丹参多酚酸盐对严重脓毒症/脓毒症休克凝血功能的影响

李 兵,段宝民,乔永红,罗松平,陈兰涛

(开封市中心医院急诊科,河南开封475001)

丹参多酚酸盐对严重脓毒症/脓毒症休克凝血功能的影响

李 兵,段宝民*,乔永红,罗松平,陈兰涛

(开封市中心医院急诊科,河南开封475001)

目的 探讨丹参多酚酸盐对严重脓毒症/脓毒症休克患者凝血功能及血乳酸的影响。方法 选择EICU收治的严重脓毒症/脓毒症休克患者72例。A、B组在入院及第7天时测凝血指标及血乳酸,A组加用丹参多酚酸盐200 mg静脉滴注,设同期健康体检者20例为C组。结果 A、B、C组总体比较均有统计学意义,P＜0.05;A、B组在第7天两两比较有统计学意义。结论 丹参多酚酸盐可以改善严重脓毒症/脓毒症休克患者凝血状态及低灌注缺氧代谢。

注射用丹参多酚酸盐;严重脓毒症;凝血功能;血乳酸

脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用,它与炎症反应相互促进,共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素。血乳酸是反映组织是否处于低灌注状态和是否缺氧的灵敏指标。丹参多酚酸盐主要成分是丹参乙酸,具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环、抗氧自由基等作用,本研究旨在通过观察丹参多酚酸盐对凝血指标和血乳酸的影响,探讨丹参多酚酸盐在严重脓毒症/脓毒症休克治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选择2012年6月至2013年12月我院EICU收治的严重脓毒症患者72例,其中男42例,女30例,年龄35～65岁,平均51±7岁。病因:重症肺炎38例,肠道感染10例,多发伤8例,重症胰腺炎6例,腹部手术后腹腔感染6例,泌尿系感染4例。记录一般资料、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)和降钙素原(PCT)。

1.1.2 诊断标准及分组 依据《拯救毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》提出的严重脓毒症/脓毒症休克定义、诊断标准纳入观察对象,并随机分为A、B组。C组20例来自本院健康体检者。排除标准:存在原发凝血异常疾病和需输血患者;正在应用肝素等抗凝剂或其他活血抗凝中成药;对丹参多酚酸盐过敏者;治疗未满48 h死亡或自行出院者。经医院伦理委员会同意,所有患者及C组健康受试者均签署知情同意书。

1.2 观察指标及方法

A、B组患者入院开始即给予液体复苏、抗感染、感染源控制。必要时血管给加压类药物、选择性给予糖皮质激素、机械通气等支持治疗。A组在此基础上加用注射用丹参多酚酸盐 (上海绿谷制药有限公司生产)200 mg静脉滴注,1次/d,共7 d。分别在治疗前及治疗7 d时记录凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)及血小板计数(PLT)、血乳酸(blood lactic acid,BLA)。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件,建立数据库。计量资料以均数±标准差表示,2组间比较用反差分析t检验;多组间比较用单因素方差分析SNK法、F检验;多组间两两比较用q检验;计数资料采用比例表示, χ2检验。P＜0.05,为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组在治疗前性别、年龄、APACHEⅡ评分及PCT的比较

A组(38例)、B组(34例)在治疗前性别、年龄、APACHEⅡ评分、PCT比较,P＞0.05,无统计学意义。见表1。

2.2 PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT、BLA均值比较

A、B、C组总体比较,P＜0.05,有统计学意义; A、B组在治疗后7 d两两比较,P＜0.05,有统计学意义;A组(治疗前、后分别是38例)、B组(治疗前、后分别是34例)。治疗前两两比较,P＞0.05,无统计学意义,见表2。

表1 治疗组与对照组在治疗前性别、年龄、APACHEⅡ评分、PCT比较(±s)

表1 治疗组与对照组在治疗前性别、年龄、APACHEⅡ评分、PCT比较(±s)

