神经外科ICU患者胃内容物反流误吸的影响因素分析

肖 倩 ，王艳玲 ，吴 瑛 ，孙 柳 ，王 军 ，郭桂丽 ，鲍月红 ，张秀云

（1.首都医科大学护理学院，北京100069；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053；3.首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050）

误吸是指异物经声门进入呼吸道的过程，这些异物包括分泌物、血液、细菌、食物、胃内容物等[1-2]。反流是指胃肠内容物反流至食管、咽喉部、口腔等[2]。胃内容物反流误吸是危重症患者发生误吸的主要类型。由于胃内容物中含有盐酸和胃蛋白酶，误吸后可诱发严重的炎症反应并直接损伤气道、肺泡-毛细血管膜，使富含蛋白的血管内液漏入肺泡内，对肺泡表面活性物质具有抑制和降解作用，从而导致肺泡萎缩和肺不张[3-5]。此外，进入气道的胃内容物含大量食物残渣，细小的食物颗粒则可致广泛的小气道阻塞，而且，胃内容物中的定植细菌吸入肺内可引发吸入性肺炎[4-5]。神经系统疾病患者，特别是神经外科重症患者，如严重头部外伤、颅内肿瘤等疾病患者，由于病情严重常伴有意识障碍，常需行机械通气治疗，累及吞咽功能，常伴有颅内压升高，胃排空延迟，是发生胃内容物反流误吸的高危人群。因此，笔者选取神经外科ICU机械通气患者作为研究对象，旨在获得该人群胃内容物反流及误吸的发生率，分析发生误吸的高危因素，为临床及时给予有效护理干预措施，预防误吸发生，减少误吸并发症提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用连续入组方便抽样方法，于2011年11月—2013年3月选取北京市某三级甲等医院符合纳入标准和排除标准的神经外科ICU患者。纳入标准：神经外科ICU机械通气患者；年龄≥18岁；经鼻饲行肠内营养满24 h。排除标准：经人工气道无法留取气道分泌物者；纳入研究不足1 d即死亡或转出者；主管医生或家属不同意患者参加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 观察与检测指标 观察与检测指标包括患者基本资料：年龄、性别、体质量、疾病种类、入住ICU时间等；病情监测：心率、呼吸、血压、颅内压、意识状态（Glasgow评分）、急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II）、胃内容物残留量、营养摄入方式、鼻饲管口径、体位、人工气道气囊压力等；咽喉部分泌物及气管分泌物的胃蛋白酶含量。

1.2.2 数据收集 选取研究对象,连续收集2～3 d，每例患者连续收集5~6次数据，每天监测数据的时间点为9：00、21：00。在各监测时间点留取口腔及气管内分泌物标本，存于冻存管中，储藏至-80℃超低温冰箱，统一进行胃蛋白酶含量检测。口腔分泌物出现胃蛋白酶阳性提示出现胃内容物反流，气管内分泌物出现胃蛋白酶阳性提示出现胃内容物误吸。

1.3 统计学方法 使用SPSS 16.0录入各项指标数据，进行统计分析，采用均数±标准差、构成比进行统计描述，应用卡方检验、Logistic回归进行统计学推断，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本资料 共收集235例次患者，年龄 21～83（54.04±14.31）岁。 其中男性患者 110例次（46.8%），女性患者 125例次（53.2%）。所患疾病为脑外伤者33例次（14.0%）,脑肿瘤患者61例次（26.0%），脑血管疾病 128 例次（54.5%），其他13例次（5.5%）。

2.2 胃内容物反流及误吸的发生率 本研究对象胃内容物反流的发生率为48.1%，误吸发生率为38.3%，胃内容物反流患者较无反流患者更易发生误吸，差异具有统计学意义，见表1。

表1 神经外科ICU机械通气患者胃内容物反流、误吸的情况（例次）

2.3 胃内容物误吸的相关因素分析 经卡方检验，患者胃管直径型号、气管插管/气切管口径、鼻饲液泵入速度、胃潴留量、Glasgow评分、气囊压力及是否使用镇静剂,与误吸的发生有关（P<0.05或P<0.01）。进一步采用Logistic回归分析，患者发生误吸的影响因素为Glasgow评分、鼻饲液泵入速度、胃潴留量和气囊压力。意识障碍越严重 （Glasgow评分≤8分）、鼻饲液泵入速度过快（≥40 mL/h）、胃潴留量过大（≥150 mL）、气囊压力过小（<22 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa），患者越容易发生误吸，见表2和表3。

