新型农村合作医疗异地联网制度设计与运行问题探析——基于我院新农合异地就医即时结报的实践

何 涛 王义俊*

2009 年，我省组织实施新型农村合作医疗异地就医即时结报工作。总体看，即时结报工作进展顺利，取得了明显的成效。新型农村合作医疗的规范管理和运行机制已初步形成，农村居民医疗服务有了显著改善，切实减轻了农民的医药负担，农民对合作医疗的信心明显增强。我院根据本院的实际情况，积极探索省内外新型农村合作医疗异地就医即时结报工作，在实践中积累了一些经验，为新型农村合作医疗在我院的即时结报工作打下了基础。

1 主要做法

从2009 年开始，我院陆续对省内外的新农合病人进行了即时结报，现将结报流程简述如下。

1.1 预约住院 及时接收县合管办发出的转诊申请，提供预约住院信息，根据患者病情确定来院流程:第一种情况，同意住院，安排来院日期和接待部门;第二种情况，需要门诊进一步检查，安排门诊的日期和接待部门。

1.2 患者入院 审核患者是否有县合管办开具的转诊单，审核患者身份证件:参合证、身份证、户口簿等，核实患者身份。及时办理入院登记和信息上传。对无转诊单的新农合住院患者，主动发起转诊申请，告知患者可在3 日内联系参合地区合管办，补办转诊手续。

1.3 费用信息上传 每天至少1 次上传患者当天发生的诊疗及费用明细，进行预结算，下载结算结果。

1.4 字典对照 将医院信息系统字典中新增的药品和诊疗项目，及时进行对照录入，通知专家审核。

1.5 出院即时结报 在患者出院之前(一般提前1天)完成全部费用上传，核对省转诊平台与医院信息系统的账目是否一致，通知统筹地区合管办审核确认。如果县合管办同意结报，医院按照扣除新农合补偿资金后的金额与患者结算医疗费用;如果县合管办不同意，则按照全额自费结算患者费用。出院即时出具患者费用发票，由医院暂时保管，结算时提交给统筹地区合管办。

1.6 资金结算 每月初的第5 个工作日之前，生成上月转诊住院患者的垫付资金结算单，通知统筹地区合管办审核并及时打印审核通过的结算单，与患者出院发票一起邮寄给统筹地区合管办。

1.7 沟通协调 接待统筹地区合管办的费用查询，解释治疗方案和费用发生原因，协助统筹地区合管办核准患者身份，协助患者联系统筹地区合管办，办理相关事宜。

2 取得成效

2.1 切实减轻农民的经济负担“即时结报”结算制度能为新农合患者在定点医院直接补偿医疗费用，患者仅需支付个人自付的部分，这种结报方式大大缩短了费用报销时间间隔，简化了报销流程，很大程度上方便了患者，缓解了患者资金周转压力，减轻患者的经济负担。

2.2 提高当地新农合管理的工作效率 定点医院利用省新农合信息平台，及时将“住院费用”传送到患者参合地新农合经办机构，由参合地农合办及时对传送来的“住院费用”进行审核。在信息系统的设定下，审核人员的审核操作统一、精确、快速，避免了“全额付费，回参合地报销”结算制度下有些不法分子对住院费用发票及清单的篡改、伪造行为［1］。

2.3 加强对定点医院的监管［2］由于定点医院每日在省信息平台上传新农合患者日住院费用，这使得统筹地区新农合经办机构可以动态监控医院对参合患者用药及诊疗项目的合理性，及时对定点医院反馈及查处不合理的用药及诊疗项目。

3 存在问题

3.1 宣传工作不足 参合农民不是很了解新农合即时结报政策，通过该转诊途径转来的新农合病人较少，大部分病人是我院的住院结账处在给病人办理入院时发现的，告知其可以在我院直接报销。

3.2 参合患者基本信息不全 实施初期，由于各地新农合经办机构人员过少，存在录入的农民基本信息准确度不高，如姓名、性别、年龄等都有不同程度的错误，在即时结报过程中就出现身份证号、名字不符等情况，这就必须回当地新农合经办机构更正后才能报销，给参合农民带来了极大不便。

3.3 各县补偿方案不一致 虽然各市都制定了相对统一的补偿模式，规定了统一的补偿比例、起付线和封顶线，但有些县又根据本县的基金使用率、基金结存情况把补偿比例提高、起付线降低。给定点医疗机构即时结报带来很多困难，导致效率下降。

3.4 病人的病种构成混乱 转诊无针对性 在来我院的新农合病人构成中，由于病种较多，病人来省级联网医院就医没有针对性。确定为即时结报的医院应把自己的重点科室告知各地合管办，这样新农合转诊才有目的性，方便转诊，提高工作效率。

3.5 部分经办机构对即时结报认识不够 即时结报在方便了参合农民的同时，也给县合管办增加了工作量和运行成本。在人员、办公设备不足的情况下，一些县合管办对即时结报工作不积极、不重视。目前为止，我省只有盐城和连云港部分县可以与联网的定点医院进行即时结报，新农合异地就医即时结报普及率不高。

3.6 工作流程需要改善 异地就医即时结报需要新农合办公室配备专人通过网络审核病人明细。由于病人的出院时间不固定，这就要求合管办在上班时间一定要有人。实际情况是，不少地方的合管办基本上只有1 个人会审核病人的明细，一旦这个人有事不能上班，必然耽误病人费用报销。也有一些地区的新农合政策有特殊性，新农合平台尚未形成。

4 思考和建议

4.1 加大宣传力度 在新农合办公室方面，应该加大对定点医院和参合农民的宣传力度，告知参合农民通过即时结报所报销的费用和回当地报销的费用是一样的，不会少报，并且详细告知去这些医院的方法和联系方式。定点医院方面应该告知各地合管办本院的重点专科、优势专科、知名专家，协助新农合办做好宣传工作，从而使参合农民在选择就诊医院时更有针对性。

4.2 建立统一政策 各地要建立相对规范、统一的补偿模式和补偿方案、基本用药目录、统一的结算方法和审核所需资料，让病人切实感受到无论在哪里报销都一样。逐步建立起与之相适应的管理体制和运行机制。

4.3 完善省信息平台 在实际工作中，经常会遇到电脑故障、线路传输等问题，造成即时结报时断时续，给定点医院即时结报工作带来诸多不便。完善新农合信息系统是开展即时结报的基础，这就要求各地以省级平台为中心，不断完善信息系统，努力保持软件系统的稳定，使省平台能与其实现互联互通。

4.4 完善参合人员基本信息 参合人员信息是否准确，直接关系到即时结报工作的顺利开展，因此各地新农合经办机构必须从最基本的信息做起，确保信息的准确、完整。

4.5 加快即时结报推进力度 由于多种原因，这项工作的普及率不是很高，很多地方不支持病人在南京看完病就直接报销。上级主管部门要协调督促有关地区推进新农合即时结报工作的进程，做好药品、诊疗项目的对照，迅速开展新农合即时结报工作。

即时结报工作的开展，不仅缓解了各地经办机构人员不足、专业人员缺乏的现状，也减轻了医疗费用的审核工作。同时，即时结报制度的实施，使当地新农合经办机构的工作人员从大量的审核报销工作中解脱出来，腾出更多时间和精力加强对新农合基金和医疗机构的监管，从而提高新农合基金的使用效率。

1 张付正.开展新农合即时结报的实践与体会［J］.卫生经济研究，2012，297(2):37-39.

2 许丹.湖南省省市级医院新农合与医保即时结报模式比较［J］.中国农村卫生事业管理，2011，31(4):333-334.