免疫功能失调与慢性心力衰竭关系的Meta分析

刘 茂，黄 丹，陈 剑，唐文仪，李松彪，黄穗花，伍 卫

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂的临床症候群，是各种心血管疾病发展的严重阶段，具有高发病率、高住院率、高病死率的特点，是严重威胁人类健康的疾病之一。在美国，具有心力衰竭表现的成年患者约有510万人，而且其发病率呈逐年上升趋势[1]。冠状动脉性心脏病、心肌炎、高血压、扩张型心肌病、心包疾病等多种疾病均可通过多种机制导致CHF[1]。近年研究显示，CHF患者外周血CD4+细胞、CD4+/CD25-调节性T细胞(Treg)比例下降[2-3]，CD4+辅助性T细胞17(Th17)比例上调[4]，抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率明显升高[5]，表明免疫功能失调和炎性反应激活参与了CHF的发生发展过程[6]。然而，上述研究的样本量较小，且某些研究结果尚存争议[7]。为此，本研究纳入近年国内外相关文献，首次对其进行Meta分析，以期系统评价免疫功能失调与CHF的关系，为进一步深入研究以及防治CHF提供循证医学支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 研究CHF患者外周血淋巴细胞(CD4+、CD8+细胞，CD4+CD25+Treg、Th17)比例变化以及抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率的病例对照研究、队列研究。

1.1.2 研究对象 研究对象至少分为两组，一组为CHF患者(CHF组)，一组为健康对照者(对照组)。排除血液系统疾病、急性感染、急性心血管事件、急性心力衰竭、慢性炎症性疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能异常、自身免疫性疾病患者。若需纳入亚组数据，则选择病例数较多的组别。纳入研究的样本量不少于20例。

1.1.3 检测指标 各研究需准确记录至少一项下述指标：CD4+细胞比例、CD8+细胞比例、CD4/CD8比值、Treg比例、Th17比例、Th17/Treg比值、抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率或阳性患者例数。比值按百分数表示，计量资料需报道平均数及标准差。

1.1.4 排除标准 排除动物研究、病例报告、会议摘要、综述、药物试验、中文或英文以外其他语言、无法获取全文或数据不完整的文献。

1.2 检索策略 采用计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane图书馆、万方数字化期刊数据库及中国知网数据库(CNKI)，时间设定为建库起始至2013-11-02。英文检索词包括：heart failure、lymphocyte、T cell、Treg、CD4、CD8、autoantibody、antibody；中文检索词包括：淋巴细胞、T细胞、CD4、CD8、自身抗体、心力衰竭、心功能不全。联合使用上述关键词进行检索。语言限定为英文和中文。对相关文献的参考文献行二次检索以减少漏检。

1.3 资料提取及质量评价 由2名研究者独立筛选和阅读文献，并提取资料，包括研究类型、第一作者姓名、发表年份、国家、样本量、平均年龄、性别构成等。质量评价采用病例对照研究的纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[8]。根据该评分标准，每项研究最高可得9分。资料提取及质量评价过程遇到不一致时，通过讨论解决。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行统计分析。利用CochraneQ检验及I2评价各研究的异质性，当I2<50%时表示各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当I2≥50%时表示各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。计算失安全系数(Nfs)评价发表偏倚。原始数据若为计量资料，效应尺度指标采用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)；原始资料为计数资料，则选择比值比(OR)及其95%CI。除CochraneQ检验采用P<0.1为差异有统计学意义外，其余均定义P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况及质量 最初数据库检索到原始文献404篇，剔除重复文献及阅读文题、摘要后，排除351篇，粗筛纳入53篇。阅读全文后，最终纳入22篇文献[2-5，7，9-25]，文献检索流程见图1。纳入文献的基本情况见表1，其中报道CHF患者外周血淋巴细胞比例变化的文献共16篇[2-4，7，9-20]，报道抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率变化情况的文献共6篇[5，21-25]。

根据NOS质量评价标准，本研究纳入文献的NOS评分为7～8分(见表1)，总体质量相对较高。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 淋巴细胞比例变化与CHF的关系

2.2.1.1 外周血CD4+、CD8+细胞比例及CD4/CD8比值的变化 共有9篇文献[2，7，9-15]报道CHF患者外周血CD4+、CD8+细胞比例及CD4/CD8比值的变化，共732例研究对象。异质性检验提示各研究间存在异质性(I2值分别为99%、97%和100%，均P<0.1)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CHF组患者外周血CD8+细胞比例较对照组升高〔WMD=5.67，95%CI(0.81，10.53)，P<0.05〕，CD4+细胞比例〔WMD=-5.86，95%CI(-15.54，3.82)，P>0.05〕及CD4/CD8比值〔WMD=-0.31，95%CI(-1.02，0.41)，P>0.05〕与对照组比较差异无统计学意义(见图2)。

图1 文献检索流程图

注：CHF=慢性心力衰竭，NOS=纽卡斯尔渥太华量表，NYHA=纽约心脏协会，EF=射血分数，NA=未获取，ELISA=酶联免疫吸附试验，SA-ELISA=链霉亲合素-酶联免疫吸附试验，DM=糖尿病

