脑微出血与脑卒中相关性的临床研究

徐 劲，张 驰，马 慧，祝善尧，张鹏飞

脑微出血(cerebral microbleeds，CMB)是脑内微小血管病变所致的，以微小量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，常规MRI不能发现，可经T2加权梯度回波核磁共振(T2-weighted gradient 2 echo MRI，GRE2-T2MRI)技术检测发现。表现为均匀一致，直径2～5 mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿。目前尚不明确CMB与脑卒中之间临床关系。国外学者研究发现，CMB广泛存在于脑出血、脑梗死患者中，可能与高龄、高血压、糖尿病等因素相关，国内临床研究不多，本研究CMB在不同人群中的患病率及其危险因素，并探索其可能的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 于2008年3月～2010年12月随机在我院选取140例脑卒中患者，选择标准为:(1)诊断明确:本次研究采取的诊断标准由第四届全国脑血管疾病学术会议制定;(2)资料完整:每位患者的基本资料均完整无缺，且错误率少。其中，腔隙性脑梗死组58例，男性35例、女性23例，年龄42～79岁，平均 59.4±6.1岁;脑出血组40例，男性28例、女性12例，年龄 43～81岁，平均60.2±9.1岁;脑梗死组42例，男性27例、女性15例，年龄41～78岁，平均58.5±5.9岁。对照组患者为具有相近基本资料的非脑卒中患者30例，男性18例、女性12例，年龄42～82岁，平均57.8±7.3岁。各组性别、年龄差异均无统计学意义(P≥0.05)。所有患者登记血压、血脂、血糖、既往史等基线资料。排除标准:出血倾向疾病，脑肿瘤，脑外伤，海绵状血管瘤脑血管瘤及动静脉畸形。本研究经医院伦理委员会批准所有患者或其家属均签属知情同意书。

1.2 检查与方法 所有患者取得知情同意后，本次研究使用的器械为德国西门子公司提供的超导型1.5T MRI。常规选择 SE序列横断位 T1W1、T2W2、FLAIR 及 GRE T2*WI扫描(TR/TE=300 ms，偏转角度 20°，层厚 5 mm，间隔 0.5 mm，扫描16～18层，FOV 23 cm，220×256矩阵)。应用GRE T2*WI观察CMB，记录CMB发生例数、部位、数目。参考标准:CMB在GRE T2*WI表现为质地均一、圆形、边界清楚，直径2～5 mm，周围无水肿的信号缺失区，并有放大效应(blooming effect);在T1或T2序列上无高信号;需排除铁、钙沉积、骨影、血管流量信号。皮质、皮质下区域(cortical，subcortical area，CSC)，基底节及丘脑区域(deep gray matter:basal ganglia and thalamus area，DGM)和幕下区域(infratentorial area:brain stem and cerebellum，IT)均为发生CMB时必须采用MRI诊断的部位。CMB严重程度按照数目划分3度:轻度1～5个，中度6～10个，重度＞10个。

1.3 统计学方法 采用Spss18.0软件包进行统计学分析。本次研究所得数据采用χ2检验;多组等级资料用Kruskal Wallis H检验;计量资料用表示，多组多重比较行方差齐性检验，用LSD法，检验统计量用t值表示。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CMB与脑血管病危险因素的关系 由表1可见，所有170例患者中有CMB患者46例，同时发生高血压病 40例(86.9%)，糖尿病 15例(32.6%)，高脂血症19 例(41.3%)，均明显高于对应危险因素的无CMB组(P均＜0.05);

2.2 各卒中组与对照组在CMB发生率的比较 由表 2可见，对照组 30例，发生 CMB 2例(6.6%);腔隙性脑梗死组58例，发生 CMB 16例(27.5%);脑梗死组 42例，发生 CMB 11例(26.1%);自发性脑出血组40例，发生 CMB 17例(41.3%)。各脑卒中组的CMB发生率均明显高于对照组(P均＜0.05);与其它组比较，自发性脑出血组CMB发生率最高(P均＜0.05)。

2.3 各卒中组CMB分级构成的总体比较 由表3可见，各脑卒中组CMB严重程度分级构成不同(P＜0.05)，脑出血组在CMB重度分级的发生率明显高于其它组，腔隙性脑梗死组其次，脑梗死组CMB分级以轻、中度为主。

