香港糖尿病管理课程学习心得

郭乃刚

在江苏省社区卫生行业协会和江苏省级机关医院内分泌科的组织领导下，我们一行于2013-10-21—11-01在香港中文大学威尔斯亲王医院糖尿及内分泌中心接受了糖尿病管理课程培训。获益匪浅，现将学习心得汇报如下。

1 糖尿病管理课程培训内容

在香港中文大学威尔斯亲王医院糖尿及内分泌中心，陈重娥教授、周振中医生、Rose Ting医生、美琦医生为来自江苏的社区医生精心设计了培训课程。课程内容包括：香港中文大学威尔斯亲王医院糖尿及内分泌中心介绍、丘中杰糖尿病检测中心介绍、香港糖尿病管理整体状况、糖尿病慢性并发症筛查及亚洲糖尿病评估计划(JADE)、糖尿病足诊治介绍、妊娠糖尿病诊治介绍、糖尿病营养师门诊介绍、糖尿病管理的社会支持——香港糖尿病联会及香港康复会介绍、糖尿病患者在港诊治全面观——威尔斯亲王医院李嘉诚专科诊所、社区全科诊所及家庭医学门诊、糖尿病私家诊所/确进医疗，老年糖尿病患者诊治状况(支援长者离院综合服务)。

香港中文大学威尔斯亲王医院糖尿及内分泌中心是国际糖尿病联盟全球8个教育中心之一。糖尿及内分泌中心是在全球著名的内分泌专家、英国皇家学院院士陈重娥教授主导下，为应对糖尿病发病率快速增长、远期慢性并发症多、需要长期随访及定期监测这些特征成立的。糖尿及内分泌中心由糖尿病专科护理诊所和糖尿及内分泌研究中心两部分组成。以糖尿病专家-专科护士为主体进行团队式管理和结构性护理，通过反复强化的多形式和不同主题的糖尿病教育，进行全面的糖尿病慢性并发症筛查，通过评估明确糖尿病危险分层，多学科协作进行多靶点综合干预，可以明显提高患者的管理达标率，减少严重并发症。

香港中文大学香港糖尿病与肥胖症研究所丘中杰糖尿病检测中心是2007年由“丘耀西教育及慈善纪念基金”捐赠香港中文大学成立的，持续给予经济补贴，给香港市民提供高素质的糖尿病相关检测和教育活动。患者等待检测所需的时间比公立医疗机构明显缩短，且收费较私营机构便宜。其服务范围包括：糖尿病并发症检测、心血管疾病风险评估、糖尿病预测及诊断服务、糖尿病专科护士咨询服务、糖尿病教育、糖尿病看图对话等。其检测均是依从国际建议的指引进行，与威尔斯亲王医院糖尿及内分泌中心一样使用JADE进行全面的糖尿病慢性并发症筛查，用于指导患者进一步诊疗。糖尿病看图对话是将有类似教育需求的糖尿病患者运用一张形象的图画进行集体启发式互助教育。丘中杰糖尿病检测中心既可以减轻公立医院进行糖尿病相关检测的负担，又可以让部分经济条件稍好的患者缩短诊疗时程，与公立医疗机构可以起互补作用。

香港糖尿病管理概况：无论香港市民在公立医院还是在私家诊所诊断了糖尿病，医生都会介绍患者先到糖尿病专科护理门诊进行连续的不同专题的糖尿病教育和见一次营养师。糖尿病专科教育分糖尿病初级班、提高班、胰岛素注射班、控制不良的肥胖糖尿病患者专题班。鼓励每一位糖尿病患者都能进行自我血糖监测，并学会简单的自我调节糖尿病药物。对于血糖控制不好的患者，根据其个体情况安排其门诊看糖尿病专科护士或医生。香港医院管理局为所有香港人都建立了统一的诊治档案系统，因而患者在医院专科诊所、社区全科诊所、家庭医学中心均可以享受到类似的医疗服务。定期安排患者进行糖尿病慢性并发症筛查。一旦发现患者有糖尿病足，都会安排其见足部治疗师。糖尿及内分泌中心与妇产科联合门诊，妇产科每周固定一个上午专诊妊娠糖尿病患者，产妇在见过其妇产科医生后都可见一次糖尿病专科护士。对老年糖尿病患者提供支援长者离院综合服务。鼓励患者加入香港糖尿病联会及香港康复会，从而进一步获得社会资源，参加糖尿病同伴教育计划及患者自强计划。

