腹腔镜直肠癌手术的研究进展

覃忠卫

（右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000 E－mail：2580556636＠qq.com）

直肠癌的发病率逐年上升，在我国发病率及死亡率均高于世界平均水平，已经成为影响我国人群健康最主要的恶性肿瘤之一［1］。直肠癌的治疗以手术、放化疗及分子靶向治疗等为主的综合治疗。其中手术为最重要的治疗方式，在直肠癌治疗中起决定性作用。

1991年进行了首例腹腔镜结肠手术，随着微创技术的不断进步与普及，腹腔镜结肠癌手术已经得到广大学者的认可。同时腹腔镜直肠癌的手术亦广泛开展，对比常规开腹手术其主要有以下优势：①操作部位影像放大，使解剖层次的暴露及辨认更为清楚及准确。对盆腔生殖神经的识别和保护更确切。②对盆筋膜间隙的判断和入路选择更为准确，能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，完成全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）。③超声刀的应用使止血更加彻底，出血更少，术野更为清晰。④减少操作时对肿瘤的挤压，降低了肿瘤医源性种植的概率。⑤创伤较小，术后恢复更快。而直肠解剖部位的特殊，以及现在缺少大宗前瞻性的研究及数据，腹腔镜直肠癌手术仍未被广泛接受及认可。本文旨在总结分析腹腔镜直肠癌手术的疗效、并发症及对策，同时展望该术式的发展方向。

1 近期疗效

关于腹腔镜直肠癌手术的报道及研究大多数都认为其近期疗效优于常规开腹手术。患者术中的出血量、术后肛门首次排气排便时间、术后进食时间、术后住院天数、术后止痛药物的应用等指标有较明显优势。唯一缺点是手术耗时及手术费用等指标高于常规开腹手术。

Kang等［2］的研究中，中低位直肠癌患者腹腔镜手术的出血量为100～300ml，较开腹组的150～400ml减少。而国内杜金林等［3］研究345例腹腔镜下直肠癌患者及355例常规开腹手术直肠癌患者，结果提示腹腔镜组患者术中出血量少、术后肛门排气时间快、术后下床时间早，对比常规开腹手术组有较大差异（P＜0.05）。Paik等［4］研究210例腹腔镜和开腹直肠癌的患者，术后住院时间为12.9d和18.1d，而肛门排气时间分别为2.6d和3.2d，腹腔镜组有明显优势。

2 手术并发症

同任何外科手术一样，腹腔镜直肠癌手术不可避免地存在相关的手术并发症，并发症的发生对患者的身心有巨大的影响。傅继勇［5］回顾分析53例腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料。结果提示手术并发症发生率为26.4% （14／53），其中吻合口瘘发生率为5.66%（3／53），骶前静脉丛损伤出血为5.66%（3／53）。53例术后恢复良好，无手术死亡病例。Ohtani等［6］的研究认为腹腔镜和开腹手术的吻合口瘘发生率和手术总的并发症发生率均相似，差异无统计学意义。而部分研究认为腹腔镜直肠癌的手术切口小，粘连性肠梗阻及切口疝的并发症较常规开腹手术低。

3 远期疗效

由于目前缺乏多中心大样本的前瞻性研究，很多学者对腹腔镜直肠癌手术的远期疗效有所质疑。

但目前仍有众多研究有可喜的结果。淋巴途径转移是直肠癌转移的重要途径，在恶性肿瘤的根治手术中，淋巴结的清扫程度跟患者预后关系密切。Boutros及Allaix等学者的研究［7－10］结果表明腹腔镜直肠癌手术的肿瘤切除率和淋巴结清扫数目至少等同于或优于传统手术，有较好的手术安全性。另外，作为评价一个术式优劣性的指标之一，肿瘤局部复发率及术口种植转移率是恶性肿瘤治疗中需密切关注的问题。赵军抗等［11］对2 114例直肠癌患者进行Meta分析，其中腹腔镜组1 111例，分析结果提示：腹腔镜组及开腹组在淋巴结清扫的总数量、两端切缘阳性率、局部复发率、切口及穿刺口种植转移率、远处组织及器官转移率等指标上差异均无统计学意义（P均＞0.05）。提示腹腔镜下行直肠癌手术并不增加局部复发率或术口种植转移。对于两种手术方式直肠癌生存率的研究，Green等［12］研究英国27个医学中心794例直肠癌患者，腹腔镜组及开放组总体生存率及无病生存率均无明显差异。表明两种手术方式在直肠癌患者生存率方面无差异。当然相关的研究需继续深入进行以使数据和结果更为信服。

4 手术的原则及手术操作相关要求

4.1 手术原则 直肠癌手术遵循癌症手术的常规原则，即无瘤原则。手术病例的选择目前未有统一标准。有学者认为年龄在60岁以下，原发病灶为单一病灶，直径小于6cm，浸润深度T1～T3，盆腔无转移的患者可以采取本手术方式；对于TNM分期Ⅲ期甚至Ⅳ期的患者，可以先行术前放疗，肿块缩小后可以考虑采取腹腔镜直肠癌手术［13］。吕钦国等［14］认为腹腔镜下保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术适用于两侧髂血管及肠系膜下动脉根部淋巴结未及肿大者，这样才能保证根治的彻底性并尽量保留盆腔自主神经。

