螺内酯治疗无症状左心室收缩功能障碍伴室性心律失常患者的临床观察

戴士鹏，李瑞霞，耿 涛，张建刚，胡秀钦，徐泽升

(1．河北省沧州市中心医院心内二科，河北 沧州 061001；2河北省沧州市中心医院二门诊，河北 沧州 061001)

醛固酮受体拮抗剂依普利酮对伴有轻微症状的心力衰竭患者影响的试验[1]证实醛固酮受体拮抗剂依普利酮可明显降低轻微症状收缩性心力衰竭患者的住院率和病死率。甚至对心功能Ⅰ级的收缩性心力衰竭患者同样有效。室性心律失常-室性期前收缩和非持续性室性心动过速在无症状左心室收缩功能障碍患者中的发生率为50%～70%。可使无症状左心室收缩功能障碍患者心功能进一步恶化，增加患者发生恶性心律失常和病死的危险，但除了β受体阻滞剂外，其他抗心律失常药物均具有致心律失常的风险，不建议应用在无症状左心室收缩功能障碍伴室性期前收缩和非持续性室性心动过速的患者。醛固酮受体拮抗剂——螺内酯具有不完全依赖血管紧张素而改善心力衰竭患者心室重构，减少室性心律失常发生的作用。本研究探讨螺内酯对无症状左心室收缩功能障碍伴室性心律失常患者的影响，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择河北省沧州市中心医院2008年12月—2011年6月门诊及住院无症状左心室收缩功能障碍患者101例，男性56例，女性45例，年龄25～84岁，平均60.5岁。入选标准如下。①病因为缺血性、高血压和扩张性心肌病的患者。②左心室射血分数<50%，左心室轻-中度扩大(左心室舒张末期容积指数>75mL/m2)，心脏超声于入选前7d内完成。③入选患者如无禁忌证，入选前应至少使用了3个月的血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blocker，ARB)和β受体阻滞剂(β-blocker)。④随机分组前患者未改变其心血管用药剂量，包括使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂、地高辛3个月以上。⑤至少3个月无心力衰竭症状。无症状左心室收缩功能障碍定义为日常活动不受限，无疲乏、气短[纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级]，入选前测B型脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)<100ng/L。排除标准如下。① 随机分组前6个月内使用过醛固酮受体拮抗剂>1周。② 随机分组前6个月内有心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠状动脉介入治疗或因心血管相关疾病住院治疗。③随机分组前血钾>5.0mmol/L。④随机分组前血肌酐>180μmol/L。⑤入选前1个月内使用过除β受体阻滞剂外的其他抗心律失常药物。以前被治疗过的症状性心力衰竭患者，如其符合这一研究的入选和排除标准，可以入选。

所有符合入选和排除标准的患者被随机分为螺内酯30mg组和对照组。2组治疗前基线资料如性别、年龄、血压、左心室射血分数、患有糖尿病的例数、血钾、血镁、血肌酐等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

最终对用药情况进行统计时为了容易评估ACEI的剂量，每个患者的ACEI剂量通过美国心脏病学学院/美国心脏学会心力衰竭指南中建立的指定相等的每种ACEI推荐的每天最大剂量转换成与它相等的卡托普利的剂量，即150mg卡托普利估计与40mg依那普利、40mg福辛普利、40mg赖诺普利、40mg喹那普利、10mg雷米普利相等。

最终对用药情况进行统计时为了容易评估β受体阻滞剂的剂量，每个患者的β受体阻滞剂的剂量通过美国心脏病学学院/美国心脏学会心力衰竭指南中建立的指定相等的每种β受体阻滞剂推荐的每天最大剂量转换成与它相等的美托洛尔剂量，即150mg美托洛尔估计与40mg卡维地洛、10mg比索洛尔相等。

1.2 研究方法：入选患者在治疗前7d内和治疗后6个月检测24h动态心电图。治疗前1d清晨空腹应用酶联免疫吸附(enzyme-linbed immunosorbent assay,ELISA)法测BNP。治疗前及治疗后1、2、4周监测电解质、肾功能，随后每月监测1次。

2 结 果

2.1 2组治疗前用药情况：2组ACEI应用比例及剂量，β受体阻滞剂应用比例及剂量，排钾利尿剂各组应用比例，地高辛、阿司匹林应用比例，基线BNP值[(30mg螺内酯组(76.38±15.28 )ng/L，对照组(77.58±14.69 )ng/L]，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后室性心律失常变化：6个月时24h动态心电图显示，螺内酯组室性期前收缩及非持续性室性心动过速平均次数明显少于治疗前，且差异有统计学意义(P<0.05)；对照组变化不明显(P>0.05)。见表2。