组别 性别/(男/n) 年龄/岁 APACHEⅡ评分 PCT/(μg/L) A组 21/38 50.5±7.0 27.8±6.7 4.3±1.5 B组 21/34 52.3±7.2 28.1±5.3 3.8±1.8 χ20.31 - - -t -1.075 0.209 1.285 P 0.576 0.286 0.835 0.203

表2 PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT、BLA治疗前、后及正常组间比较(±s)

表2 PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT、BLA治疗前、后及正常组间比较(±s)

注:★PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT、BLA两两比较,q=3.072、3.172、9.751、6.843、5.499、4.174、2.825,P＜0.05;▲PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT、BLA两两比较,q=1.890、2.284、0.813、0.805、1.489、0.079、1.883,P＞0.05。

组别 PT/s APTT/s FIB/(g/L) TT/s D-D/mg/L PLT/(×109)BLA/(mmol/L) A组治疗前 17.8±3.2▲43.8±5.3▲1.57±0.34▲28.4±3.9▲1.38±0.72▲89.7±29.3▲4.7±0.7▲治疗后 12.2±2.4★29.6±3.6★2.70±0.38★15.2±2.1★0.45±0.21★163.9±29.2★1.9±0.4★B组治疗前 18.6±2.5▲42.0±6.0▲1.62±0.33▲28.8±3.4▲1.51±0.68▲90.1±28.7▲4.5±0.9▲治疗后 13.5±2.0★32.1±4.7★2.10±0.45★18.6±2.8★0.93±0.46★142.8±36.★7 2.2±0.6★C组n=20 8.0±2.2 23.6±2.4 2.40±0.30 13.2±1.5 0.15±0.15 173.9±23.9 0.9±0.3 F 80.272 96.334 61.871 191.649 36.568 55.382 211.274 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

严重脓毒症/脓毒症休克是目前威胁人类生存的疾病之一,其中20%患者死亡,且发病率还在增加,同时,也是ICU主要死亡病例[1]。凝血系统在脓毒症的发病过程中起着重要作用,它与炎症反应相互促进、共同构成脓毒症发生、发展中的关键因素[2-3]。血乳酸是反映组织是否处于低灌注状态和是否缺氧的灵敏指标,组织低灌注的结果是内皮损伤,而最近的研究发现,脓毒症中内皮细胞释放的组织因子导致外源性凝血激活占主导因素,这为纠正脓毒症凝血障碍的临床治疗提供了新的思路和方法[3]。

在2012年《严重脓毒症与脓毒症休克治疗国际指南》中更多强调了早期液体复苏、抗感染治疗、血管活性药物应用,对普遍存在于严重脓毒症/脓毒症休克的凝血功能异常,建议血小板小于5 000/m3时输注血小板,同时,建议肝素预防深静脉血栓形成。然而,指南并未就凝血功能异常时提出针对性治疗、预防措施。凝血功能异常、血小板下降和血乳酸升高本身就是脓毒症严重的指标之一,本组脓毒症病例显示治疗初始PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT和BLA与C组比较均有统计学差异,印证了严重脓毒症/脓毒症休克患者普遍存在的凝血功能异常和组织低灌注。B组通过积极的液体复苏和抗感染治疗,患者PT、APTT、FIB、TT、D-D、PLT和BLA等指标得以改善,这一治疗结果与指南强调早期病因去除和液体复苏有关。凝血功能紊乱和组织低灌注是sepsis进展、出现DIC的直接原因,也是sepsis死亡的独立危险因素。因此,在脓毒症整个治疗过程中,逆转凝血功能异常和组织低灌注是治疗的重点之一。

