Doman-Delecato Treatment of Neurologically Handicapped Children[J].Pediatrics,1982,70(5):810-812.

[18]Gormley ME Jr.Treatment of neuromuscular and musculoskeletal problems in cerebral palsy[J].Pediatr Rehabil,2001,4(1):5-16.

[19]Benzies KM,Magill-Evans JE,Hayden KA,et al.Key components of early intervention programs for preterm infants and their parents:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Pregnancy Childbirth,2013, 13(suppl 1):S10.

[20]Dirks T,Hadders-Algra M.The role of the family in intervention of infants at high risk of cerebral palsy:a systematic analysis[J].Dev Med Child Neurol,2011,53(Suppl.4):62-67.

[21]Rosenbaum P.Family and quality of life:key elements in intervention in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2011,53 (Suppl 4):68-70.

[22]Blauw-Hospers CH,Dirks T,Hulshof LJ,et al.Pediatric physical therapy in infancy:from nightmare to dream?A two-arm randomized trail[J].Phys Ther,2011,91(9):1323-1338.

[23]Monterosso L,Kristjanson LJ,Cole J,et al.Effect of postural supports on neuromotor function in very preterm infants to term equivalent age[J].J Paediatr Child Health,2003,39(3):197-205.

[24]Liao PJ,Zawacki L,Campbell SK.Annotated Bibliography:effects of sleep position and play position on motor development in early infancy[J].Phys Occup Ther Pediatr,2005,25(1):149-160.

[25]Vaivre-Douret L,Ennouri K,Jrad I,et al.Effect of positioning on the incidence of abnormalities of muscle tone in low-risk preterm infants[J].Eur J Paediatr Neurol,2004,8(1):21-34.

[26]Vaivre-Douret L,Santos CD,Charlemarie C,et al.Effects of sleeping and waking positions on infant motor development[J].Eur Rev Appl Psychol,2005,55(1):1-8.

[27]KellerA,Arebel N,Merlob P,et al.Neurobehavioral and autonomic effects of hammock positioning in infants with very low birth weight[J]. Pediatr Phys Ther,2003,15(1):3-7.

[28]Fearon I,Kisilevsky BS,Hains SM,et al.Swaddling after heel lance: age-specific effects on behavioral recovery in preterm infants[J].J Dev BehavPediatr,1977,18(4):222-232.

[29]Yokochi K,Hosoe A,Shimabukuro S,et al.Gross motor patterns inchildren with cerebral palsy and spastic diplegia[J].Pediatr Neurol, 1990,6(4):245-250.

[30]Nitta O,Yanagisawa K,Takaku N,et al.Kinematic patterns of rolling over in children with cerebral palsy[J].J Phys Ther Sci,2003,15(1): 25-31.

[31]Bottos M,Puato ML,Vianello A,et al.Locomotion patterns in cerebral palsy syndromes[J].Dev Med Child Neurol,1995,37(10): 883-899.

[32]Smithers JA.Facilitation of rolling in a child with(athetoid)cerebral palsy－A single subject design[J].Physiotherapy,1991,77(4): 243-248.

[33]Lee HM,Galloway JC.Early intensive postural and movement training advances head control in very young infants[J].Phys Ther,2012,92 (7):935-947.

[34]Mijna HA.Typical and atypical development of reaching and postural control in infancy[J].Dev Med Child Neurol,2013,55(Suppl 3):5-8.

[35]Bertoti DB,Gross AL.Evaluation of biofeedback seat insert for improving active sitting positioning in children with cerebral palsy[J]. Phys Ther,1988,68(7):1109-1113.

[36]McDonald R,Surtees R,Wirz S.The International Classification of Functioning,Disability and Health provides a model for adaptive seating intervention for children with cerebral palsy[J].Br J Occup Ther, 2004,67(7):293-302.

[37]Kangas KM.Seating for task performance:creating seating systems that allow weight bearing,pelvic stability and mobility[J].Rehab Management:The Interdisciplinary Journal of Rehabilitation,2002,15(5): 54-56,74.

[38]Green EM,Mulcahny CM,Pountney JE.An investigation into the development of early postural control[J].Dev Med Child Neurol,1995, 37(5):437-448.

[39]Barks L.Therapeutic positioning,wheelchair seating and pulmonary function of children with cerebral palsy:A research synthesis[J].Rehabil Nurs,2004,29(5):146-153.

[40]Shepherd RB.Cerebral Palsy in Infancy:Targeted Activity to Optimize Early Growth and Development[M].Edinburgh,New York: Churchill Livingstone,2013:23.

[41]Ledebt A,Wiener-Vacher S.Head coordination in the sagittal plane in toddlers during walking:preliminary results[J].Brain Res Bull,1996, 409(5/6):371-373.

[42]Heathcock JC,Lobo M,Galloway JC.Movement training advances the emergence of reaching in infants born less than 33 weeks gestational age[J].PhysTher,2008,88(3):310-322.

[43]Lobo MA,Galloway JC.Postural and object-oriented experiences advance early reaching,object exploration,and meansend behavior[J]. Child Dev,2008,79(6):1869-1890.

[44]Taub E,Ramey SL,DeLuca S,et al.Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment[J].Pediatrics,2004,113(2):305-312.

[45]Cimbiz A,Bayazit V.Effects of infant crawling experience on range of motion[J].Neurosciences(Riyadh),2005,10(1):34-40.

[46]Farmer SE.Key factors in the development of the lower limb co-ordination:implications for the acquisition of walking in children with cerebral palsy[J].Disabil Rehabil,2003,25(14):807-816.

[47]Wu YW,Day SM,Strauss DJ,et al.Prognosis for ambulation in cerebral palsy:A population-bases study[J].Pediatrics,2004,114(5): 1264-1271.

[48]Kutschera J,Tomaselli J,Maurer U,et al.Minorneurological dysfunction,cognitive development,and somatic development at the age of 3-7 years after dexamethasone treatment in very low birth weight infants[J].Early Hum Dev,2005,81(3):281-287.

[49]Hulme JB,Shaver J,Acher S,et al.Effects of adaptive seating devices on the eating and drinking of children[J].Am J Occup Ther,1987,41 (2):81-89.

[50]Hulme JB,Bain B,Hardin M,et al.The influence of adaptive seating devices on vocalization[J].J Commun Disord,1989,22(2):137-145.

[51]Redstone F,West JF.The importance of postural control for feeding[J].Pediatr Nurs,2004,30(2):97-100.

Early Physical Therapy Intervention for Infants with High-risk of Cerebral Palsy(review)

ZHANG Qi.Pediatric Physical Therapy Department,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre, Beijing 100068,China

Early physical therapy intervention is important in improving the long-term outcome of the infants with high-risk of cerebral palsy.The early intervention programs that included child and parents were reported to affect the motor development of the high-risk infants. The approaches of early physical therapy included Vojta approach,Bobath approach and Doman-Delecato approach,etc.The Vojta approach has been regarded as advantages in early intervention.However,there are fewer studies on the effect of special motor training programs on motor development in high-risk infants.

cerebral palsy;high risk infants;central coordination disorder;physical therapy;early intervention;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.010

R742.3

A

1006-9771(2014)11-1035-06

2014-01-28

2014-04-08)

中国康复研究中心中心级课题(No.2010-9)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院儿童物理疗法科，北京市100068。作者简介：张琦(1966-)，女，北京市人，硕士，副主任技师，主要研究方向：脑瘫、脑外伤及脊髓损伤的运动疗法。