进展期胃癌腹腔镜根治术的现状与展望

黄许森

（右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000 E－mail：hxsfy＠163.com）

胃癌是常见的消化道肿瘤，发病率在逐年上升，已经成为影响人群健康最主要的恶性肿瘤之一。我国早期胃癌患者诊出率低，绝大多数就诊时已经为进展期胃癌，其治疗是以手术为主的综合治疗，美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌实践指南把D2胃癌根治术作为进展期胃癌的标准，是目前公认的进展期胃癌手术标准，手术方式目前主要有开腹手术和腹腔镜手术两种。随着微创技术的不断进步与普及，腹腔镜下胃癌根治术得到了广泛的发展，在我国多个地方均已开展，现把进展期胃癌腹腔镜根治术的一些情况综述如下。

1 进展期胃癌腹腔镜根治术的现状

进展期胃癌腹腔镜根治术在20世纪90年代末首先由Goh等［1］进行，至今已有10多年，随着手术经验的积累和腔镜器械的改进、完善，目前进展期胃癌腹腔镜根治术已得到众多医师的认可，认为该手术是安全、可行的，该手术及其相关研究的报道也日益增多［2－4］。进展期胃癌腹腔镜根治术的迅速发展是因为其本身具有常规开腹手术无法比拟的优势：①可将局部影像放大，对血管、神经、解剖层次等看得更清晰；②切口小，损伤少，恢复快；③对肿瘤的挤压明显减少，减少了肿瘤医源性种植的概率；④超声刀较电刀止血更彻底，分离更加精细。这些特点获得了比传统开腹手术更好的手术效果。

2 进展期胃癌腹腔镜根治术的分类

腹腔镜进展期胃癌根治术主要有3种手术方式，三种方式各有优缺点。

2.1 完全腹腔镜胃癌根治术 完全腹腔镜胃癌根治术是指胃癌根治术的所有操作都在腔镜下完成，包括消化道的重建，最后在腹部开个小切口取出标本。该术式具有手术挤压更少，取出标本更方便，切口种植的概率更少等优点。该术式的难点是腔镜下消化道的重建，腔镜下消化道重建要求术者有很好的腔镜缝合技术和丰富的消化道重建技术，手术时间相对较长，不是腔镜初学者所能掌握的技术。目前在我国相关的报道篇数不多，每篇报道的例数也不多［5－7］。2002年 Kanaya等［8］报道了三角吻合技术后，腔镜下消化道重建的难度较前下降了许多，我相信，完全腹腔镜随着腔镜技术经验的积累、设备改进、消化道吻合技术的完善，完全腹腔镜胃癌根治术的发展会更好。

2.2 手辅助腹腔镜胃癌根治术 手辅助腹腔镜胃癌根治术是先在上腹正中开个较长的切口，安放蓝蝶手助器，在用手的配合下行腹腔镜胃癌根治术。该术式的优点是弥补了腹腔镜手术术者在触觉感及方向感的不足，在一定程度上降低了腹腔镜胃癌手术的难度。但该术式的缺点是使用的蓝蝶手助器较贵，是介于开腹与腹腔镜手术之间的术式，其触觉感不如开放手术清晰，微创程度也不如腹腔镜手术，不算真正意义的微创手术。目前在我国开展该手术的医生不多，仅有个别文章报道［9］。

2.3 腹腔镜辅助胃癌根治术 该术式是目前应用最多的腹腔镜胃癌手术，与完全腹腔镜胃癌手术相比，其消化道重建是在开放情况下完成，手术难度降低了许多，也缩短了手术时间，减少了手术费用，开展的地方及人员也很多，文章报道的篇数及例数也很多，目前我国报道最多的例数是黄昌明［2］教授。在文章报道的广度和深度方面也有很多，内容涵盖了手术的解剖、术后并发症、淋巴结的清扫等方面［10－13］。

2.4 腹腔镜胃癌根治术的其它方式 除了以上三种手术方式以外，还有：经自然腔道腹腔镜胃癌根治手术（NOTES）、经脐单孔腹腔镜胃癌根治术、达芬奇机器人腹腔镜胃癌根治手术等。NOTES是经身体的自然孔道（如阴道、口腔等）置入软性内镜，经内镜潜道置入操作器械进行腹腔镜手术。法国斯特拉斯堡大学医院的学者在2009年第9届亚太腹腔镜与内镜大会首次将NOTES进行了介绍。达芬奇系统应用于临床是在2000年7月，达芬奇机器人手术只需要一名术者，手术更精细，而且能远程操控，它比普通腔镜手术的优势在远程控制、三维影像、动作校正、智能动作、视线浸入及抖动过滤等方面。经脐单孔、经自然孔道手术治疗进展期胃癌，以目前的技术与设备尚不能大量用于临床，只能局限用在研究上探索。而达芬奇手术设备昂贵，需要用大量的幕后人员配合，是目前较新的手术方式，在我国目前只有少数几个医院拥有，大量开展在我国是不现实的。