4.2 手术操作相关要求 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的提出及临床大量应用，是直肠癌手术治疗的重大进步，已经成为直肠癌根治性手术操作的标准［15］。该术式的普及对患者预后有了较大的改善，但排尿功能障碍及性功能障碍仍是术后相对常见的问题。其发生率各种资料有所差别，Hur等［16］报道TME术后排尿功能障碍发生率为10%到30%，性功能障碍发生率为40%～60%。这些功能障碍对患者术后的生存质量有较大影响，特别是年轻男性患者。Luca等［17］认为保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的全直肠系膜切除直肠癌根治术能够较为明显地降低泌尿生殖功能及性功能障碍的发生率。近年来特别受到外科医生的重视。

保留盆腔自主神经的直肠癌全系膜切除术逐步得到开展，有资料表明行腹腔镜下保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术（Laparoscopic autonomic nerve preserving total mesorectal excision，LTME－ANP）的患者术后发生排尿功能障碍及性功能障碍明显低于常规开腹手术者［16－17］。

这从侯雷等［18］的研究中也得到证实。提示腹腔镜下保留盆腔自主神经的直肠癌全系膜切除术与传统开腹手术相比 ，减少了术后排尿和性功能障碍的发生，更利于改善患者的生存质量。

当然也有少数不同的报道，曾志强等［19］对直肠癌患者进行研究，认为腹腔镜TME患者性功能障碍和排尿功能障碍发生率与开腹手术患者基本相同，差异无统计学意义。这可能与下列原因相关：腔镜下手术技术难度更大，术者操作熟练的程度不够；部分患者有局部肿瘤浸润或行经腹会阴直肠切除术。对于外科医生来说，选择符合腹腔镜手术的病例及熟练掌握腹腔镜操作技术是该手术能否成功的关键因素。

虽然直肠癌患者行腹腔镜下保留盆腔自主神经的直肠癌全系膜切除术后排尿功能障碍及性功能障碍得到改观，但如何进一步降低患者排尿及性功能障碍的发生，改善患者生存质量，是摆在结直肠外科医生面前的一大任务。

在进行腹腔镜下保留盆腔自主神经的直肠癌全系膜切除术中，以下几个因素或多或少影响着患者术后的生存质量。

首先，手术医生必须熟悉相关解剖结构。虽然许多学者针对直肠癌根治术行TME时进行了解剖的基础研究，直肠癌术后患者性功能和排尿功能障碍仍较为常见［20－21］。这就要求我们对于盆腔自主神经丛的解剖有更深刻的了解并掌握相关手术技巧。李乐平［22］的研究提示我们有以下几点需要掌握：①保护上腹下神经丛和腹下神经。靠近肠系膜下血管的根部，在无自主神经分布区域裸化血管后再结扎切断血管，接着沿腹主动脉前方路径向下分离，避免损失术野所见神经。②保护盆腔内脏神经。分离直肠后壁区域时应在盆筋膜壁层的浅层进行，尽量勿将筋膜从骶骨上用力掀起，防止损伤盆腔的内脏神经及骶前静脉从大出血。③保护盆神经丛。盆神经丛与直肠壁相隔较远，处理直肠侧韧带需在直肠肠壁外侧1～2cm处离断侧韧带。④保护膀胱丛、子宫阴道丛或前列腺丛神经。从直肠前壁腹膜返折上方1cm处打开腹膜，于Denovil－liers筋膜间隙逐步向下游离直至阴道直肠隔底部或者前列腺尖部，尽量保护膀胱丛、子宫阴道丛或前列腺丛。

其次，手术医生必须熟练掌握常规开腹直肠癌根治术的手术步骤及技巧。腹腔镜手术是在常规手术基础上对器械操作感知及运用的提升。张舒龙等［23］的报告认为无腹腔镜胆囊手术经验的外科医师行腹腔镜直肠癌切除术的学习曲线大约为40例。模拟训练、动物实验、观摩手术等都是训练腹腔镜手术基本功的较好途径。初期先开展腹腔镜阑尾切除、小肠探查、胃穿孔修补及良性胃肠病灶的局部切除等较为简单的手术，打下良好的技术基础。

5 展望

目前腹腔镜下直肠癌手术由于缺乏多中心大样本的临床病例研究数据，《2013年NCCN直肠癌临床实践指南》尚不提倡该术式在实际工作中作为常规开展。其还面临手术费用较高、操作难度较开腹手术大、手术时间相对较长等不足。普及尚需要我们不断地总结经验并验证。但是，作为普通外科未来发展的方向，随着机器人手术、单孔腹腔镜及自然通道内镜外科手术的不断开展及探索，腹腔镜直肠癌手术必定会越来越完善，造福于广大患者。

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