心源性胸腔积液临床特征及发生误诊的原因分析

杨秀禹

（贵州省黔东南州黎平县中医院，贵州黔东南州557300）

论著／社区人群防治

心源性胸腔积液临床特征及发生误诊的原因分析

杨秀禹

（贵州省黔东南州黎平县中医院，贵州黔东南州557300）

目的探讨心源性胸腔积液临床特征及发生误诊原因。方法本次研究选取50例心源性胸腔积液患者，均为我院2013年1月至2014年1月收治，其中首诊误诊10例，分析临床特征及误诊原因，并制定相关应对措施。结果40例综合医技检查、体征、病史，确诊冠心病、扩张型心肌病各9例，高心病14例，肺心病3例，风心病5例。首诊10例误诊，误诊为恶性胸腔积液3例，结核性胸腔积液7例。完善检查，将肿瘤和结核排除，确诊风心病1例，扩张型心肌病3例，肺心病6例。经治疗少量胸腔积液17例，6-9d吸收，对其它33例行病因、抽液治疗，胸腔积液在4-5周消失，病情缓解。结论分析心源性胸腔积液临床特征，并总结误诊原因，针对性治疗，可使预后获得显著改善，防范因误诊引发的不良事件发生，对保障患者生命安全有非常重要的意义。

心源性胸腔积液；临床特征；误诊；原因

胸腔积液多由心血管疾病引发，常伴发热和胸痛，若未及时有效治疗，两层胸膜随积液量增多而被隔开，呼吸时不再摩擦，在一定程度上缓解了胸痛症状，但呼吸困难却加重；纵隔脏器在大量胸腔积液时受压，诱导呼吸困难及心悸，且易对患者生命构成威胁[1]。因初期心源性胸腔积液仅以胸腔积液为临床表现，故误诊率较高，分析临床特征并总结误诊原因，是良好控制病情的关键。本次研究选取相关病例，就上述内容探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取50例胸腔积液患者，男35例，女15例，年龄20-90岁，平均（60.2±1.7）岁。即往诊断高血压心脏病11例，冠心病15例，肺源性心脏病11例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄3例，扩张型心肌病10例。

1.2 临床表现

气促、心慌22例，气喘、咳嗽28例，痰中带血丝、咳嗽6例，胸闷11例。肺底均有湿性罗音闻及，均有心脏扩大。心脏杂音39例，下肢水肿19例，肝颈回流征阳性36例，肝大28例，发绀31例。高血压14例。左侧胸腔积液3例，右侧17例，双侧30例。

1.3 检查方法

采用胸部X线片检查。胸腔积液评估标准，大量：位于第二前肋以上；中等量：第二与第四前肋间；少量：第四前肋间以下。本组大量10例，中等量23例，少量17例；双侧蝶翼状对称阴影11例。肺部均有瘀血，心脏有程度不等扩大，其中呈普大型12例。依据Lights标准检查胸腔积液，渗出液5例，漏出液45例，无癌细胞、抗酸杆菌检出。心律失常34例。确诊为扩张型心肌病12例。

2 结果

2.1 误诊及确诊

入院后，40例综合医技检查、体征、病史，确诊冠心病、扩张型心肌病各9例，高心病14例，肺心病3例，风心病5例。首诊10例误诊，误诊为恶性胸腔积液3例，结核性胸腔积液7例。完善检查，将肿瘤和结核排除，确诊风心病1例，扩张型心肌病3例，肺心病6例。

2.2 预 后

积极治疗原发病，并行扩血管、低盐饮食、营养心肌、强心、抗心律失常、利尿等对症处理，少量胸腔积液17例，6-9d吸收，对其它33例行病因、抽液治疗，胸腔积液在4-5周消失，病情缓解。

3 讨论

分析生理性胸液特征，其于胸膜腔尖顶区壁层胸膜产生，而在胸膜最基底层区，通过于横、纵壁层胸膜上分布的淋巴管微孔完成重吸收，当滤过的胸液量较胸膜淋巴最大回流量多时，即诱导胸腔积液发生，因壁层胸膜静脉向体静脉回流，故全心衰特别是右心衰发生时，明显升高了体循环静脉压，在一定程度上降低了壁层胸膜淋巴管清除胸液的能力，引发心源性胸腔积液[2-3]。双侧静脉压在心衰时增高，故以双侧性心源性胸腔积液为主，本组双侧占60%，分析具体表现，以双侧少量积液多见，部分为中等量单侧积液，好发于右侧，本组右侧17，其原因为相较左侧，右侧平均静脉压高，且右肺容积量大，多为漏出液，但因胸壁毛细血管通透性在一定程度增加，故增高了蛋白质含量，诱导假性渗出液产生。