3 进展期胃癌腹腔镜根治术的疗效

众多证据表明，腹腔镜手术应用在进展期胃癌，能达到与开腹手术相同的根治效果。黄昌明［2］教授在1 380例报道中指出，中转开腹率1.2%（17／1380），术中出血量（79.7±115.8）ml，淋巴清扫数目（30.1±11.0）枚／例，术后并发症发生率为12.1%（167／1380），围手术期死亡率为0.4%（5／1380），术后3年生存率为71.0%。结论是腹腔镜辅助胃癌根治术是安全可行，且具有较好的临床疗效。在Tanimura等［14］报道中，淋巴结的清扫平均是31枚，残端无癌残留，与同期开腹手术比较无差异。Pugliese等［15］报道淋巴结清扫平均是34枚，术后残端也无癌残留，与同期开腹手术比较差异无统计学意义。Huscher等［16］报道显示腹腔镜手术患者进食时间比开腹手术的早，出院更快，开腹手术组与腹腔镜手术组5年总生存率分别为55.7%、58.9%，无病生存率分别为54.8%、57.3%，两组术后5年生存率差异无统计学意义。日本Kojima K等［17］的研究同样支持上述结果，在272例腹腔镜进展期胃癌手术中，68%的胃癌患者行D2胃癌根治术，5年生存率与同期开腹手术相当。

4 进展期胃癌腹腔镜根治术的注意事项

遵循肿瘤根治原则［18］，包括：①肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底清扫淋巴结。而针对进展期胃癌的治疗，部分学者［19］认为进展期胃癌手术的禁忌证应包括：①胃癌伴大面积浆膜面受侵；②肿瘤直径＞10cm；③淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和（或）肿瘤与周围组织器官广泛浸润。中华医学会外科分会腹腔镜－内镜外科学组指出［20］，腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应证包括：①胃癌肿瘤浸润深度在T2以内；②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；③胃恶性肿瘤的探查及分期；④晚期胃恶性肿瘤的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。因此术前的分期评估非常重要，可借助胃镜、超声内窥镜、CT、MRI等予术前分期，必要时术中腔镜下分期评估。腹腔镜操作困难需中转开腹则及时实施，不要为了微创目的强行在腹腔镜下进行。

5 腹腔镜胃癌根治术医源性损伤的问题

腹腔镜胃癌根治术是一门新兴的技术，与开放手术相比，它的发展历程很短，尚存在一些不足或未知，如远期疗效现尚缺大宗和多中心的数据统计。也正因为其是新兴技术，对其熟练掌握的人不多，容易出现这样或那样的医源性损伤，主要包括误伤引起难以控制的出血、肝损伤、肠管损伤及其它内脏挫裂伤等，其中术中出血过多是中转开腹的主要因素，Bo等［21］报道302例腹腔镜胃癌手术，术中出血发生率为3.0%。如何避免上述医源性损伤也是腔镜外科医师需要仔细学习的方面，一般来说，腹腔镜胃癌根治术的学习曲线大约在50～60例［22－23］。

6 展望

腹腔镜胃癌手术开展势头强劲，在国内众多医院都已开展，有不少医师操作已很熟练。在腹腔镜胃癌手术中，NOTES手术具有更为微创和无瘢痕的优势，而达芬奇手术也具有其它手术无法比拟的优势，这两种手术方式是未来发展的方向，将会为胃癌患者带来更好、更成熟的手术，它是外科手术的发展趋势，最终腔镜手术会取代开放手术。但进展期胃癌腹腔镜手术在我国目前还没有多中心大量的前瞻性随机对照研究，在远期疗效方面也没有大量多中心的研究，这方面弱于欧美和日本，我们应加强各中心之间的合作，规范腹腔镜操作流程，进一步提高我国腹腔镜手术者的技术，我们相信在远期疗效方面，腔镜手术与开腹手术会达到同样的效果。

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