小切口折叠式人工晶状体三点悬吊固定术治疗无晶状体眼

孙新成，卢国华，李如龙，王 珂，谢 阳，毛平安

（南京医科大学附属常州市第二人民医院眼科，江苏常州，213003）

小切口折叠式人工晶状体三点悬吊固定术治疗无晶状体眼

孙新成，卢国华，李如龙，王 珂，谢 阳，毛平安

（南京医科大学附属常州市第二人民医院眼科，江苏常州，213003）

折叠式人工晶状体；三点悬吊固定术；小切口；无晶状体眼

临床工作中，常会遇到外伤或手术造成的无晶体眼，如外伤性白内障后囊膜破裂、先天性或外伤性晶状体脱位、白内障手术中后囊膜巨大破口、复杂玻璃体视网膜手术需要后囊膜切除或破裂范围大等，无法常规植入后房型人工晶状体矫正视力。对于这类患者往往需要进行Ⅱ期人工晶状体悬吊手术，目前临床较易获得并使用的是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料的悬吊用人工晶状体，PMMA材料人工晶状体质地较硬，无法折叠，手术具有切口大，创伤大，术后散光大等特点。作者从2008年开始将蔡司XLSTABI—SKY三襻型可折叠式人工晶状体应用于人工晶状体悬吊手术中，取得了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2008年1月—2013年6月无晶状体眼病例14例（14眼）。男8例（8眼），女4例（4眼），右眼5例，左眼9例，年龄38～69岁，平均53.14±9.47岁。其中外伤性晶状体脱位行囊内摘除术后4例，白内障手术后无晶状体眼5例，晶状体玻璃体联合手术后取出填充物的无晶状体眼5例（2例为糖尿病视网膜病变，2例为视网膜脱离，1例为玻璃体积血）。距离前次手术时间3～25月。

1.2 术前准备

术前常规全身检查，眼部常规进行裂隙灯、检眼镜、验光仪（含角膜曲率）、非接触眼压计、眼科用A／B超声等检查。排除人工晶状体悬吊手术禁忌证。术前3 d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液点术眼，4次／d，持续3 d，手术当天使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳。

1.3 手术用人工晶状体

蔡司公司生产的XLSTABI—SKY三襻型（三个耳型襻）折叠式人工晶状体，其总直径10.5 mm，光学部分直径6.0 mm。

1.4 手术方法

使用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉及2%盐酸利多卡因球结膜下麻醉。开睑，首先做好2点位、6点位、10点位的巩膜瓣。用自制定位器确定2点位、6点位、10点位的悬吊点，分别在角膜缘这3个点的剪开球结膜，暴露巩膜，巩膜上做角膜缘为基底的三角形1／2层厚的巩膜瓣。再于12点位作直径3.2 mm隧道式透明角膜或角膜缘切口，颞下方距离角膜缘约1.0 mm做1 mm宽透明角膜穿刺口。颞下方透明角膜切口置入灌注管持续灌注维持眼内压，在瓣下角巩膜缘后1.0～1.5 mm处分别由2点位、6点位用带10-0 Prolene缝线的直针（爱惜康公司生产）垂直进针进入瞳孔区，10点位角巩膜缘后1.0～1.5 mm巩膜瓣下用25 G针头斜面向上刺入，于瞳孔区引导2点位直针经由10点位穿出，6点位直针直接由12点角膜切口穿出并去除缝针，经上方角膜切口勾出2点位至10点位的缝线并剪断，至此，角膜切口处有来自2点，6点及10点的三根缝线。

将12点位切口处的3根缝线分别穿入人工晶状体3个耳型襻的耳孔中心内，打结固定。将系好3根线的人工晶状体用折叠镊折叠，通过3.2 mm的切口送入到前房虹膜面。分别抽紧2点位，6点位，10点位的缝线，使人工晶状体居中。在三角形的巩膜瓣下另用带铲形针10-0缝线从瓣下巩膜层间穿出，并与固定人工晶状体的缝线一起结扎固定于巩膜瓣下。对于前期仅行晶状体手术的患者，在前房持续灌注的条件下用玻璃体切割头清除前房内的玻璃体，直至瞳孔变圆。回复球结膜（三角形巩膜瓣不需缝合）。电凝闭合球结膜。水密上方角膜切口，拔除颞下方灌注头。术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼包盖。

