腮腺结核一例并文献复习

王鹏 张忠顺 杨妍 陈岗 肖和平

我国是全球22个结核病高负担国家之一，腮腺结核在我国亦有多例报道[1-3]。但是相关报道内容分散，缺乏系统性回顾分析。腮腺结核本身缺乏特征性表现，常不伴随结核中毒症状，临床表现孤立，常无其他系统结核病灶并存，在临床腮腺结核与肿瘤鉴别困难。笔者通过报道1例病理诊断明确的腮腺结核，并对国内外相关文献进行回顾性分析，以提高对本病的认识。

病例报告

患者，女，57岁，农民。2012年4月因“右侧腮腺肿块10余年，加重伴发热2个月”就诊于上海市肺科医院结核科。患者10年前(2002年)无明显诱因右耳前下方出现黄豆大小肿物，质地中等，活动度好，未予以重视。2年前(2010年)就诊于当地医院，诊断右侧腮腺占位，可能为恶性肿瘤。行右侧腮腺浅叶切除术。手术病理提示“腮腺肉芽肿性炎”。患者未进一步治疗。患者入我院2个月前无明显诱因出现颈部肿胀伴疼痛、吞咽困难、乏力、手颤抖，当地医院诊断“亚急性甲状腺炎”；给予强的松治疗，起始剂量20 mg/d，每周减量5 mg，治疗1个月；治疗后患者颈部肿痛好转，右侧腮腺肿块急剧增大伴轻度疼痛，伴发热，午后热，38 ℃～39 ℃；患者为进一步治疗，于2012年4月入住我院。病程中无乏力、盗汗、纳差、消瘦、慢性咯痰等病史。且无结核病患者接触史。入院进行体格检查：右侧腮腺肿块6 cm×7 cm，质地坚韧，活动度差，无触痛感，表面皮肤温度正常，无瘘道形成。右颈部及右颌下方可触及4枚肿大淋巴结，质地坚韧，活动度好，无触痛感，左侧腮腺及左侧颈部淋巴结未触及肿大。心、肺检查正常。入院检查血红细胞沉降率35 mm/1 h，结核分枝杆菌抗体阳性，PPD皮肤试验22 mm×22 mm，结核分枝杆菌感染T细胞斑点试验(T-SPOT)：特异性A抗原[早期分泌靶抗原6(ESAT-6)]32个，特异性B抗原[培养分泌蛋白(CFP-10)]25个。胸部X线摄影(简称“胸片”)提示：左肺下叶条索影，陈旧性结核病灶不能除外(图1)。患者2年前(2010年)腮腺浅叶切除病理标本送我院病理科会诊：肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，抗酸染色阳性，诊断腮腺结核(图2，3)。治疗先给予INH、RFP、EMB、PZA抗结核治疗3个月，后给予INH、RFP、EMB抗结核治疗9个月，患者右侧腮腺肿胀明显吸收好转。患者停止抗结核药物治疗至今已经6个月，至今仍在随访中，未见复发。

图1 患者，女，57岁，诊断右侧腮腺结核。胸片正位片显示左肺下叶条索影；R：右侧

图2 患者，女，57岁，诊断右侧腮腺结核。腮腺浅叶切除病理标本显微镜下见较多干酪样坏死(HE ×100)

图3 患者，女，57岁，诊断右侧腮腺结核。腮腺浅叶切除病理标本显微镜下见成团的类上皮细胞(HE ×400)

文献复习

笔者通过PubMed数据库以“parotid gland tuberculosis”为关键词检索2005—2013年间语言为英文的文献共33篇。入选标准是可以找到详细原文资料的病例报告，且排除儿童结核病患者。33篇文献中病例报告21篇，其中1篇为儿童结核病，3篇无法找到原文，入选的病例报告英文文献17篇[4-20]，共计20例患者。

笔者通过维普中国科技期刊数据库以“腮腺”与“结核”为关键词检索2005—2013年间文献36篇。入选标准是可以找到详细原文资料(含患者详细原始数据)的病例报告，且排除儿童结核病患者。36篇中病例报告文献11篇[21-31]，涉及患者15例(排除1例为儿童)，入选中文文献报道的患者14例。

