膀胱镜辨认保留动脉和淋巴管在palomo术中的应用*

赖维湛 张辉泽 叶 平

膀胱镜辨认保留动脉和淋巴管在palomo术中的应用*

赖维湛 张辉泽 叶 平

广东同江医院泌尿外科（佛山 528300）

目的通过膀胱镜在经腹膜后集束结扎精索血管术（palomo）中的运用，辨认睾丸动脉及淋巴管，减少睾丸萎缩和睾丸鞘膜积液的发生。方法选择原发性精索静脉曲张（VC）患者并进行手术治疗的患者75例，根据术式的不同分为膀胱镜下保留睾丸动脉、淋巴管的palomo术组（膀胱镜组）37例，单纯的palomo术组（palomo组）38例。比较两组术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液和VC复发情况。结果术后6个月睾丸萎缩发生率膀胱镜组为0/37（0%），palomo组为3/38（7.89%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后睾丸鞘膜积液发生率膀胱镜组为2/37（5.41%），palomo组为10/38（26.3%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）； 术后复发的发生率分别为0/37（0%）、2/ 38（5.26%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 palomo术中应用膀胱镜，术后睾丸鞘膜积液的发生率明显降低，VC复发率低,值得基层医院推广。

膀胱镜检查; 精索静脉曲张/外科学

精索静脉曲张（Varicocele，VC）在一般人群中的发生率为15%,在原发性不育患者中约为35%，继发性不育者中可达75%～81%[1]。 临床上对合并不育、精液异常及症状明显的原发性VC一般主张手术治疗，手术方式主要有经腹股沟途径、经腹膜后途径（palomo）和腹腔镜下改良的palomo术等。我科通过采用palomo术治疗VC，术中使用膀胱镜辨认保留动脉和淋巴管，不失为有效术式的补充。

资料与方法

一、一般资料

统计我科2009年11月至2012年6月收住的75例VC的患者，病例选择标准：（1）VC所伴发的相关症状（如阴囊部坠胀、不育等），明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者；（2）体检和彩超证实VC并见返流征者；（3）排除继发性VC及其他原因引起的阴部或睾丸疼痛者。将75例病人随机分为两组，两组病人均行palomo术，对其中37例在palomo术中应用膀胱镜（膀胱镜组），其余38例病人只行palomo术（palomo组）。两组的年龄、体质量指数（BMI）、曲张程度分级和病程的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别 例数 年龄(岁) BMI(kg/m2) 曲张程度 病程 (月)Ⅱ Ⅲ膀胱镜组 37 29.90±5.51 25.15±5.63 28 9 10.70±13.1 Palomo组 38 29.17±6.38 25.77±4.09 30 8 11.71±1.45统计值 /t=0.159t=0.214 /t=0.127P值 / 0.982 0.865 0.788 0.956

二、手术方法

病人取仰卧位，行硬膜外麻醉，自髂前上棘内侧2横指处向内顺皮纹做长约2～2.5cm切口，依次切开各层，显露腹膜，将腹膜推向内侧，于腹膜后显露精索血管，向上下分离并提出精索固定于体外。palomo组剪开精索筋膜，将精索血管游离，整束（包括精索内动脉）钳夹、切断，粗丝线结扎精索血管。膀胱镜组剪开精索筋膜后，将精索血管游离，使用膀胱镜辨认睾丸动脉及淋巴管并单独分离、保留，钳夹、切断并双重结扎其余组织。皮肤均采用皮下缝合。

三、观察指标

分别于术后1个月、3个月、6个月随访，观察睾丸体积变化、阴囊有无水肿及VC复发情况。

四、统计学方法

结 果

术后6个月睾丸萎缩发生率膀胱镜组为0/37（0%），palomo组为3/38（7.89%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后睾丸鞘膜积液发生率膀胱镜组为2/37（5.41%），palomo组为10/38（26.3%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后VC复发的发生率分别为0/37（0%）、2/ 38（5.26%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后情况比较