1.5 术后处理

常规使用复方妥布霉素滴眼液滴眼，4次／d，普拉洛芬滴眼液，4次／d。用药3～4 w。随访3～6 mo。

2 结果

2.1 视力

术前裸眼视力波动于眼前手动～0.15，平均（0.07±0.05），最佳矫正视力为0.15～0.6；平均（0.36±0.14），术后1mo裸眼视力0.12～1.0，平均值（0.32±0.23），最佳矫正视力0.2～1.0，平均值（0.43±0.21），术后1 mo最佳矫正视力均达到或好于术前最佳矫正视力。术后1 mo裸眼视力与术前裸眼视力相比提高具有显著性（P＜0.05），与术前最佳矫正视力相比无显著差异（P＞0.05），术后1 mo最佳矫正视力与术前最佳矫正视力相比提高具有显著性（P＜0.05）。术前角膜平均屈光力（43.87±1.48），术后1 mo角膜平均屈光力（43.78±1.20），与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术中及术后并发症

术中1例行引导针穿刺时发生睫状体穿刺部位少量出血，术后未见继续出血，于7 d内吸收。术中未见爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症。术后6例有不同程度的角膜水肿或角膜内皮皱褶，3～7 d内消失。1例外伤性晶状体脱位患者术后出现高眼压，予以停用妥布霉素地塞米松滴眼液，并予以噻吗洛尔滴眼液及布林佐胺滴眼液治疗1周后好转。未观察到三点悬吊人工晶状体发生脱位、偏心、襻断裂等。未出现角膜内皮失代偿、脉络膜脱离、迟发性脉络膜上腔出血、视网膜脱离、反复发作的虹膜睫状体炎、眼内炎等严重并发症。

3 讨论

临床工作中常会遇到一些无晶状体眼的情况，其病因大多为外伤性晶状体脱位行晶状体摘除术后、白内障术中并发后囊膜破裂严重无法常规植入人工晶状体、复杂玻璃体视网膜手术后等［1］，这类患者往往无法Ⅰ期手术中植入人工晶状体，需要进行Ⅱ期植入人工晶状体，目前临床较多使用的是后房型悬吊式人工晶状体，区别于前房型人工晶状体和虹膜夹固定型人工晶状体，这类人工晶状体悬吊手术对患者瞳孔、虹膜无特殊要求，对角膜内皮无明显影响，符合自然生理状态，手术后视觉效果良好，尽管其操作方法较为繁琐，在临床仍得到广泛应用［2］。有报道使用四点及二点悬吊固定固定人工晶状体，其中以二点悬吊固定PMMA材料人工晶状体的术式最多［3-4］，亦有用折叠式人工晶状体取代悬吊式人工晶状体的报道［5］。但目前国内外未见应用折叠式人工晶状体行三点固定植入的报道。

作者于2008年开始设计应用三点悬吊固定折叠式人工晶状体植入术于无晶状体眼。人工晶状体选用蔡司公司生产的XLSTABI—SKY三襻型折叠式人工晶状体，该人工晶状体具有3个耳型襻，中间的耳孔正好可以用来穿线结扎固定。其总直径为10.5 mm，光学部分直径为6.0 mm，其材料为丙烯酸酯，该人工晶状体质地薄而软，手术中，易于折叠、伸展，可经小切口植入。14例手术均能顺利通过3.2 mm小切口将该人工晶状体折叠后植入睫状沟，并行巩膜缝线三点固定人工晶状体。术后1 mo最佳矫正视力视力均达到或好于术前最佳矫正视力，差异具有显著性。术后1 mo裸眼视力与术前最佳矫正视力差异不具有显著性，部分患者术后裸眼视力低于术前最佳矫正视力，这与残余散光和晶状体计算误差有关［6］。使用3.2 mm小切口植入，避免大切口和缝线，术后角膜屈光力与术前角膜屈光力相比，差异没有显著性，对角膜屈光力影响小。该人工晶状体总直径仅10.5 mm，一体式设计的襻较软，伸展后不会接触及睫状体，无法依靠像传统聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材质的硬襻那样植入睫状沟，两点悬吊固定就能达到阻止人工晶状体旋转的目的［7］，但是该人工晶状体恰好有3个耳襻，三点固定可以确定一个平面，对该人工晶状体三个耳襻均使用缝线悬吊固定，同样能够使该人工晶状体植入后不发生旋转、侧偏等，亦不会接触、刺激睫状体。作者随访3～6月未观察到三点悬吊人工晶状体发生脱位、偏心、襻断裂等。