入选英文文献报告的患者20例，中文文献报告的患者14例，结合我院患者1例，共35例患者相关资料见表1。临床特征：腮腺结核多见于成年人，好发年龄在15～65岁之间(33/35)，男22例，女13例，左侧腮腺结核16例，右侧腮腺结核16例，双侧腮腺结核3例。发病病程在20 d至20年，有结核病患者接触史2例(2/35)，有肺结核或肺外结核的可疑表现6例(6/35)，合并腮腺Warthin瘤3例(3/35)。HIV或HIV感染者2例(2/35)，既往有糖皮质激素治疗史者2例(2/35)。临床可见腮腺进行性、无痛性肿大34例(34/35)，不规则发热2例(2/35)，伴龋齿、牙痛、张口困难症状2例(2/35)，盗汗、乏力、消瘦、纳差等结核中毒症状不明显34例(34/35)；肿大腮腺直径多在3～5 cm(18/21)，最小直径为2 cm×0.8 cm，最大直径为6 cm×7 cm；7例有瘘道形成(7/35)，同侧颈部淋巴结肿大6例(6/13)。

表1 35例腮腺结核患者临床资料

续表1 35例腮腺结核患者临床资料

续表1 35例腮腺结核患者临床资料

续表1 35例腮腺结核患者临床资料

辅助检查与诊断：血红细胞沉降率增快19例(19/22)，胸片正常27例(27/30)，PPD试验阳性8例(8/9)。初步诊断：疑似腮腺肿瘤16例(16/22)，炎症5例(5/22)，肉芽肿性病变2例(2/22)。确诊方式：细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)10例(10/35)，腮腺切除活检术23例(23/35)，瘘道坏死物抗酸染色1例(1/35)，PPD皮肤试验+腮腺CT诊断1例(1/35)。

治疗：在28例有治疗资料(表1，病例号右上方以“a”标出)的患者中，27例接受了抗结核治疗，病情好转，其中9例有随访记录，随访时间6个月至4年，随访期间病情无复发；1例腮腺切除术明确结核病诊断，但未进行抗结核治疗，于术后11个月出现血行播散性肺结核。

讨 论

一、病情特点及诊断

1．病情特点：腮腺结核临床表现孤立，多表现为单侧腮腺进行性、无痛性肿大，少数有迁延性不规则低热，多无盗汗、乏力、消瘦、纳差等结核中毒症状，临床易误诊为腮腺肿瘤。病程中存在结核病患者接触史、肺结核或肺外结核的可疑表现、同侧颈部淋巴结增大、合并HIV感染或携带HIV病毒、既往有激素治疗史等，是提示腮腺结核可能的危险因素。

2．多普勒超声及影像学特点：腮腺结核的超声学及影像学表现差异较大，与腮腺结核病理过程及临床表现不同有关。根据其病理过程及临床表现，我国学者曾在1981年将腮腺结核分为：实质型、囊型、瘘管型[3]。Sethi等[4]在2006年根据不同的临床-病理类型，报道了3例各具特点的腮腺结核，其实质与我国学者在1981年分型有异曲同工之妙。随着腮腺结核CT学、超声学的进一步研究，腮腺结核临床分型的依据显得更为详实[32-33]。

笔者根据有详细临床表现、腮腺CT、超声学检查资料记载的患者29例(表1，病例号右上方以“b”标出)尝试对腮腺结核进行分型，现分析如下。

1)实质型(12/29)：男8例，女4例，病程2个月至1年。临床特征为：淋巴结增大局限、中等硬度，边界清楚，可以活动。增强CT表现为实性均匀强化。多普勒超声提示低回声占位，边界多清晰。

2)囊型(12/29)：男7例，女5例，病程3周至20年。临床特征：肿大淋巴结具有囊性感，可波动，穿刺可见脓性液体，当脓液穿透淋巴结包膜或周围腺体包膜，累及腺体组织而发生粘连时，表现为边界不清楚，活动性差，压之有坚韧感，此期易与腮腺恶性肿瘤混淆。增强CT提示中央为低密度区的环形强化带或伴有偏心小囊的实性强化。多普勒超声提示中强度回声实性占位、晚期可见中心坏死液化的无回声区伴囊实性占位。当腺体累及广泛时，多普勒超声提示腺体弥漫增大，内部回声不均匀。

3)瘘管型(5/29)：男4例，女1例，病程3个月至3年。即脓液穿透腮腺包膜、皮肤，形成了长期流稀薄脓液的瘘管。增强CT提示中央为低密度区的环形强化带。多普勒超声可见中心坏死液化的无回声区。

3．病理组织学：是腮腺结核诊断的金标准。腮腺结核病理组织学可提示肉芽肿性病变、合并干酪样坏死，抗酸染色阳性。

4．FNAC：FNAC是一种有用的、可靠的检查腮腺结核的方法。相关文献报道其敏感度为81%～100%，特异度为94%～100%[34]。笔者分析35例患者中，接受FNAC检查者18例，通过FNAC确诊者10例。敏感度为55.5%，数值偏低，可能与患者例数较少有一定关系。另外一方面，FNAC取得细胞数目有限，特别是大的腮腺脓肿含坏死成分较多时，FNAC的敏感度会降低。

