引产儿高频超声与产前超声及产后尸解病理结果的对比研究

欧珏 易永忠 钟梅 彭艳 林晓清 许辉

胎儿先天性畸形是以形态结构异常为主的出生缺陷，也是围产儿死亡率增高的主要原因[1]。近年来，随着外界环境的变化及婚前体检率的急剧下降，胎儿先天性畸形的发生率有不断升高的趋势。产前超声作为发现胎儿畸形的主要手段，已获得临床的广泛肯定。但因各种因素的影响，产前超声仍存在其局限性，尸体解剖是评估胎儿或新生儿死亡的重要方法，它不仅可以提高畸形的检出率，而且可以通过病理检查等获得更多信息。但在我国引产儿尸体解剖在基层医院因医院软、硬件条件限制及封建思想影响等，尸体解剖率极低，迫切需要寻找代替胎儿尸检的新方法。现将20例胎儿畸形的产前超声与产后超声，尸体解剖结果进行对比分析，以提高产前诊断水平，并探讨引产儿高频超声检查的实用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2013年1月在本院行产前系统超声检查发现畸形，父母决定引产并同意尸体解剖的20例引产儿。孕妇年龄21～44岁，平均（28.1±2.8）岁，孕周为25～41周，平均（31±3.8）周。

1.2 仪器与方法 采用GE-V730型彩色多普勒超声诊断仪，产前超声检查探头频率为4.0～6.0MHZ。引产儿尸体高频超声检查探头频率为8～14 MHz。产前超声检查时孕妇处仰卧位，探头常规置于孕妇腹壁，按产前系统检查方法对胎儿各系统进行扫查，所有切面在获得满意的二维声像图后均叠加彩色多普勒及频谱多普勒血流显像。引产儿产后高频超声检查时，引产儿尸体标本放于模拟宫内环境的水盆中，水面距引产儿尸体1 cm以上探头用无菌手套包裹并置于水盆中探查，对胎儿各系统进行全面检查。确定异常器官或结构，对异常部位进行进一步详细检查，确定其来源与周围脏器的分界及相邻关系，内部回声情况等。对产前怀疑空腔脏器病变如消化道闭锁等，则在引产儿标本高频超声检查时自口腔向空腔脏器内注水等辅助检查方法帮助诊断，超声检查结束后，立即对胎儿标本进行常规尸检，将获得的所有资料存储并详细记录。

2 结果

本文主要对泌尿系统、呼吸系统、消化系统、四肢骨骼系统进行统计分析。均存在上述系统畸形之一或以上的20例引产儿尸体，其中男13例，女7例。胎儿产前诊断孕周25～41周，平均（31±3.8）周。引产儿高频超声可以很好地显示胎儿的正常解剖结构且能清晰地显示各器官的内部细微解剖结构及各器官的位置关系。

产前超声发现畸形30处，引产后高频超声检查结构畸形38处，尸检共检出畸形40处，产前超声检查结果与引产后高频超声检查结果符合率为78.9%（30/38），产后高频超声与尸检结果符合率为95.0%（38/40）。胎儿产前超声检查结果与引产后高频超声及尸解病理结果比较见表1。

表1 胎儿产前超声检查结果与引产后高频超声及尸解病理结果比较 处

3 讨论

根据卫生部2001-2007年监测结果显示，全国以医院为基础的胎儿缺陷发现率逐年上升，先天性畸形是胎儿、围产儿死亡的主要原因之一。而目前超声作为胎儿先天性畸形筛查的首选方法，临床应用价值越来越受到重视，但受各种因素的影响，尚存在漏诊和误诊，如何减少漏诊和误诊，最大限度提高产前超声诊断准确率成为超声医师最为关注的方向[2]。为了提高超声对胎儿先天性畸形的诊断水平，只有依靠畸形胎儿的尸解病理研究，以获得胎儿疾病的病因、病理学特点及病理生理改变等各方面的信息。但是由于各种原因，现在很多人不愿将引产后的胎儿尸体进行尸检，在基层医院因受到医院软、硬件条件的限制，尸体解剖率极低，致使不少的学习机会及重要信息丢失。所以迫切需要寻找一种替代胎儿尸体解剖的影像学检查方法。英国卫生部于2004年发表了“更小创伤尸检方法-MRI检查的方法，MRI检查的地位”，认为MRI可以替代尸检[3]。但在我国，应用MRI检查替代尸检存在很多问题，如：MRI费用较高，小型专科医院缺少MRI检查设备或MRI仪器设备受限等，因此MRI替代尸检在我国开展尚有一些困难。而超声在我国普及率较高，基层医院一般也有高档彩色多普勒超声诊断仪，用高频超声替代尸检是一项值得研究的领域。