2.2.1.2 外周血Treg、Th17比例及Th17/Treg比值的变化 共有10篇文献[3-4，9，14-20]报道了外周血Treg、Th17比例及Th17/Treg比值的变化，共750例研究对象。异质性检验提示各研究间存在异质性(I2值分别为87%、78%、50%)，故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CHF组患者外周血Treg比例较对照组降低〔WMD=-3.14，95%CI(-3.88，-2.40)，P<0.05〕，Th17比例〔WMD=2.53，95%CI(1.98，3.08)，P<0.05〕及Th17/Treg比值〔WMD=1.06，95%CI(0.75，1.37)，P<0.05〕较对照组升高，差异有统计学意义(见图3)。

图2 CHF组与对照组外周血CD4+、CD8+细胞比例及CD4/CD8比值比较的森林图

Figure2 Forest plot of changes of peripheral blood CD4+，CD8+T cells and CD4/CD8in CHF group and control group

图3 CHF组与对照组外周血Treg、Th17比例及Th17/Treg比值比较的森林图

Figure3 Forest plot of changes of peripheral blood Treg，Th17 cells and Th17/Treg in CHF group and control group

2.2.2 血清抗β1肾上腺素受体自身抗体的变化 共有6篇文献[5，21-25]报道了血清抗β1肾上腺素受体自身抗体的变化，共3 583例受试者，其中CHF组患者2 382例，对照组1 201例。异质性检验提示各研究间存在异质性(I2=71%，P<0.1)，故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CHF组患者血清抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率较对照组升高〔OR=10.70，95%CI(5.39，21.27)，P<0.05，见图4〕。

2.3 发表偏倚 根据公式计算外周血CD4+、CD8+比例变化及外周血Treg、Th17比例变化，两组数据的Nfs0.05分别为263、1 706，说明至少分别需要263篇、1 706篇阴性报道才能使目前的Meta分析结果失效，可认为本研究的发表偏倚相对较小。

图4 CHF组与对照组血清抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率比较的森林图

Figure4 Forest plot of changes of β1receptor autoantibody in CHF group and control group

3 讨论

CHF的病理生理机制复杂，近年研究显示，免疫炎性因素在其疾病过程中发挥了重要作用[26]。T淋巴细胞是人体细胞免疫的主要细胞，根据细胞表面标志不同，外周血成熟的T淋巴细胞可分为CD4+细胞和CD8+细胞两个亚群。CD4+细胞为辅助性T细胞，CD8+细胞主要为杀伤性细胞，介导细胞免疫。CD4/CD8比值正常为1.5～2.0，其比值下降提示辅助性T细胞受损。根据功能不同，T淋巴细胞又可分为CD4+辅助性T细胞(Th)、CD4+/CD25-Treg、CD8+/CD25-细胞毒性杀伤性T细胞(Tc)等亚群。Th17是一种以分泌IL-17为特点的Th亚群，还可分泌白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等炎性递质，介导炎性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病的发生、发展[4，27]。Treg的功能主要是抑制免疫细胞活化，对细胞免疫产生负性调节作用。

Cao等[2]比较96例CHF患者与45例健康老人淋巴细胞亚群后发现，CHF患者外周血CD4+细胞比例下降，CD8+细胞比例相对上升，CD4/CD8比值显著下降，说明CHF患者淋巴细胞亚群失衡、免疫功能紊乱。进一步研究还发现，CHF患者Treg比例较对照组明显降低，Th17比例升高，Th17/Treg比值明显升高，且与CHF病情呈正相关[3-4，19]。但同时亦有不一致的研究结果[7，14]。为此，本研究纳入相关文献进行系统评价，结果发现，与健康者比较，CHF患者外周血CD8+细胞比例升高，CD4+细胞比例及CD4/CD8比值差异无统计学意义，仅呈下降趋势；CHF患者Treg细胞比例降低，Th17比例及Th17/Treg比值升高，说明CHF患者体内呈免疫激活状态，Th17/Treg失衡参与疾病过程。此外，CHF患者还存在体液免疫异常。在扩张型心肌病所致的CHF患者中，出现抗β1肾上腺素受体自身抗体的比例为30.0%～45.7%，明显高于健康者或单纯高血压患者[23，28]。本研究纳入3 583例受试者进行Meta分析，结果提示CHF患者血清抗β1肾上腺素受体自身抗体阳性率高于健康者，说明体液免疫异常参与了CHF病理生理过程。

本研究的优势在于首次对免疫因素与CHF关系的相关研究进行汇总分析，系统地表明免疫细胞失调、自身抗体形成等免疫学机制参与了CHF的发展过程。然而，本研究存在一定局限性：首先，研究类型的局限性——纳入研究多为回顾性研究，干扰因素较多，总体研究质量一般；其次，存在一定的发表偏倚及限制语种偏倚，检索语言限制为中文和英文，其他语种的文献未被纳入，亦未纳入未发表的文献；再次，各研究所采用的检测方法及仪器的敏感度不同，存在一定程度的测量偏倚；最后，纳入的研究对象病情程度、种族、年龄、性别构成也存在一定差异，可导致一定的选择偏倚风险。

综上所述，CHF患者存在淋巴细胞亚群比例失衡，血清抗β1肾上腺素受体自身抗体生成增加，免疫功能失调与CHF的疾病过程密切相关。

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