危重患者院内转运流程的现状研究及展望

葛美红 祈方遒

（江苏省南通市第二人民医院重症医学科，江苏南通 226002）

危重患者院内转运流程的现状研究及展望

葛美红 祈方遒

（江苏省南通市第二人民医院重症医学科，江苏南通 226002）

危重患者 院内转运 安全

危重患者转运是因检查诊断与治疗的需要，常需转至检查科室、手术室或相关的专科病房进一步检查或治疗［1］。转运不是一个简单的过程，转运过程中环境的变化、医护人员的急救技能和应变能力、仪器设备状况等种种因素均可增加患者的转运风险。而危重患者病情复杂、变化快，转运会进一步影响呼吸和循环功能的稳定，甚至发生呼吸心跳骤停。有效提高危重患者院内安全转运已经引起急诊急救和重症医学的关注。从众多的文献资料统计中发现，有计划的患者转运、训练有素的转运专业团队、性能良好的转运设备能有效降低危重患者转运的风险［2－3］。本文总结国内外危重症患者转运现状，并结合我国的实际状况探讨适合的方法，解决目前危重患者院内转运安全问题的参考依据。

1 资料来源

以“危重患者”、“院内安全转运”为关键词在中国知网、万方数据库检索；以“critically illpatient”、“intarhospitaltransfer”为关键词在Springer、Lww、Nature等医学电子期刊检索，时间2004年1月2014年1月，采用自动检索和人工查找方式检索相关文献。

2 现状分析

2.1 院内转运的现状 院内转运是指在同一个医疗单位不同医疗区域间的转运，主要目的与诊断性检查和治疗有关，部分患者存在多次转运。Winterc［4］研究表明，CT检查占78.0%、MRI 12.0%、手术室占9.5%。国内文献［5］发现相似，依次为CT检查、手术室、介入室、MRI检查等。有文献［6］报道，虽然院内转运比院际之间转运更普遍，但院内转运没有被给予相同程度的重视。不同等级医院转运的制度和流程也不尽相同。

2.2 院内转运的不良后果 低血压、低氧血症为危重患者院内转运中最常见的不良后果。转运可以进一步影响循环、呼吸功能的稳定，不良后果发生率在15.2%～31.3%。主要包括：气道梗阻、气管插管的移位、低氧血症、氧饱和度降低、心跳呼吸骤停、动、静脉管道脱落、呼吸机相关性肺炎、严重心律失常、血流动力学不稳、颅内压增高、出血等［7］。徐建芳等［8］文献报道，转运不良事件发生率总的为26.7%。输液管道滑脱或堵塞18.0%，供氧中断1.7%，血压下降4.0%，痰液堵塞1.5%，坠床0.12%，意外拔管1.6%。Beckmann等［9］通过对澳大利亚37家ICU的病人转运途中发生的并发症进行分析，总结重症病人院内转运常见的并发症：循环系统：高血压、低血压、心律失常、心脏骤停、死亡；呼吸系统：低氧血症、支气管痉挛、人工气道移位等；其他：出血、仪器设备故障、人为因素：混淆患者、应急处理障碍。

2.3 相关因素分析 转运相关的不良后果发生与医院转运流程的合理、转运人员专业技能培训、仪器设备齐全及性能等密切相关；与转运流程相关的有，所检查或治疗的目的地沟通不到位，导致患者长时间等待；与转运人员相关的有，输液管道不畅或液体外渗、供氧中断、痰液阻塞、氧饱和度探头的脱开等；与转运仪器设备有关的是推注泵、监护仪、呼吸机电池故障［7－8，10］。其中一半以上是可以避免的［11］。

3 对策

院内转运是危重患者住院期间必不可少而又非常重要的环节［12］。转运的目的是危重患者为了得到更明确的诊疗护理，同时转运过程中，患者应得到正确的治疗和护理［8］。制定并实施危重患者院内转运流程和质量控制标准，有利于减少各种不良后果的发生。根据目前国内的现状，笔者作了如下总结。

3.1 转运流程的标准化 根据医院的规模、等级，借鉴美国2004年颁布危重患者院内和院间的转运指南及2010年中华医学会重症医学分会发布了“中国重症患者转运指南（草案）”，制定适合本院本科室的危重患者转运流程。徐建芳［8］提出完善危重患者转运制度和转运流程。

3.1.1 评估 对患者病情进行评估［7］。包括患者病史、当前病情、各项监测数据、实验室检查的结果和转运需的时间，充分预测患者转运中存在的风险。权衡利弊，由专家或高年资医师、主管医师决定患者是否进行转运［8］，同时必须得到患方的知情同意并签字［8］。

3.1.2 管理 决定危重患者进行转运前，必须确定转运的医护人员，明确分工。转运中，必须有1名主管患者的医师、1名负责转运的高年资护士参加［13］，负责整个转运过程的管理与控制。小组成员必须熟悉患者的病情和转运中的风险，有并发症处置的应急预案［14］。