泌尿系统：有资料显示，胎儿泌尿系统畸形的发生率较高，约为0.15%～0.40%，在各系统畸形中占的比例较大，约为15%～20%[4]。引产儿高频超声由于引产儿肠道不含气体，可从前、后、侧面检查肾脏，且胎儿腹壁薄，透声好，高频超声可获得满意的肾脏各断面图像，且能清晰显示肾脏的内部细微解剖结构，如清晰显示正常肾、肾被膜、低回声的肾实质及高回声的肾窦；较大孕周胎儿肾实质椎体也可清晰显示，且与周围组织界限显示清晰[5]。本组病例中尸解病理发现泌尿系统畸形13处，其中2例马蹄肾合并血管异常，高频超声及产前超声未能检出血管异常1处，因胎儿肾血管细小，在产前超声未能检出，而引产后高频超声因血管管腔内血液凝固黏附于血管壁使声阻抗差，不易分辨，血管异常没被检出。1例右侧肾发育不良，产前超声误诊为右肾缺如，而产后高频超声诊断为右肾发育不良与尸解病理结果相符。产前超声检查因检查时羊水少，体位固定；及产前超声的分辨率低，发育不全肾回声增强与肠管声阻抗差减少而导致误诊，而产后高频超声不存在羊水的影响，且可以主动地任意体位，任意成像，且分辨率高，所以能准确诊断。虽然肾严重发育不良与肾缺如都表现为肾无功能，无羊水或羊水明显减少，其预后及临床处理方法也一样，但他们的发生时间的原因不一样。肾缺如是一侧或双侧输尿管芽不发育，不能诱导后肾原基使其分化为后肾，而肾严重发育不良是后肾在发育的过程受阻而引发[6]。这有利于病因学分析，对再次妊娠的风险评估非常有价值。1例双侧多囊肾者，产前超声仅提示双肾实质回声增强，因胎儿合并颜面部畸形而引产，引产后高频超声诊断为双侧多囊肾与尸解病理结果相符，因多囊肾肾内的囊泡细小，产前超声用普通3.5 MHz探头常显示为稍高回声，用10.0～14.0 MHz的高频探头则能清晰显示肾内细小囊状无回声。

颜面部：引产后的胎儿虽然直观显示颜面部外观，但不能获得其内部结构信息，如鼻骨、眼球、腭等情况。高频超声可对颜面部进行矢状、冠状、横断扫查，并经颌下三角探查胎儿硬腭、软腭。本组病例中有1例单纯腭裂产前超声未能诊断，是因为胎儿颜面部冠状切面及矢状切面、横断面这三个切面在腭所在部位均为骨性声影所覆盖，故均不能直接显示腭的图像，而产后高频超声采用近颌下三角扫查，能清楚显示胎儿硬腭、软腭结构[7-9]。胎儿在宫内体位限制、羊水过少、胎儿颜面部与宫壁紧贴无法观察或胎儿肢体遮挡面部无法移开，不能获得此类切面，故易漏诊[9]。本组病例中产后高频超声与尸体解剖符合率达100%，但尸体解剖要了解颜面部内部骨性结构需要分离肌肉、结缔组织、剥离骨头等，所用时间长，且胎儿骨组织比较薄弱，易断碎，效果不好，所以高频超声检查胎儿颜面部结构（如鼻骨、牙槽骨等）明显优于尸体解剖。