2.4 各卒中组CMB数目的总体均数比较 由表4可见，各脑卒中组CMB数目的总体均数比较:自发性脑出血组(12.53±6.89)＞腔隙性脑梗死组(8.50 ±4.44)＞脑梗死组(4.00 ±2.52)。

表1 有无CMB与脑血管病危险因素的组间差异

表2 各卒中组的CMB发生率的两两比较

表3 各卒中组CMB分级构成的总体比较

表4 有CMB的各卒中组CMB数目的总体均数多重比较

3 讨论

小血管病在老年人中很常见，而脑微出血(CMB)是小血管病的一重要类型，CMB可在GREWI上表现。为数不多的研究表明，在目前常用的脉冲序列中，梯度回波T2*序列对脑微出血有很高的敏感度。因此虽然目前MRI对磁敏感加权成像(SWI)已常规用于临床［1］，但本试验中，我们采用GRE T2*WI序列来检测CMB。

CMB的核磁共振显像特点与其病理相关性并没有彻底弄清楚，在以往的研究中可发现GRE的低信号可能与CMB吞噬细胞中的含铁血黄素含量存在一定关系。此项发现研究最透彻的为Fazekas等［2］，通过相应试验得出结论，微血管破裂、含铁血黄素的沉积均可能导致GRE影像显示低信号。通过对脑出血死亡患者的尸体扫描中可得知，在GRE的扫描过程中低信号影像中大部分均有含铁血黄素的沉积，观察每位患者的脑部血管病变，均发现具有明显的纤维玻璃样变性，以上的研究可得出结论，小血管的病变可导致CMB的发生［3］。

到现在为止，对于CMB病因的探索仍在进行，机制并不深刻了解，在探索过程中可发现，年龄、脑出血、血压、腔隙性脑梗死、脑淀粉样血管病等均有关系［4］。当脑部血管长时间处于高压状态时，可引起脑内的微小血管出现严重的透明样变，导致血管的退行性病变，甚至导致动脉瘤的产生，当联合基础病变时可发生动脉瘤的破裂，广泛出血，严重影响大脑功能。在以上的研究中可发现微小动脉瘤的发生可导致严重的CMB，因此，脑部微小动脉的压力对于发生 CMB 中起着重要作用［5，6］。

本研究发现CMB患者与无CMB患者在高血压病、糖尿病、高脂血症危险因素之间有明显差异，统计学显示高血压病、糖尿病、高脂血症是影响CMB的发生的显著因素，这一结果已被相关流行病学研究证实［7］。推测高血压病、糖尿病、高脂血症加剧颅内小动脉硬化，致CMB发病率增加。

研究显示CMB在各卒中组中均存在，发生率以脑出血组最高，达42.5%，腔隙性脑梗死组27.5%，脑梗死组27.1%，对照组6.6%。各脑卒中组CMB严重程度分级构成不同，脑出血组重度CMB发生率明显高于脑梗死组及腔隙性脑梗死组，这与文献报道相似［8，9］。本研究中有 CMB的各脑卒中组 CMB数目的总体均数比较:自发性脑出血组(12.53±6.89)＞腔隙性脑梗死组(8.50±4.44)＞脑梗死组(4.00 ±2.52)。相关文献报道［10］，当 109 例患者脑内的幕上血管发生出血时，约有59例患者出现不同程度的CMB，部位也存在明显的差异，总体为皮质-皮质下区域和基底核或丘脑区域多见［11］，符合本次研究的结论。表明CMB与出血性脑卒中存在显著的相关性，在预测脑出血中意义大［10，12］，而对于脑出血患者，伴发CMB可能导致自发性脑出血出血量增加，自发性脑出血的出血量可能与CMB分级的严重程度有关。

CMB在脑卒中领域的意义正日益被重视。其与高龄、高血压、糖尿病、高脂血症有明显相关性;在脑卒中患者，尤其是在自发性脑出血患者中具有高发病率;最新研究还表明，CMB可预测脑卒中，减少脑卒中对脑部的损害，在治疗方面可提前进行抗血栓治疗，对于患者疾病的预防有一定价值［13～15］。

综上所述，CMB的诊断，在提前判断出血性脑卒中中临床价值高，具有显著意义。我们对于脑卒中的认识还只是冰山一角，对于本课题，由于受科研周期及样本量的局限，部分结论还有待远期大样本、长时间的进一步研究论证，包括对CMB具体发病机制以及对发现CMB后再治疗对患者预后的影响等。

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