讨 论

精索内静脉结扎术治疗VC的临床疗效已被大量研究结果所证实，但术后可出现睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症，而此两种并发症分别与术中结扎精索淋巴管和睾丸动脉密切相关[2,3]。目前对手术中是否保留睾丸动脉仍有争议，有人认为睾丸有多条动脉提供血液供应，精索内动静脉一并结扎治疗VC会使VC复发率显著降低而极少出现患侧睾丸萎缩[4,5]。但尽管睾丸有多条动脉提供血液供应，睾丸动脉却始终是最大的，其外径比提睾肌动脉和输精管动脉外径总和还要大50%，是睾丸最主要的供血动脉，结扎睾丸动脉可能会导致睾丸缺血性损伤甚至睾丸萎缩[6]。虽睾丸萎缩发生率小，仍应当谨慎，至少目前没有研究表明切除睾丸动脉能提高睾丸功能。安全而有效的VC修复手术要符合以下几点：（1）保持输精管及其脉管系统的完整性；（2）游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支；（3）保持淋巴管和动脉的完整性[1]。目前因高位结扎术操作简单，效果肯定而被大多数临床泌尿外科医师青睐，但术中以裸眼辨认睾丸动脉和淋巴管是不确定的，术后并发症发生率较高。腹腔镜技术精索内静脉结扎术具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势，取得了良好疗效。显微技术精索静脉结扎术可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，术后并发症的发生率最低[7]。然而腹腔镜及显微镜技术对手术器械和操作技巧要求较高，在基层医院难以推广。

palomo术操作简单，在基层医院运用广泛，膀胱镜设备在泌尿外科中比较普及，术中应用膀胱镜的放大与录像功能，可起到与腹腔镜、显微镜相同功效，可以辨认睾丸动脉和淋巴管，代替传统的通过术中裸眼寻找动脉以及淋巴管，减少损伤及误扎睾丸动脉所造成远期睾丸萎缩的风险，减少淋巴管损伤导致睾丸鞘膜积液的发生。虽然我们病例数较少，但我们的体会是palomo术结合应用膀胱镜放大辨认睾丸动脉和淋巴管仍然存在优势，体现在以下几个方面：（1）经腹膜后途径行精索内静脉高位结扎，不会漏扎静脉分支，可有效地防止术后复发，一次性治愈率高于腹股沟管法[1,8,9]；（2）可保护睾丸动脉及淋巴管；（3）手术切口微小（2～2.5cm），打击小，出血很少，患者术后康复快，减少患者的痛苦；（4）设备简单，易操作，投资少；（5）为精索静脉手术术式的有利补充；（6）方便基层医院推广。

1 张炎, 黄文涛, 杨补, 等. 传统经腹股沟、显微技术和腹腔镜精索静脉结扎术后并发症发生率的对比研究. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版) 2008; 2(4): 47-49

2 Raman JD, Goldstein M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord.Urology2004; 64(3): 561-564

3 Szabo R, Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature.J Urol1984; 132(5): 924-925

4 Kass EJ, Marcol B.Resultsof varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques.J Urol1992; 148(2 Pt 2): 694-696

5 Matsuda T, Horii Y, Yoshida O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy?J Urol1993; 149(5 Pt2): 1357-1360

6 李志坚, 郑轶群, 高新, 等. 腹腔镜保留动脉和淋巴管的精索内静脉结扎术和Palomo术疗效的对比研究. 中国男科学杂志 2011; 25(6): 26-29

7 Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia.Fertil Steril1998; 70(1): 71-75

8 张兵. 腹膜后精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张.临床医学 2003; 23(7): 36-37

9 黄汝强, 徐耀庭. 改良Palomo 术治疗精索静脉曲张21例报告. 中国男科学杂志 2002; 16(3): 254

（2014-03-28收稿）

The preservation of artery-lymphatics in the cystoscope palomo varicoceletomy*

Lai Weizhan, Zhang Huize, Ye Ping
Department of Urology, Tongjiang Hospital, Foshan 528300, GuangDong, China

ObjectiveTo assess the clinical effects of cystoscope palomo varicoceletomy with a artery-lymphatics sparing in the treatment of primary varicocele.MethodsA total of 75 patients with a mean age of 29.5 years who underwent varicocelectomy from 2009 to 2012 were divided into two groups: cystoscope group(37 cases received Cystoscope Palomo Varicoceletomy ), and Palomo group (38 cases received an Conventional Palomo Varicocelectomy). The incidences of recurrence, postoperative testicular hydrocele formation and the occurrence of orchiatrophy were comparatively analyzed between two groups.ResultsAfter 6 months follow-up, the incidence of testicular hydrocele was significantly lower in cystoscope group than that in Palomo group (2/37 [5.41%] versus 10/38 [26.3%];P<0.05). There were no signif cant differences in rate of recurrence and orchiatrophy (0/37 [0%] versus 2/38 [5.26%],P>0.05; 0/37 [0%] versus 3/38 [7.89%],P>0.05).ConclusionCystoscope Palomo Varicoceletomy is superior to Conventional Palomo Varicocelectomy in preserving the artery-lymphatics, lower incidence of postoperative testicular hydrocele formation and lower incidence of recurrence.

cystoscopy; Varicocele/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.007

R 697.24

资助: 佛山市医学类科技攻关项目（项目号：0006143120426019）