超声技术判断老年患者下肢手术止血带最佳充气压力的研究

哈力达木·伊沙克，衣里木努尔·衣迪里斯，邵 丽，张秀华

（新疆医科大学第一附院医院 中心手术室，新疆 乌鲁木齐 830011）

止血带是手术室护理工作中常用的操作工具，能有效减少手术创面出血，方便外科操作，已广泛用于四肢手术[1]，但止血带的充气压力过大可能导致止血带并发症[2]。老年患者机体的特殊性和差异性对血流动力学波动耐受较差，围术期较中青年患者更容易发生止血带并发症，包括止血带疼痛、皮肤压伤、肢体缺血、血流动力学剧烈波动，甚至造成栓塞而危及生命[3]。因此，对于手术室巡回护士而言，如何设置最佳的止血带充气压力尤为重要，但目前教科书仅规定了成年患者使用标准，对老年患者并无明确的规定。因此笔者尝试通过超声技术所提供实时图像，探讨老年下肢止血带最适宜的充气压力，为降低止血带并发症提供可行的方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2011年6月—2013年6月在我院择期行下肢手术的老年患者60例。纳入标准：年龄60～80岁；择期行下肢手术且使用止血带的患者；麻醉风险分级Ⅰ～Ⅱ级,无心、肺、肝、肾等系统脏器功能障碍。排除标准：术前下肢神经血管病变；合并其他器官功能障碍的患者；麻醉效果欠佳；不能合作者（精神异常、意识障碍、智力障碍）。本研究采用单中心、盲法、随机对照的临床试验，每例纳入的患者均由统计软件产生1个随机数字，此数字放入不透明的信封中，进入手术室后，由负责临床研究的1名手术室护士打开,若为单数进入试验组（30例），偶数进入对照组（30例）。两组患者年龄、体质量、麻醉风险分级、心功能分级、手术类型，差异均无统计学意义。本研究通过新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，纳入的患者均于术前签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 入手术室后吸氧4 L/min，监测无创血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图，并建立输液通道，0.5 h内输注乳酸钠林格液300～500 mL适当扩容。以入室10 min内，先后3次测得的上肢血压之平均值为基础血压。麻醉方法均采用硬膜外麻醉,硬膜外实验剂量采用2%利多卡因3 mL，维持采用0.75%罗哌卡因10 mg。维持麻醉平面在T8-T10，以乳酸钠林格液和代血浆维持输液。

1.3 止血带压力设定方法 麻醉平稳后驱血上止血带，本组均采用充气式电子止血带(德国VBM2800ELC气压止血带)，将超过止血带宽度5 cm的棉垫纱垫平整地缠绕在大腿上方近腹股沟部，然后缠绕止血带。试验组应用超声技术判断止血带的最佳压力，具体步骤如下：患者在止血带充气前使用超声探头（美国产,G E700）在腘窝处垂直股骨扫描获得该处最佳超声图像。图像中可清晰分辨股骨干腘动脉搏动，随后固定探头在超声实时图像监测下缓慢向止血带气囊内充气当超声图像在二维模式下不能显示腘动脉搏动并且在彩色多普勒模式下无血流显像时停止充气，此时为最佳的充气压力。对照组依照《外科护理学》中所规定充气压力（600 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）设定[2]。

1.4 观察指标 于入室（T1），麻醉结束后（T2）、充气 60 min（T3），松止血带即刻（T4），松止血带 10 min（T5）5个时间点，记录患者心率，平均动脉压等生命体征。 在 T1、T2、T3、T4、T5 时刻抽取股静脉血5 mL测定乳酸脱氢酶和乳酸含量，此外抽取动脉血2 mL作血气分析。评价两组患者在使用止血带过程中疼痛的程度,采用视觉模拟尺进行评估。具体评分原则为：0分为 “无疼痛”，10分为 “最高程度的疼痛”，患者根据自己的真实疼痛程度选择相应数字。患者术后实施手术的外科医生对止血带效果进行评估，具体评分标准为：Ⅰ级，创面无出血无淤血解剖层次分明；Ⅱ级，创面有轻微出血能基本进行解剖分离操作；Ⅲ级，创面出血明显不能进行手术操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0进行数据进行，组间比较先予方差齐性检验，正态分布参数的比较采用单因素方差分析或两独立样本t检验，等级资料的比较采用秩和检验，不同时间点各指标的比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血带充气压力的比较 试验组止血带充气压力显著低于对照组,止血使用时间两组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者止血带充气压力和充气时间的比较(±S，1 mmHg=0.133 kPa)

表1 两组患者止血带充气压力和充气时间的比较(±S，1 mmHg=0.133 kPa)

?

