中耳乳突根治手术后鼓室病灶清理治疗方法的探讨

白艳霞，王林古，陈阳静，权 芳

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉－头颈外科，西安 710061;*通讯作者，E-mail:wanglingu1964@163.com)

对于慢性中耳炎患者，中耳乳突根治手术的目的主要是彻底清除鼓室、鼓窦、乳突腔内的病变，重建听力并力求干耳。在诸多影响中耳炎手术疗效的因素中，后鼓室隐匿病灶未彻底清除往往是炎症复发的重要原因，如何做到在彻底清除中耳病灶的前提下，最大限度保留中耳和外耳道的结构和功能是目前值得探讨的问题［1］。我科自 2008－04～2011－04进行中耳乳突根治手术125例，均采取后鼓室入路探查和清理病变，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

125例慢性中耳炎患者中，男80例，女45例。年龄21－75岁，中位年龄45.4岁。慢性中耳炎病史均在3年以上，术前纤维耳镜检查显示:鼓膜紧张部大穿孔51例，松弛部穿孔38例，边缘型穿孔36例。根据分型标准，单纯型29例，骨疡型37例，胆脂瘤型59例。125例患者中，48例行完璧式乳突根治术+鼓室成形术，77例行开放性乳突根治+鼓室成形术。

1.2 手术方法

29例患者手术在全麻下进行，96例患者手术在局麻下进行。取耳后切口，向上分至颞肌表面，切取颞肌筋膜备用。做耳后梯形肌骨膜瓣，显微镜下行乳突轮廓化，暴露鼓窦，开放上鼓室并清理上鼓室前隐窝病变，术前中耳CT显示中耳乳突腔病变范围广泛的病例，予以磨除上鼓室外侧壁。对于病变范围局限于后鼓室、鼓窦及乳突腔的病例保留部分上鼓室外侧壁。以砧骨短脚及砧骨窝为标志沿乳突方向磨薄外耳道后壁，进入后鼓室，暴露面神经隐窝，鼓室窦等结构［2］。探查听骨链，分离砧镫关节并取出砧骨，部分病例剪断鼓索神经。分离锤骨并取出，定位蹬骨及前庭窗后清理后鼓室锥隐窝、面神经隐窝的病变组织及镫骨周围病变组织。轻触镫骨头询问患者声强变化，选择合适的钛合金听小骨连接镫骨头与鼓膜，将颞肌筋膜覆盖于钛合金听小骨表面。将耳后肌骨膜瓣自中间剪开并充填于乳突腔，术腔碘仿纱条填塞，2周后抽取纱条。术后每2周门诊复诊，行中耳术区换药直至干耳。

2 结果

125例患者术后随访12－24个月，获干耳121例，4例未干耳。其中48例行完璧式乳突根治术+鼓室成形术的，46例术后达到“干耳”效果，20例术后听力提高＞15 dB。77例行开放性乳突根治+鼓室成形术，75例术后达到“干耳”效果，45例术后听力提高＞15dB。125例患者中，达到“干耳”效果121例，“干耳”率达96.8%;术后听力提高＞15 dB患者65例，占52.0%。

病理结果为炎性肉芽组织即骨疡型中耳炎37例中2例未干耳，病理结果为脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶即胆脂瘤型中耳炎59例中2例未干耳。125例患者中平均听力提高＞15 dB 65例，占所有患者的52.0%;术后无面神经麻痹症状发生，11例出现轻度发作性眩晕，15例出现间断性耳鸣症状。出现眩晕或耳鸣的患者术后1－3月后症状消失。

3 讨论

随着耳显微外科的发展，关于慢性中耳炎的外科治疗，在彻底清除病灶的同时保留或改善中耳及外耳道的生理结构的观点目前得到共识［3］。在慢性中耳炎手术方式的选择上，术中根据病变的分布范围决定是否保留外耳道骨壁及中耳上鼓室外侧壁等结构。手术的最终目的是彻底清除病灶获得干耳，在此基础上重建听骨链结构及鼓室外侧壁。根据是否保留骨性外耳道后壁，慢性中耳炎鼓室成形术可分为完璧式和开放式。其中，完璧式鼓室成形术保留了生理状态的外耳道并恢复中耳换气的通道，但清理病变的范围局限。开放式鼓室成形术暴露病变组织充分，有利于彻底清除病变，降低中耳炎症的复发率［4］。完璧式和开放式鼓室成形术各具有优缺点，两种手术方式术后听力提高无明显差别［5］。