糖尿病慢性并发症筛查共有以下几个方面：(1)抽血及小便检查。常规抽血查血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血脂；小便查尿蛋白及细菌培养。部分患者可选查甲状腺功能及性激素水平、维生素B12水平。(2)心电图检查。(3)病史资料及用药情况、心理评估及男性勃起功能问卷。(4)体格检查，包括血压、腰臀围、体质指数。(5)眼底检查。(6)足部检查，下肢动脉多普勒检查及感觉阈值测定。

JADE是一项以网络为基础的疾病管理计划，旨在让医生、护士以及其他医护人员以综合、有效的方法管理和治疗糖尿病患者。JADE电子门户提供了一个虚拟平台，有助于循证临床方案的实施，并能对资料进行收集、管理和品质保证分析。JADE计划整合了已确认的风险方程式，据此将患者划分为不同的风险水平，从而做出分类护理、管理方案、决策支援以及治疗目标的建议。

糖尿病足是指与糖尿病下肢远端神经异常及不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。在发达国家糖尿病患者足溃疡的发生率是4%～10%。在香港糖尿病患者的管理中非常重视糖尿病足的防治。糖尿病足部诊疗覆盖了所有的区域医院。足诊疗部对糖尿病患者进行专业的治疗，可以显著提高糖尿病足的有效诊治，减少截肢的发生。在学习期间足病诊疗师示范了糖尿病足诊治的全程，讲解了有关糖尿病足诊治的理论与实践。

香港大约有15%的孕妇在孕娠期间出现妊娠糖尿病，多发生在24～28周。如有以下高危风险，会尽快安排糖尿病检测：(1)曾患妊娠糖尿病；(2)尿糖阳性；(3)多囊卵巢综合征患者；(4)需要使用类固醇；(5)婴儿发育过大，羊水过多；(6)曾有不明原因的胎死腹中病史。有以下危险因素，于妊娠26～28周行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：(1)直系亲属患有糖尿病；(2)生产年龄≥35岁；(3)以前曾生产4 kg以上胎儿；(4)多胞胎；(5)体质指数≥25 kg/m2或体质量≥80 kg。妊娠糖尿病患者诊断后医生会给其指导饮食控制。

香港糖尿病患者诊断后都会安排其见营养科医生。营养师会给患者进行长达2 h的一对一会见。就诊时医生通常先给患者详细讲解糖尿病基础知识，让患者正确认识糖尿病，继而再进行营养学教育。营养师以幻灯片的形式进行教育，讲解内容包括：健康饮食金字塔、食物交换份法、烹调注意要点、出外进食如何选择等。营养师会见结束前，会留有一部分时间让患者提问，进行个案化的教育。必要时请膳食科就某一热卡量做一份示范餐，给患者以明确的感观认识。

香港糖尿病联会及香港康复会是糖尿病管理的社会支持组织。香港糖尿病联会是一群热心的医护人员、营养师、患者和患者亲属于1996年成立的慈善机构。香港糖尿联会的目标是：(1)通过教育，提升对糖尿病的认识和关注；(2)为糖尿病患者及其家人提供社交和医疗支援；(3)培训医护人员；(4)为糖尿病患者及其家人提供社会的关心和尊重；(5)鼓励糖尿病研究工作，维持理想的医疗水平。其活动形式多样，有：提供糖尿病并发症检查；进行糖尿病护理教育；组织大型糖尿病患者健体活动(如长跑、健步行)；举办相关中心活动(如烹饪班)；办糖尿病网站及刊物《消渴茶馆》《义工报》《糖尿病教育光碟》等。香港康复会的患者自强计划是通过教育使包括糖尿病在内的慢性病患者学会自我管理疾病。自我管理包括3个方面：疾病控制、生活角色重建及情绪管理。活动方式有：健康生活小组教育、互动式学习、朋辈义工电话跟进等。

