802例异常胎心监护临床分析

冶省娟 党红梅

西藏民族学院附属医院，西藏 拉萨 712082

802例异常胎心监护临床分析

冶省娟 党红梅

西藏民族学院附属医院，西藏 拉萨 712082

目的探讨胎心监护对剖宫产率的影响。

胎心监护；羊水污染；新生儿窒息；剖宫产率

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年1月～2013年7月因胎儿窘迫行剖宫产802例，高危妊娠303例包括过期妊娠11例、轻度子痫前期51例、重度子痫前期14例、胎膜早破62例、羊水过少76例、妊娠合并肝内胆汁淤积症5例、胎儿宫内生长受限23例、巨大儿55例、前置胎盘4例、胎盘早剥2例；非高危妊娠499例。产妇年龄为16～43岁，平均年龄29岁；其中妊娠35～40+6周612例、41～42+90例。

1.2 方法

我院孕妇从34周后开始胎心监护检查。根据孕妇情况进行无负荷试验和宫缩负荷试验，胎心监护图形的识别和判断异常图形以第7版《妇产科学》胎心监护章内容为标准为，围生儿结局监测指标：① 羊水粪染，羊水Ⅱ度或Ⅲ度粪染；②新生儿窒息，新生儿出生时1分钟或5分钟Apgar评分≤7分。

1.3 统计学分析

计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 胎心过速（胎心率>160 bpm）经左侧卧位，吸氧1小时，n（%）（见表1）。

胎心过速共102例，羊水污染33.33%，羊水清亮66.66%。新生儿窒息0%。不同孕周羊水污染χ2=0.363，P>0.05，羊水污染与新生儿窒息χ2=0，P>0.05均无显著性差异。

2.2 胎心减速：包括有早期减速，变异减速，晚期减速，偶发胎动时减速，谷型减速。n（%）（见表2）。

胎心减速共700例。羊水污染37.71%，羊水清亮62.29%。新生儿窒息5.28%。35～40+6和41～42+羊水污染比较χ2=5.242，P<0.05，羊水污染与新生儿窒息χ2=14.020，P<0.05有显著性差异。

2.3 高危妊娠与羊水污染 、新生儿窒息的关系n（%）（见表3）。

表1 胎心过速者剖宫产结果n（%）

表2 胎心减速者剖宫产结果n（%）

高危妊娠组中羊水污染发生率和新生儿窒息分别 与非 高 危 妊 娠 组 中 比较 有 显 著 性 差 异均 P<0.05，羊水污染χ2=28.927，新生儿窒息χ2=12.540

3 讨论

胎儿电子监护仪的使命是早期发现胎儿异常，使胎儿尚未遭受不可逆损伤时，采取有效的急救措施，及时娩出尽可能好的新生儿。通过胎心监护，能够诊断胎儿能量储备能力和胎儿健康状况，胎儿电子监护仪的广泛使用，使胎儿宫内状况的诊断出现了突破性的变化，有资料表明，自其问世以来胎儿病死率从3%降至0.5%%［1］，也有报道［2］提出胎心监护未明显改善新生儿预后的同时却大大的增加了剖宫产率，在我院剖宫产增加的原因里胎心监护的假阳性占到了一定的比例，通过本资料，在临床中应该注意一下几个问题。

3.1 注意胎心过速，避免矮枉过正

本资料102例中只有34例羊水有污染，占33.33%，有66.66%过度诊断，延周后羊水污染比例增高，新生儿窒息为零，不同孕周羊水污染及羊水污染与新生儿窒息均无显著性差异。这是剖宫产率增加的一个很重要的原因，大多临床医生往往不能够很乐观的评估胎儿的预后和耐心的观察，担心会引起新生儿窒息引起不必要的纠纷而过早行剖宫产。