与一般的两点悬吊固定人工晶状体手术相比，使用三点悬吊固定人工晶状体手术方法基本相似，难度并无增大，但一些操作要点仍是顺利完成手术的保证。首先需要定位三点及行结膜、巩膜切口，因为如在行角膜切口后手术，操作过程中压力易挤压切口，造成眼内液体渗漏，眼球易于塌陷，低眼压不易准确定位三点进行结膜、巩膜切口穿刺，因而需要在眼部行角膜切口之前完成三点定位及结膜、巩膜切口；其次，需要使用辅助切口进行持续灌注，维持眼内压，避免使用大量粘弹剂，这类患者玻璃体存在液化、浑浊，部分患者已经行全段玻璃体切除，如不使用持续灌注维持眼内压，粘弹剂进入玻璃体腔难以清除吸收，术中眼球易于塌陷，发生低眼压、脉络膜脱离等，同时塌陷眼球回弹过程中结膜囊积液易于经切口逆流入眼内发生感染性眼内炎等严重并发症［8］；再次由于该人工晶状体总直径仅10.5 mm，不接触睫状体，因而应先分别抽紧调整三个位置的缝线，使人工晶状体居中，然后使用带铲针10-0缝线在巩膜瓣下穿针，使用一根线与二根线打结的方式固定，含悬吊线的两根线需要剪成长度一致，以保证打结时不再次抽紧或松动悬吊线，使人工晶状体发生偏心；另外对于非玻璃体视网膜手术后的患者，需要在术中清除疝出进入前房的玻璃体，对于影响手术操作的玻璃体，可在持续灌注的条件下先行玻璃体切割，再行人工晶状体植入悬吊，避免术中植入人工晶状体过程中牵引玻璃体视网膜，术后前房使用卡米可林缩瞳，瞳孔缩小过程中方便观察前房内残存玻璃体的牵引，再补充行玻璃体切割清除前房内的玻璃体，使瞳孔回复至圆形，不影响患者术后的视觉质量。

作者在术中观察到1例术中引导针穿刺过程中少量出血，考虑是穿刺针较粗，损伤细小血管引起。睫状体富含血管组织，该手术过程中悬吊用穿刺针在穿过睫状体时易发生出血，少量的出血不影响手术进行，有学者认为手术中穿刺应避开3点及9点［9］，在2，6，10三点穿刺过程中，未发生大量出血而导致手术暂停，较为安全；6例发生术后角膜水肿考虑因患者多次手术史、眼内灌注时间较长等引起，但未发生角膜内皮失代偿；术后1例高眼压，考虑患者自身外伤史损伤房角功能，术后一过性的前房炎症反应等，导致房水流出障碍引起，使用降眼压药物对症处理后消失，没有持续高眼压需手术治疗的患者。

［1］ 王雪，马薇，杨必，等.外伤或手术所致无晶状体眼透气性硬性角膜接触镜与框架眼镜矫正的比较［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34（4）：259.

［2］ 王启常，唐罗生，贾松柏，等.二期悬吊式人工晶体植入术的临床观察［J］.中国现代医学杂志，2005，15（9）：1371.

［3］Sewelam A.Four-point fixation of posterior chamber intraocular lenses in children with unilaterala phakia［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29（2）：294.

［4］Schmidt J C，Nietgen G W，Freisberg L，et al.Modified transscleral suture for sulcus fixation of posterior chamber lenses［J］.JCataract Refract Surg，2002，28（1）：15.

［5］ 黄芳，祁华，沈枫，等.小切口两点固定折叠人工晶状体悬吊术的临床观察［J］.国际眼科杂志，2011，11（9）：1600.

［6］ 彭震峰，吴亮，宥永胜.现代人工晶状体计算公式屈光预测误差分析［J］.临床眼科杂志，2008，16（5）：396.

［7］ 李春贺，刘丽梅.后房型人工晶状体悬吊固定术后并发症分析［J］.中国实用眼科杂志，2010，28（8）：807.

［8］ 黎晓新，张正.眼内炎的诊断与处理及预防［J］.中华眼科杂志，2006，42（10）：946.

［9］ 李春贺，刘丽梅.后房型人工晶状体悬吊固定术后并发症分析［J］.中国实用眼科杂志，2010，28（8）：807.

R 776.3

A

1672-2353（2014）05-064-03

10.7619／jcmp.201405021

2013-11-22

卢国华，Email：czeyedoctor＠163.com