5．皮肤结核菌素试验(PPD试验)：入选分析的35例患者中，只有9例进行PPD试验，其中5例是在病理提示结核病诊断后进行的，5例患者PPD试验阳性者4例，均为英文文献报道患者。中文文献报道的患者中，病理明确诊断前进行PPD试验者有4例，其中3例为强阳性，1例为阳性。提示PPD试验在结核病的诊断方面仍具有积极作用，在高感染率的我国，PPD试验强阳性对诊断结核病的意义更大。

6．现代分子生物学技术：入选分析的35例患者中，4例腮腺标本应用了PCR技术进行检测，其中2例阳性，1例可疑阳性，提示PCR可协助腮腺结核诊断。随着分子生物学的发展，T-SPOT等技术逐渐应用于临床。我院诊断1例患者，T-SPOT检测结果为阳性：特异性A抗原(ESAT-6)32个，特异性B抗原(CFP-10)25个。由于完成T-SPOT检测的患者例数有限，其在腮腺结核中的诊断价值需要进一步验证。

二、鉴别诊断与误诊原因分析

笔者分析的35例腮腺结核患者，在初步诊断时，14例诊断不明确，11例诊断为腮腺肿瘤，3例诊断为感染性病变，2例诊断为肉芽肿性病变，4例诊断为多形腺瘤，1例诊断为腺淋巴瘤。可见腮腺结核误诊率很高。究其原因，首先与腮腺结核病情特点有关。其临床表现孤立，多无结核中毒症状，在缺乏明确肺结核和(或)肺外结核的背景下，诊断较困难。其次，腮腺结核发病率相对较低，目前报道的患者例数少且分散，未能引起临床医师的重视。

鉴别诊断中首先应与腮腺肿瘤相鉴别，鉴别要点为病理组织学检查。其次应注意与肉芽肿性疾病的鉴别。笔者分析35例患者中，病理明确提示为各类肉芽肿性病变31例，其中合并干酪样坏死患者19例。需要强调的是，肉芽肿性病变可见于多种疾病，例如除结核分枝杆菌属以外的其他分枝杆菌、真菌、寄生虫、结节病、韦格纳肉芽肿等。不同的疾病治疗原则不相同，疗效亦不相同。在病理提示肉芽肿改变时，还需要完善标本抗酸染色、结核分枝杆菌培养等检查，进一步明确诊断[35]。在我院诊治的1例患者(即本研究患者)，当地医院病理报告仅提示肉芽肿性炎，并且未进一步行抗酸染色、结核分枝杆菌培养，未明确结核诊断，也没有相关治疗；导致患者在使用糖皮质激素治疗后，体内结核病灶复燃，病灶扩大。

三、治疗

1．药物规律抗结核治疗效果好，避免了手术等有创性操作的实施：本研究入选的患者中，28例有治疗资料记载(见表1，病例号右上方以“a”标出)，其中27例接受了抗结核治疗，1例未接受抗结核治疗，未接受抗结核治疗的患者为男性，高龄(92岁)，于腮腺切除术后11个月出现血行播散性肺结核。

接受抗结核治疗的27例患者病情均有好转，其中9例有随访记录，随访时间6个月至4年，随访期间病情无复发；在27例患者中，有1例在术后未积极行抗结核治疗，2年后使用糖皮质激素，病灶复燃，随后规律抗结核治疗1年，病情好转，随访6个月，病灶无复发。所以早期、联合、规律抗结核治疗对腮腺结核的预后具有重要作用，即使腮腺切除术后，仍需要行规律抗结核治疗。

2．腮腺结核抗结核治疗方案：目前尚未统一。27例接受抗结核治疗的患者，其治疗方案、疗程均不相同。药物的选择多为INH、RFP、EMB、PZA等一线抗结核药物。腮腺结核属于肺外结核，根据肺外结核治疗原则，结合患者病情，疗程应在1年或1年以上。

综上所述，腮腺结核作为常孤立出现的结核病灶，缺乏结核中毒常见的症状及体征，需要与腮腺肿瘤、腮腺肉芽肿等多种疾病进行鉴别诊断。临床医师加强对腮腺结核的认识及警惕，是正确诊断腮腺结核的前提。及早进行PPD试验、FNAC、结核分枝杆菌培养等检查，积极完善病理标本抗酸染色，综合使用结核分枝杆菌DNA-PCR、T-SPOT等现代分子生物学技术，可以提高腮腺结核诊断正确率。药物规律抗结核治疗是腮腺结核治疗是关键，即使腮腺切除术后，仍需要规律抗结核治疗。总体腮腺结核预后良好。

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