消化系统：引产儿肠道内没有气体的干扰，腹壁组织薄，具有良好的声窗，超声能清晰显示肠腔内径，肠壁的厚薄，且对消化道的病变还可以通过向消化道内注入液体或其他显影剂辅助显示其走行及病变部位，并在动态下观察。本组病例中有1例产前考虑上消化道闭锁的病例，产后高频超声采用直引产儿尸体口腔向消化道内注水后再测试检查，可以清晰显示消化道走行，在闭锁前的消化道因注入液体而明显扩张，液体在闭锁处终止不能下行，从而确定消化道闭锁的诊断并明确闭锁部位，而尸体解剖则因消化道范围甚长，所需解剖的范围广，操作复杂且费时，相比尸体解剖，则产后高频超声操作简便。本组病例中有1例胎粪淤积性腹膜炎病例，产前及产后高频超声均误诊为腹腔巨大囊性占位，近产后尸体解剖确诊为空肠穿孔后胎粪外溢至胎粪淤积性腹膜炎，此病例因空肠穿孔后胎粪外溢至腹腔，形成钙化物，超声显示为斑片状强回声伴声影，超声医师先入为主，片面考虑为腹腔巨大囊性占位，考虑为畸胎瘤。产后高频超声因胎儿羊水极少，临床医师在羊膜注射利凡诺尔引产数时，将利凡诺尔注射入胎儿腹腔，及产前超声检查等因素的影响，未采用胎儿尸体消化道插管注水辅助检查的方法，而导致误诊。

呼吸系统：胎儿呼吸系统畸形较少见，主要异常有先天性肺囊腺瘤样畸形及隔离肺。本组病例中有1例膈下型隔离肺，产前超声误诊为神经母细胞瘤，产后高频超声结合产前超声诊断为膈下型隔离肺与尸解病理结果相符。隔离肺是由胚胎的前原肠，额外发育的气管和支气管肺芽接受体循环的血液供应而形成的无功能肺组织团块，与正常气道无交通，占先天性肺畸形的0.15%～6.4%[10-11]。隔离肺分为叶内型及叶外型，胎儿叶内型隔离肺较罕见，大多数为叶外型，又称副肺，与正常肺组织分离，有自己的胸膜包绕，血供来源于体循环，80%～90%的隔离肺发生于肺基底部，位于左侧胸腔底部及膈肌之间。此例病例产前超声表现为左侧膈下（左侧肾上腺位置）见叶状实性强回声，境界欠清，内部回声欠均匀，故考虑为左侧神经母细胞瘤。产后高频超声因引产儿肠道无气体干扰，显示左侧膈下实性强回声团块，为均匀稍强回声，边界清晰，且呈叶状，无肿瘤膨胀感，再结合产前超声显示此团块血供来源于腹主动脉，即考虑为膈下型隔离肺，与尸解病理结果相符。

骨骼系统：刘菊玲等[12-13]对引产儿肢体分节段按顺序连续扫查，可显示胎儿肢体的完整性。超声能特征性地显示胎儿多种肢体畸形[14-15]。本组病例中发现1例右手桡骨缺失并大拇指缺如及胸椎椎弓根峡部不连病例。右手桡骨缺失并大拇指缺如，产前及产后高频超声均能明确诊断并与尸解结果相符。而胸椎椎弓根峡部不连，产前超声因胎位影响而漏诊，产后超声采用连续顺序追踪法超声检查，发现胸1～4椎弓根峡部不连，后经X线检查及尸解证实。1例多发畸形病例，产前超声因胎位及脐膨出影响未能诊断其髋关节脱位，产后超声应用高频与低频超声联合扫查，显示髂骨横断面，此切面可测量髂骨角角度，显示胎儿骨盆髂骨角角度过大，提示髋关节脱位可能，后经X线检查及尸解证实。

本组病例中对引产儿尸体的心血管系统及神经系统的高频超声检查尚未开展，因心血管严重畸形而引产的胎儿在引产后超声检查实现正确诊断比较难，因为血液不凝固与失去张力的管壁或室壁粘附在一起，声阻抗差减低，成像条件差，故胎儿尸体心血管系统的超声检查成为难点。采用经胎儿脐静脉或直接用注射器向心腔内注水后再行超声扫查，其诊断准确率较高[16]。

综上所述，引产儿高频超声与尸体解剖的符合率高，且操作方便简捷，节省时间。在不破坏胎儿尸体完整性的条件下可获得大量信息，部分畸形的诊断还优于尸体解剖，所以胎儿尸体高频超声具有广阔的应用前景。在胎儿尸体解剖遇到障碍或基层医院无条件进行尸体解剖时可替代尸体解剖。

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