2.2 两组患者血流动力学指标 试验组与对照组相比 T1、T2、T3、T4时刻心率、平均动脉压差异均无统计学意义，与对照组相比，试验组患者松止血带10 min（T5）平均动脉压较高，心率较慢（P<0.05）。 试验组组内比较发现T2时刻心率显著低于其他时刻，对照组组内比较发现T5时刻心率较T2时刻显著增高。试验组组内比较发现T2时刻平均动脉压显著低于其他时刻，见表2、表3。

表2 两组患者不同时间点心率变化的比较（±S，次/min）

表2 两组患者不同时间点心率变化的比较（±S，次/min）

注：1.T1为入室时，T2为麻醉结束后，T3为充气60 min时，T4为松止血带即刻，T5为松止血带10 min时2.*表示组内与T1时刻比较P<0.05，▲表示组内与T2比较P<0.05

?

表3 两组患者不同时间点平均动脉压变化的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表3 两组患者不同时间点平均动脉压变化的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

注：1.T1为入室时，T2为麻醉结束后，T3为充气60 min时，T4为松止血带即刻，T5为松止血带10 min时2.*表示组内与T2时刻比较P<0.05

组别 n T1 T2 T3 T4 T5 F P试验组 30 85.63±6.12* 68.42±6.44 80.34±7.31* 78.83±7.16* 81.92±8.48* 4.53 0.00对照组 30 85.36±6.53* 65.63±7.54 78.84±7.66* 77.98±5.68* 69.34±6.54 6.42 0.00 t 0.42 0.34 0.32 0.52 3.34 P 0.39 0.51 0.61 0.11 0.004

2.3 两组患者各时点动脉血气、乳酸脱氢酶和乳酸含量的变化情况 试验组与对照组相比T1、T2、T3、T4时刻氧分压、乳酸脱氢酶和乳酸含量差异均无统计学意义。与T1时刻相比，试验组患者松止血带10 min(T5)乳酸脱氢酶和乳酸显著增高（P<0.05）。与试验组相比，T5时刻对照组乳酸含量显著增高（P<0.05），见表4-6。

表4 两组患者各时点氧分压变化的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

表4 两组患者各时点氧分压变化的比较（±S，mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

注：T1为入室时，T2为麻醉结束后，T3为充气60 min时，T4为松止血带即刻，T5为松止血带10 min时

?

表5 两组患者各时点乳酸脱氢酶变化的比较（±S，u/L）

表5 两组患者各时点乳酸脱氢酶变化的比较（±S，u/L）

注：1.T1为入室时，T2为麻醉结束后，T3为充气60 min时，T4为松止血带即刻，T5为松止血带10 min时2.*表示组内与T1时刻比较P<0.05

组别 n T1 T2 T3 T4 T5 F P试验组 30 246.34±88.34 289.34±78.56 307.34±56.45 255.34±57.56 410.32±78.45* 7.43 0.00对照组 30 256.23±83.45 242.43±89.45 378.24±66.64 289.43±83.43 490.43±74.23* 8.12 0.00 t 0.45 0.21 0.54 0.41 5.35 P 0.51 0.23 0.63 0.51 0.00

表6 两组患者各时点乳酸变化的比较（±S，mmo/L）

表6 两组患者各时点乳酸变化的比较（±S，mmo/L）

注：1.T1为入室时，T2为麻醉结束后，T3为充气60 min时，T4为松止血带即刻，T5为松止血带10 min时2.*表示组内与T1时刻比较P<0.05

?