3.2 重视产程中的减速，综合分析诊断胎儿窘迫

胎心减速包括有早期减速，变异减速，晚期减速，偶发胎动时减速，谷型减速共700例，本资料中，700例中羊水污染264例，占37.71%，62.29%过度诊断。晚期减速出现表明胎儿在宫腔处于一种缺氧的状态已是公认的事实，而早期减速和变异减速的出现是否有胎儿缺氧是困扰临床医生的一个最为突出的问题。在本资料中，早期减速在临产的早期出现，往往大多有羊水污染，在宫口开全后出现早期减速要全面分析，特别是胎心下降但很快恢复正常而且羊水清亮的孕妇不要急于剖宫产，应该缩短产程，尽快终止妊娠。但对于变异减速中有持续性的胎心下降，甚至有反复性的变异减速，医生很快行剖宫产，在手术中发现羊水是清亮的，只是脐带受压，最后分析胎心减速的原因可能是脐带受压引起短暂的缺血胎儿迷走神经张力增加引起的胎心率降低，产妇可及时吸氧，并改变体位（如侧卧位），有时可缓解脐带受压，改善胎儿血液循环，使胎儿缺氧得以暂时纠正，而临床上医生大多是采用急诊剖宫产终止妊娠。在偶发宫缩时如果出现晚期减速或有胎动时出现减速，本病例中100%出现了羊水污染，说明胎儿低氧已经明确肯定，胎儿的储氧能力很差，这种孕妇不能试产或作OCT试验，胎儿有胎死宫内的危险。本病例中有6例出现了谷型减速的病例，有一例新生儿死亡，1例羊水污染，余羊水清亮，这种病例要综合分析，要注意仰卧位低血压综合症，孕妇仰卧位引起子宫胎盘血流急剧减少，会出现胎心率大的减速，如果排除孕妇仰卧位或重度贫血而出现大的谷型减速说明胎儿已经是一个很危险的状态，所以行胎心监护时孕妇应侧卧或半卧位。

对于延期妊娠41～42+，的孕妇，在本资料中不同孕周羊水污染及羊水污染与新生儿窒息有显著性差异，随着孕周的延长，羊水污染中羊水减少占64.44%，这说明延期妊娠时胎盘功能下降，母儿间气血交换障碍，尤其在分娩时容易发生缺氧而致胎儿窘迫和新生儿窒息。而在35～40+6羊水污染中脐带原因32.4%，胎膜早破35.18%，这说明可能为一过性脐带受压，胎儿迷走神经张力增加引起的胎心率减慢，产妇可及时吸氧，并改变体位（如侧卧位），有时可缓解脐带受压，改善胎儿血液循环 ，使胎儿缺氧得以暂时纠正，如果能人工破膜可观察羊水的情况及综合判断并决定是否行剖宫产。在临床中，医生一旦发现羊水污染，特别是Ⅲ度污染，有些医生就判断有胎儿窘迫，很快剖宫产。在第8版《妇产科学》教材中已经明确指出，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象，出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理［3］。

表3 高危妊娠与羊水、新生儿窒息的关系n（%）

3.3 无可奈何的社会因素

胎心监护导致剖宫产率上升的原因为胎心监护技术本身存在很大的缺陷，不能全面反应胎儿状况［4］。在临床中，一旦胎心监护图形异常，家属和孕妇都不愿意试产，强烈要求剖宫产，甚至在破膜后羊水清亮的情况下也要求剖宫产，医生也不愿意出现任何医疗风险和医疗纠纷而放宽剖宫产指证，使得剖宫产率上升。

［1］GandhiH， Kean L． E lectronic fetal heart rate monitoring［J］．Br J Hosp Med（Lond）， 2008， 69（7）：388-391．

［2］Spong CY．Electronic fetal heart rate momtonng：Another look［J］．Obstet Gynecol， 2008， 112（3）：506-507．

［3］谢幸， 苟文丽．胎儿窘迫［J］．妇产科学，北京人民出版社，2013，8：118-119．

［4］胡娣华， 张蓉． 1283例胎心监护异常行剖宫产临床分析［J］．中国妇幼健康研究，2010，21（6）：791-792．

R71

B

1674-9316（2014）06-0047-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.06.027

方法回顾性分析我院2011年1月～2013年7月我院所有因胎心监护异常诊断为胎儿窘迫而行剖宫产产妇共802例，观察胎心监护图形的异常与术中羊水污染、脐带因素、羊水过少和新生儿窒息的关系并对资料进行分析统计。

结果胎心加速组102例中羊水污染33.33%，羊水清亮66.66%，新生儿窒息0%。随着孕周的延长羊水污染χ2=0.363，P>0.05，羊水污染与新生儿窒息χ2=0， P>0.05均无显著性差异。胎心减速组共700例中羊水污染37.71%，羊水清亮62.29%，新生儿窒息5.28%。随着孕周的延长羊水污染χ2=5.242，P<0.05，羊水污染与新生儿窒息χ2=14.020，P<0.05有显著性差异。高危妊娠与非高危妊娠羊水污染χ2=28.927，新生儿窒息χ2=12.540，P<0.05有显著性差异。

结论胎心监护可以早期发现胎儿窘迫，为临床处理提供依据，但仅凭胎心监护图形的异常而诊断胎儿窘迫会出现假阳性的判断，增加剖宫产率，诊断胎儿窘迫，临床医生需要综合判断。