2.3 血钾、血镁的变化：治疗6个月时，螺内酯组血钾平均增长0.51mmol/L，血镁平均增长0.21mmol/L，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)；对照组血钾、血镁与治疗前比较变化不明显(P>0.05)。见表3。

表1 2组治疗前用药情况Table 1 Drugs used in two groups before treatment (n)

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors

GroupsnVentricular premature beats(times/h)Baseline6monthsNonsustained ventricular tachycardia(times/h)Baseline6monthsSpironolactone51113±2825±9∗6.0±1.20.9±0.4∗Control50109±27104±256.0±1.45.0±1.3

*P<0.05vsbaseline byttest

GroupsnBlood potassium(mmol/L)Baseline6monthSerum magnesium(mmol/L)Baseline6monthSpironolactone513.94±0.514.45±0.59∗0.88±0.141.09±0.16∗Control503.96±0.533.98±0.55 0.87±0.130.86±0.16

*P<0.05vsbaseline byttest

2.4 不良反应：螺内酯组有3例在治疗3周时血钾≥5.5mmol/L，加用小剂量排钾利尿剂后血钾下降至正常。对照组高血钾2例，停用ACEI类药物后降至正常，2组高血钾发生率差异无统计学意义(P>0.05)。低血钾事件在对照组的发生率明显升高(12.0%)，螺内酯组无低血钾事件发生，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

所有研究对象无严重高血钾、肾功能不全发生。螺内酯组2例患者发生胸痛，螺内酯减量后症状好转。

表4 2组高血钾和低血钾的发生率Table 4 The incidence of hyperkalemia or hypokalemia in two groups (n，%)

*P<0.05vscontrol by χ2test

3 讨 论

无症状左心室收缩功能障碍患者在人群中非常普遍，大约占总人口的3%，且随着年龄的增长而增加。尽管近年来心力衰竭的治疗不断进展，但心力衰竭患者仍存在很高的住院率和病死率。除了由大面积心肌梗死发展而来的心力衰竭，多数心力衰竭患者出现由无症状阶段向有症状阶段进展的过程，症状性心力衰竭患者的不良预后为大家所共知，目前的研究已证实对无症状心力衰竭患者的治疗可延缓其向有症状阶段进展，从而减少以后的住院率和病死率[2]。频发的室性期前收缩及非持续性室性心动过速可进一步加快无症状左心室收缩功能障碍患者发展为显性心力衰竭，且进一步增加患者猝死的危险[3-4]。本研究证实螺内酯可明显减少无症状左心室收缩功能障碍伴室性心律失常患者室性期前收缩及非持续性室性心动过速的发生。

本研究中无症状左心室收缩功能障碍患者在应用螺内酯6个月后室性期前收缩及非持续性室性心动过速较治疗前明显减少。本研究的患者入选前以至少使用了3个月的ACEI和β受体阻滞剂，这表明螺内酯对心律失常的影响是附加于ACEI和β受体阻滞剂改善心室重构抗心律失常作用之外的。

醛固酮可导致心肌纤维化，致使心室重构，而导致室性心律失常的发生，国内外大量研究证实螺内酯可改善心室重构[3，5-8]，从而减少室性心律失常的发生。同时醛固酮可通过排钾、排镁，抑制组织对儿茶酚胺的摄取使循环中儿茶酚胺的浓度升高，醛固酮可使压力感受器功能受损，压力反射主要抑制交感神经，兴奋迷走神经，而致室性心律失常的发生[9]。螺内酯通过抑制醛固酮而进一步达到抗室性心律失常的作用，本研究也同时证实应用螺内酯治疗后患者血钾、血镁明显升高。对照组低血钾的发生率为12.0%，而螺内酯30mg组没有低血钾发生。心功能不全的患者整体离子水平较正常人低5%～20%，持续低血钾可诱发心功能不全患者，尤其是服用地高辛的心功能不全患者，恶性心律失常的发生率增加。对无症状心力衰竭患者同样存在恶性心律失常的危险，本研究中30%无症状心力衰竭患者服用地高辛，这部分患者恶性心律失常的危险进一步增加。

综上所述，螺内酯可减少无症状左心室收缩功能障碍伴室性心律失常患者室性心律失常的发生，但这一作用的确切生理机制、对降低患者显性心力衰竭的发生和降低恶性心律失常以及猝死率的实际影响还需要进一步的研究。

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