目前影响慢性中耳炎手术疗效的因素包括:①中耳肉芽、胆脂瘤病变清理不彻底，特别是后鼓室隐匿病灶的存留。②术腔肉芽组织过度生长，瘢痕增生造成引流不畅。③患者为过敏体质或对局部药物过敏。④术后未能保持术腔清洁状态或异物存留［6］。其中病灶清除欠彻底是中耳乳突根治术后复发的最主要的原因。对于复发的病例中残留病灶的分析，目前认为主要分布于后鼓室面神经隐窝、锥隐窝、鼓室上隐窝，均毗邻面神经。以上区域初次手术及二次手术操作风险均较大，有时也容易成为手术的“保守”区域。后鼓室位于相当于鼓膜后缘后方的鼓室腔，内有锥隐窝和面神经隐窝，介于前庭窗、蜗窗和鼓室后壁之间的腔隙，空间狭小且容纳较多的重要解剖结构，这些精细结构如锥隆起、面神经垂直段、砧骨窝等结构存在着解剖的变异性，如对这些解剖结构认识不足，术中操作欠妥当可造成病灶的残留［7，8］。锥隐窝和面神经隐窝常为病灶隐匿的部位，尤其是胆脂瘤性中耳炎，后鼓室区域更易于病灶存留。术中应特别注意位于卵圆窗和圆窗深面之间的鼓室窦病灶的清理，此区域为胆脂瘤的好发部位，对其病灶的清除可使用直角剥离器。对于面神经隐窝中的镫骨及前庭窗龛结构，通过使用显微器械清理包括镫骨周围、面神经水平段腹侧及垂直段前内侧的肉芽、鼓室硬化灶及鳞状上皮。用电钻完整显现面神经垂直段骨管，由此入路清除面神经管周围及迷路等处的病灶，剥除由外耳道深入鼓室的鳞状上皮。

在开放后鼓室的过程中，既往中耳乳突根治传统手术中，通过断“桥”，削低面神经嵴等步骤清理鼓室腔的病变，如果面神经嵴削低得不充分而形成“门坎”，则防碍术腔通常引流［9］。我们在手术中通过从乳突方向磨薄外耳道后骨壁，使得面神经垂直段骨管相对偏后，更易暴露后鼓室而进入面神经隐窝清理病变，后磨除外耳道后骨壁，可避免传统手术方式的不足，使术后引流更加通畅。

在手术中应尽量去除导致中耳炎症复发的因素，掌握好完璧式乳突根治术+鼓室成形术的适应证，对于病灶包绕镫骨的病例，应仔细彻底地清除镫骨周围病变，对于常规后鼓室切开难以彻底切除病灶的病例，术中应仔细辨认标志，游离面神经后由浅入深地彻底开放后鼓室。对于鼓室窦较深的病例，过分磨低外耳道后壁存在损伤面神经的机率的患者，可利用耳内窥镜多视角和视野开阔的特点，在其辅助下清除后鼓室胆脂瘤［2］。对于面神经嵴与鼓膜粘连造成上鼓室－乳突通气不良的病例，术中应同时彻底开放上鼓室，保证上鼓室与咽鼓管的通气引流，重视对咽鼓管开口的处置，尽量避免损伤咽鼓管口的黏膜，减少瘢痕狭窄或粘连的形成，从而避免术后鼓膜内陷，囊袋形成的机率。

后鼓室入路手术方式获得良好的手术视野，对于清理病变组织，防止中耳炎症术后复发有着重要的意义，是一种值得推广的手术方式，结合耳内窥镜的术中应用，可使此种手术方式更加完善。

［1］余得志，邱建新，陶冶，等.后鼓室病灶清理对干耳影响的临床研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(19):873－874.

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