3.1.3 沟通 沟通从开始就贯穿整个转运过程，包括主管医师与患者家属、转运医师与护士、护工、转出科室与接受科室。沟通的信息包括：患者病情、仪器设备的准备、转运的方式、到达目的地的时间，交待接受科室需准备的特殊设备如吸痰器、呼吸机等。文献［15］发现，沟通在把转运风险告知患者及家属，建立医患互动、风险共担的新型医患关系，为减少医患纠纷发挥了很大的作用。

3.1.4 准备 患者、转运医护人员、仪器设备三方面的充分准备［7］。李会玲等［16］转运前再次评估患者的病情，认真做好准备，包括患者呼吸、循环、神经系统的稳定。转运前，充分清除呼吸道分泌物；对颅高压表现患者进行脱水降颅压治疗；对躁动、抽搐患者予以镇静和必要的约束。转运前，对神志清除的患者做好心理护理，冬天给予病人保暖。仪器设备转运前，检查确保性能、电池的完好，防止转运过程中故障导致不良事件的发生［8］。特别是转运呼吸机，文献［17－18］报道，使用呼吸机转运患者的风险大，可以增大患者致死率，科学、合理管理在提高设备的使用效率方面至关重要。转运医护人员必须经过专业培训，熟练掌握心肺复苏术、转运呼吸机的使用、吸痰供氧、包扎等应急技术，完善准入制度，加强人力资源的管理［8，19］。

3.1.5 转运 转运过程中确保患者的安全，包括医护人员加强监测患者的心电图、血压、指脉氧，使用呼吸机患者必须进行呼末二氧化碳监测［20］。转运时，按照设计的最佳路线，并熟知运送途中能提供抢救设备的科室，转运护理人员位于患者的头部位置，密切观察病情变化，有变化时应立即予以处理［6］，并且再次评估患者是否继续转运。对患者全身所携带的管道密切观察，特别是人工气道、胸腔或腹腔引流管等。保持输液管道的通畅，确保患者在整个过程得到正确的治疗和护理。在检查或治疗中，床单位的移动时，应注意骨折处、各导管固定妥当，避免牵拉而滑脱。

3.1.4 交接 建立和完善交接制度及记录［21］。转运过程中，每10 min记录一次患者的生命体征，用药及病情变化随时记录。转运患者到达目的地后，与接受科的医护人员进行详细交接，包括病情、生命体征、用药、特殊治疗及护理措施等，确认无误后，双方签字。文献［22］报道，转运交接环节非常重要，与临床科室治疗、护理的密切衔接能有效确保患者的安全。同时，转运记录单的应用规范了转运流程，记录单全面记录患者转运前、中、后的评估、监测及各项处置措施，是医护活动的资料与证据，可降低医患纠纷和科室之间的纠纷。更重要的是，护理记录单可以指导护士进行转运，降低转运不良事件的发生。

3.1.5 评价 对整个过程进行评价，对发生的不良事件上报护士长、科主任，对不安全因素进行探讨、分析，及时整改转运流程，以达到转运质量的持续改进。

3.2 转运制度的规范化 由于危重患者转运过程中的安全隐患存在于每一个环节，有文献报道，高达71%的患者转运过程中出现严重的不良事件及并发症，转运的患者死亡率比正常高出9.6%的危险［23］。王小燕等［24］应用“5S”在移动ICU规范化管理的取得显著效果，无论急救技能、差错事故发生率、患者满意度均得到提高。制度化、规范化的管理，提高患者转运－的安全性。同时，不良事件的上报制度，从制度上进一步提高患者转运的安全。

3.3 转运人员的专业化 患者的安全问题是医疗护理质量监控和管理的核心目标，医护人员作为医院的医疗活动的主体，加强对医护人员专科理论、技能的培训与考核势在必行。赵伟英等［7］研究危重患者转运中转运人员均需接受转运相关的理论知识、转运流程，熟悉不良事件的防范和安全管理，具备危重病监测和救护能力，每年对转运人员进行基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立和管理等培训和考核，合格后方可参加转运。此外建立专业转运小组、移动ICU的构建［14］、临时性小组等形式，转运安全性明显高于常规转运［2］。

4 展望

随之急救医学、危重症医学的不断发展，危重患者的院内转运将会越来越频繁，据文献［4］报道，28.2%危重患者在住院期间存在2～4次转运。目前“转运医学”已成为涵盖了重症患者搬运和转运各个方面的专业术语，转运医学越来越受到重视［25］。国外颁布院内转运指南，有成熟的模式可以借鉴。目前国内文献报道转运的现状仍然良莠不齐，转运中提出有预见性护理、风险管理、移动ICU的模式、无缝隙护理等，均是在提高危重患者院内转运安全性的探索。其中，赵伟英［14］“移动ICU的构建和应用，在临床应用中取得一定的效果”。总之，笔者认为危重患者转运质量控制贯穿于整个过程，规范的转运制度、周密的转运流程、合适的转运人员、仪器设备可以将风险降低，提高转运的安全性。各家医院根据自己的实际情况，制定符合自身的转运细则及质量评估标准，从而确实提高危重患者院内转运的安全性。

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Critical patients Transportation Safety

R472

A

1002-6975（2014）20-1860-03

葛美红（1976－），女，江苏，本科，主管护师，护士长，从事重症护理及护理管理工作

2014-07-11）

·小经验·