香港糖尿病的治疗是严格按照循证医学的成果设定规范化治疗方案。药物的选择以降低糖化血红蛋白的效果为依据。公立医疗机构实行严格的基础药物优先选择。如选择二、三线药物治疗糖尿病患者，医生必须在病历中写明用药解释。胰岛素的使用实行严格管理，首次使用以中、长效胰岛素提供患者基础胰岛素补充。血糖控制不良患者，胰岛素的使用根据患者自身生活节奏实行个体化调节。建议患者持续自我监测，将自测点血糖值与糖化血红蛋白结合来评判病情控制状况。2～3年一次的慢性并发症检查，可以减少并发症的发生及延缓已有并发症的病程。

2 糖尿病管理课程学习心得

在香港学习期间，医护人员均有着优良的职业素养。陈重娥教授贵为英国皇家学院院士，工作繁忙，仍抽出一个中午的时间与我们共进午餐并进行交流，了解我们学习的情况，听取我们的反馈意见。Rebeca顾问护师管理着多家医院糖尿科护理工作，接待我们时一丝不苟。糖尿科的医生、护士等对每一位患者都很认真、耐心，始终面带笑容。

糖尿病的治疗必须是全面达标。血糖、血脂、血压、体质量等都要有良好控制。因此，治疗方案要多靶点设计好，并能持续跟踪。选择用药，要从一线药物开始有序进行。“上工治未病”，应定期开展慢性并发症筛查，了解病情的长期风险，有效指导后续诊疗。

健康教育是糖尿病诊治过程中重要的一环。糖尿病健康教育可以让患者能够清楚地认识自身疾病，从而自觉地配合医生诊治。糖尿病教育应全面进行，并且适时强化。通过学习，患者要能够进行合理饮食、正确运动、自我监测调节，并能帮助他人。

社区糖尿病患者重在管理。社区慢性病的卫生服务由全科医生、护士等多人组成的团队进行有序连续的结构性的管理为最佳模式。糖尿病患者的治疗不仅在于良好的血糖控制，更在于其能愉快健康地生活在社会中。因此，健康管理中应更加注意患者并发症的防治及心理调节、社会适应；并动员社会力量参与、鼓励患者互助自强。

3 对以后社区糖尿病管理工作的启发

随着我国社会主义经济的高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病的威胁日益加重，糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长更是令人咋舌。并且大部分患者都没有能够得到有效的治疗和管理。面对数目庞大的糖尿病人群，着眼基层，进行有效的社区糖尿病管理就显得非常重要。

鉴于目前大部分社区卫生服务能力有限，在硬件条件好且医务人员配备相对齐全的社区卫生服务中心选择性开展全面糖尿病防治管理探讨，并逐步积累经验，继而大面积覆盖。根据各地现状，可先建设一些社区糖尿病防治管理中心。社区糖尿病防治管理中心需要一个由全科医生、护士、公共卫生服务人员等多人组成的卫生团队。能进行连续的和结构性的糖尿病预防、诊断治疗、并发症筛查、教育、管理等全方面的服务。既要能有效服务本社区，又要有一定的辐射和示范功能，从而提高当地社区糖尿病防治管理水平。

有效开展社区糖尿病防治管理不仅需要基层社区卫生工作者能踏实勤奋并有建设性地工作，更需要得到卫生管理部门的支持。上级主管部门的政策性支持和持续有力的财资投入，能快速提高基层社区糖尿病防治能力。基层社区卫生服务中心因人员素质偏低及卫生信息滞后，需要得到上级医疗机构的连续的业务培训和指导。