表2 神经外科ICU机械通气患者胃内容物误吸影响因素的单因素分析（例次，1 cmH2O=0.098 kPa）

表3 神经外科ICU机械通气患者胃内容物误吸影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 鼻饲液泵入速度对患者胃内容物误吸的影响 神经外科重症患者常存在意识障碍、吞咽困难，并伴有咳嗽反射能力减弱[6]，常需通过鼻饲饮食、机械通气等维持生命，是胃内容物反流误吸的高危人群。神经外科ICU患者发生胃内容物误吸是多种因素共同作用的结果。对于危重症患者而言，早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能[7]。因此，鼻饲饮食已成为重症监护病房患者的一项重要治疗措施。虽然鼻饲饮食能改善患者的营养状况，但常有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一[8]。

本研究显示，鼻饲液的输注速度是引起误吸的影响因素之一，分析原因主要有2方面：（1）鼻饲管的使用使患者原有的消化道及鼻咽部的生理环境彻底改变。鼻饲管置入会使患者的呼吸道及口咽部受到刺激，增加分泌物，引起不适感，进而引发呕吐、恶心等不良症状，导致患者出现胃内容物反流。而且鼻饲管还会对患者的贲门括约肌产生影响，导致其不能完全关闭[9]，最终使患者出现胃内容物反流，甚至误吸。（2）在鼻饲管本身即易引发反流、误吸的基础上，鼻饲液输入速度过快会使胃内压力升高过快，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心、呕吐，更易导致胃内容物反流[7]。研究报道,低速匀速喂养可减慢胃的膨胀,降低胃内压力,减少对括约肌的刺激，因而减少胃内容物从胃反流至食管，进而减少了口咽反流及误吸的机会[10]。建议对危重患者进行鼻饲时,最好使用营养泵匀速输注，并且低速喂养，根据患者的耐受程度逐渐增加输入速度。

3.2 胃潴留量对患者胃内容物误吸的影响 本研究显示，13.2%的患者发生了胃潴留（31/235），且胃潴留是引发误吸的影响因素之一。神经外科重症患者多存在颅脑手术或严重创伤，由于机体应激影响，导致患者出现急剧下降的胃肠道灌注，并且患者胃黏膜还会出现水肿及缺氧症状，致使患者胃肠蠕动功能减弱，延缓胃肠道排空速度，最终导致患者发生胃潴留。且由于神经外科重症患者常需机械通气，需给予适当的肌松剂及镇静剂，而这些药物的使用会影响患者的胃肠蠕动功能，增加患者发生胃潴留的风险，增加胃内容物反流误吸[6]。为减少因胃潴留而导致误吸发生，应严密监测胃内残留量，在每次鼻饲前回抽胃内容物来判断胃内残留量，当胃内容物残留量150～200 mL时，证明胃肠蠕动障碍，应禁食，使用胃动力药。持续泵入营养液的患者每4 h监测胃内残留量情况，对于残留量＜100 mL的患者考虑继续喂养，残留量＞100 mL的患者停止喂养并监测胃内容物残留情况。鼻饲液的浓度从低到高，鼻饲量从少到多，鼻饲液输入速度从慢到快，遵循营养液给予的要求，观察患者的反应，及时调整并观察胃潴留情况，出现异常及时通知医师处理[7，11]。

3.3 G l as gow评分对患者胃内容误吸的影响 处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管。在这种情况下，误吸的可能性或严重程度会大大增加[12]。本研究显示意识程度的下降[（Glasgow评分低（≤8分）]是误吸的主要危险因素之一，可能与神经系统疾病患者咳嗽反射减弱、食道下括约肌压力下降、胃排空延迟等原因有关[13-14]，应定时评估患者的意识状态，重点关注意识障碍患者。

3.4 气管插管及气管切开气囊压力对胃内容物误吸的影响 有研究表明，气管插管或气管切开的患者，常因鼻饲管与气管切开插管同时存在于咽后部，导致会厌关闭不全、咽肌萎缩、吞咽功能障碍，诱发误吸的发生。且气管插管或切开的患者上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹内压，这均加重了误吸的发生。机械通气也可以增加腹内压，导致胃内容物反流而发生误吸[9，12]。 据报道，20%～70%的长期气管切开患者每48 h至少发生1次误吸[11]。而维持合理的气管插管或气管切开的气囊压力对于减少误吸的发生具有重要的作用，建议气囊压力维持在20～30 cmH2O。气囊压力过高，会影响气道黏膜的血液循环，导致气管组织缺血；而气囊压力过低会导致气囊上分泌物的误吸。因此，为了有效防止人工气道患者发生气囊上方分泌物误吸且不影响气管毛细血管灌注，应保持气囊的压力在合适的范围。此外,在鼻饲后1～2 h内尽量不要放松气囊[15]，以减少误吸风险。

胃内容物反流误吸是神经外科重症监护中的棘手问题，会对患者的疗效产生重要影响，因此，总结胃内容物反流误吸的发生原因，随时观察患者的病情变化，制定发生误吸的预防和护理措施，以降低胃内容物反流误吸率。

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