中药丹参以它抗血栓形成、改善微循环作用而被广泛应用于临床治疗中,是传统的防治DIC的有效药物。丹参多酚酸盐是中药丹参最重要的药理学有效成分,具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环、抗脂质过氧化和抗氧自由基等作用[4]。研究表明,丹参乙酸可抑制内皮素的合成和释放,增加内皮细胞一氧化氮(NO)的释放,对内皮细胞有保护作用[5],从而抑制凝血因子释放。丹参多酚酸盐具有下调炎症反应细胞因子而减轻炎症反应的作用[6-8]。阻断机体炎症和凝血两大系统功能严重紊乱形成的恶性循环,无疑是治疗脓毒症的重要方法。A组加用丹参多酚酸盐治疗7 d后PT、APTT、FIB、TT、D-D、 PLT和BLA等指标改善明显优于B组,表明丹参多酚酸盐作为高纯化的中药有效成分在改善严重脓毒症/脓毒症休克的凝血功能异常和组织低灌注方面有一定的作用。

本组病例并未对28 d死亡率做统计,不能表明应用丹参多酚酸盐对改善严重脓毒症/脓毒症休克生存率有意义,同时,对预防深静脉血栓的作用也未做观察。因此,需要有更多病例和更严格的设计进行验证。

[1]邓勇丽.儿童脓毒性休克的临床特点及死亡危险因素分析[D].南宁:广西医科大学,2012.

[2]张赤,罗华,张声,等.ICU患者全身炎症反应综合征状态下D-二聚体规律性变化及其影响因素[J].武汉大学学报:医学版,2011,32(3):349-353.

[3]何慧敏,段美丽.脓毒症血管内皮细胞损伤的研究进展[J].中国全科医学,2010,13(11):3 603-3 606.

[4]谷培.丹参多酚酸盐对健康人及冠心病患者血小板聚集的影响[D].石家庄:河北医科大学,2012.

[5]王鹏,赵启韬,郭庆梅,等.丹参活性成分保护血管内皮细胞研究进展[J].山东中医药大学学报,2011,26(2): 184-186.

[6]高玉琪,吴宗贵,梁春,等.丹参多酚酸盐对ApoE基因敲除小鼠血清TNF-α的影响[J].放射免疫学杂志,2008,21 (6):547-549.

[7]Li M,Zhang L,Cai R L,et al.Lipid-soluble extracts from Salvia miltiorrhiza inhibit production of LPS-induced inflammatory mediators via NF-κB modulation in RAW 264.7 cells and perform antiinflammatory effects in vivo [J].Phytother Res,2012,26(8):1 195-2 004.

[8]Kim J K,Jun J G.Ailanthoidol suppresses lipopolysaccharide-stimulated inflammatory reactions in RAW264.7 cells and endotoxin shock in mice[J].J Cell Biochem, 2011,112(12):3 816-3 823.

[责任编辑 时 红]

Effect of salvianolate on severe sepsis/septic shock，blood coagulation function

LI Bing，DUAN Baomin，QIAO Yonghong，LUO Songping，CHEN Lantao
（Emergency department of Central Hospital of Kaifeng City，Kaifeng，Henan 475001，China）

Objective To study the effect of salvianolate on severe sepsis/septic blood coagulation function in patients with shock and blood lactic acid.Methods 72 patients with severe sepsis/EICU from septic shockpatients were classified A and B group；A group with salvianolate intravenous infusion of 200 mg.A and B group at admission and 7 days of blood coagulation indexes and blood lactic acid.Set up the same period 20 cases of healthy people as group C.Results A，B and C groups were statistically significant，P＜0.05；A，B group are statistically significant compared in seventh days.Conclusion Salvianolate can improve severe sepsis/septic shockpatients blood coagulation state and low perfusion hypoxia.

salvianolate injection；severe sepsis；coagulation function；blood lactic acid

R631

A

1672-7606(2014)03-0201-03

2014-03-06

开封市科技攻关项目(140159)。

李兵(1972—),男,河南开封人,主治医师,从事急诊疾病的诊治工作。

*通讯作者:段宝民(1967—),男,河南开封人,主任医师,从事急诊急救及危重病的诊治工作。