分析心源性胸腔积液临床特征，以为诊断提供参考。具体为：（1）有胸闷，心脏病史，呼吸困难（或）和阵发性夜间呼吸困难，咳嗽在夜间卧位或平卧时加重，心界扩大，颈静脉怒张，肝大触痛，肺底罗音等心衰症状，早期不典型，易忽略。（2）心脏扩大与胸腔积液并存。（3）多见双侧少量胸腔积液，单侧以右侧为多；采用X线胸片检查，肺纹理模糊，心影扩大[4]。（4）治疗前胸腔积液多为漏出液，可向中间性胸腔积液或渗出液转变，可能为利尿剂的应用使蛋白浓缩引起，且随心功能改善或恶化，胸腔积液相对消长。（5）扩血管、利尿、强心药物应用有效，抗结核无效[5]。（6）无血白细胞增高、发热等感染中毒征象。分析鉴别诊断要点，结核性胸腔积液量中等，多为单侧，常有陈旧性或浸润性肺结核病灶，应用抗结核方案效果理想，有结核中毒症状。恶性胸腔积液多为一侧性，量大，胸腔积液有肿瘤细胞检出。

本次研究误诊10例，其中误诊为结核性胸腔积液7例，恶性胸腔积液3例，分析原因，具体为：（1）未充分认识心衰早期症状，心衰患者因左室舒张末压升高，血液自左心房向左心室排入障碍，诱导右房压力增高，并有扩张发生，影响诊断。（2）缺乏对已出现的临床症状正确的认识，易将咳痰、心源性呼吸困难、咳嗽、胸闷误诊断原有肺部疾病加重或胸腔积液压迫[6-7]。（3）过分依赖某次检查结果，不重视医技检查，未及时复查，并结合临床行动态观察。如陈旧性肺结核，部分医生抗结核治疗无效，仍对出现的心衰体征未加重视，病情未全面、综合分析，按结核性胸腔积液诊断，引发误诊发生。

针对上述误诊原因，临床在诊治此类患者时，需明确心衰可引发双侧胸腔积液，肺部病变极易掩盖，且影响对心脏形态的观察，需对X线胸片动态观察，抽液后检查胸部CT或对比观察，可检出心衰征象；可开展胸腔积液比重检查，长期心衰者，分析其胸腔积液，可与渗出液标准接近；患者通常有心脏病史，无盗汗、发热等结核中毒症状，胸腔积液以右侧为主，随心功能改善消失。本次选取病例依据病因，结合临床情况对症治疗，预后理想。

综上，分析心源性胸腔积液临床特征，并总结误诊原因，针对性治疗，可使预后获得显著改善，防范因误诊引发的不良事件发生，对保障患者生命安全有非常重要的意义。

［1］ 杜春苑,闫俊萍,石茹.老年心源性胸腔积液29例误诊分析[J].疾病监测与控制杂志,2010,4（4）：232.

［2］ Lafaras C,Mandala E,Saratzis A,et al.Pro-brain natriuretic peptide is sensitive marker for detecting cardiac metastases in patients with non-small-cell lung cancer.onkologie 2009,32:389-92.

［3］ 马丽华,李净,李婷.肺穿针胸膜活检对胸腔积液病因的诊断价值[J].临床内科杂志,2012,29（4）：280.

［4］ Wu YK,Chen KT,Kuo YB,Huang YS,Chan EC.Quantitative detection of surviving in malignant pleural effusion for the diagnosis and prognosis of lung cancer.Cancer Lett 2009,273:331-5.

［5］ 许涛,高辉,张涛,等.高聚生联合奈达铂局部治疗恶性胸腔积液的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17（15）：1229-1230.

［6］ Chou-Chin Lan,Yao-Kuang Wu.Increased Survivin mRNA in Malignant Pleural Effusions Significantly Correlated with Survival.Jpn J Clin Oncol,2010,40(3):234-240.

［7］ 张祥,谢玉娥.以胸腔积液为主要表现的充血性心力衰竭误诊48例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7（27）：6482.