2.4 两组患者使用止血带效果及并发症的比较 试验组与对照组止血带的止血效果差异无统计学意义（P>0.05），与对照组相比试验组患者使用止血带的过程中疼痛评分显著降低（P<0.05），试验组烦躁和止血带并发症的发生率显著减少（P<0.05），见表7。

表7 两组患者使用止血带效果及并发症的评价

3 讨论

3.1 超声技术判断老年患者下肢手术止血带最佳充气压力能稳定患者血流动力学和减少机体组织损伤 研究表明止血带气囊压力的设置与止血效果和血带并发症发生情况有着密切的联系[4]。目前临床上通常是根据临床经验来设置成人下肢充气压力[5]。由于老年患者生理机能较中青年人已经发生变化，尤其是心血管系统，已经不能适用成人压力标准，使得老年患者止血带应用过程中不良事件发生率居高不下。高分辨率便携式超声设备具有使用简便、无创等优点，能够准确的实时观察到肢体血流的状态。本研究借助此项技术观察腘动脉血流，以其被阻断时气囊充气压力设置为最佳压力。通过对患者不同时间点血流动力学指标的比较发现，采用超声指导设置的气囊压力对老年患者血流动力学影响较小，说明此种方法能够减小充放止血带所带来的血流动力学的变化。止血带产生机体血流动力学波动的原因为：止血带放气时机体的有效循环血流量快速涌入缺血肢体使得回心血流量减少，从而引起心率加快、血压降低[6]。本研究发现在放止血带后T5时刻，对照组平均动脉压明显下降,心率增快。而试验组变化不明显，血流动力学更加稳定，此结果与陆伟钰报道相同[7]。其原因在于止血带放松时缺血的肢体发生再灌注，体内的血液突然涌入缺血肢体，同时缺血肢体缺血期间无氧代谢所聚集的二氧化碳、组胺等代谢产物进入循环,引起微循环的广泛开放,回心血量减少、外周血管阻力下降，从而导致心排血量减少、血压下降、心率增快[8]。血气分析显示两组差异无统计学意义，可能这2种方法对机体影响没有打破机体代偿机制，没有引起内环境的变化。本研究发现在松止血带试验组的乳酸脱氢酶含量以及乳酸含量均较对照组减少。乳酸脱氢酶是骨骼肌细胞内特有的酶，当骨骼肌受到损伤后便会进入外周血液循环,因此测定血浆中这些酶的含量可以准确的反应骨骼肌受损的情况。本研究发现试验组血清乳酸水平显著低于对照组，乳酸可反映组织氧需求平衡情况，并可较准确的反应组织低灌注的严重程度。本研究发现采用的超声指导的气囊压力能够有效的减少骨骼肌的损伤且能够改善术中机体微循环。

3.2 超声技术判断老年患者下肢手术止血带最佳充气压力止血效果好，患者不良反应少 本研究通过术后对外科医生调查发现两种方法的止血效果没有差别，采用超声指导的气囊压力同样能够达到很好的止血效果。除此之外，患者术中疼痛感和烦躁的发生率也均低于对照组。因此借助超声指导设置气囊压力的方法具有很好的临床应用前景，能够提高围术期护理的质量。最后本研究发现试验组止血带的并发症少于对照组，笔者认为其原因可能是由于对老年患者设置了个体化的气囊压力，较常规方法更为精准，从而减少了患者血流动力学波动，改善了止血过程中骨骼肌微循环。

综上所述，老年患者使用超声指导设置气囊压力的方法能够稳定血流动力学变化，减少止血带并发症的发生率，减少患者使用止血带的不适感，具有很好的应用前景，能够提高围术期患者的护理质量。

[1]李青梅,贝抗胜.下肢手术时气囊止血带充气压力研究[J].护理研究,2003,17(7):767-768.

[2]王银珊,林瑾纯,林洁芬.膝关节镜手术中应用血氧监测仪调节充气止血带压力的效果观察[J].护理学报,2013,20(8A)：50-53.

[3]王桂珍,崔瑞芳.使用气压止血带的不良反应分析与对策[J].全科护理,2011,9(1):163.

[4]纪淑香.下肢手术应用气囊止血带止血充气压力研究[J].齐鲁护理杂志,2005,9(11):1281-1282.

[5]李作君,李 岚,昴梅鲜,等.术中应用气压止血带的护理体会[J].护士进修杂志,2000,15(11):870.

[6]王 娟,刘 敏.气压止血带在四肢手术中的应用及研究进展[J].中国实用护理杂志,2006,13(5):73.

[7]陆伟钰.穴位按摩预防下肢骨科手术患者上止血带致心血管应激反应的效果观察[J].护理学报,2013,20(1A):68-70.

[8]程 晨,杨智敬,邓 媛.综合保温对腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者应激反应的影响[J].护理学报,2009,16(9B):53-56.