北京市某医院糖尿病足患者健康相关生存质量影响因素分析

胡晓强 李全民 李 琳 颜 艳 高 青 张秋兰 樊艳婷 张 毅 徐凤霞

第二炮兵总医院内分泌科，北京，100088

调查表明糖尿病患者健康相关生存质量(HRQoL，Health-related Quality of Life)下降，症状较多且残疾的患者SF-36健康量表生理健康总测量(PCS)得分最低[1]。糖尿病足病程长，有截肢风险，可能对HRQoL有重要影响[2-3]。本研究拟比较糖尿病足患者与糖尿病患者之间HRQoL及有关社会人口学、临床特点的差异，以期深入阐明HRQoL的影响因素，以期提高患者健康水平。

1 资料来源和方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性横断式研究，对象选自2008年2月-2013年2月期间在北京市某医院内分泌科住院的糖尿病患者，均自愿参与本次调查研究。入选条件为年龄>30岁的2型糖尿病患者，如果患者合并其它影响生存质量的并发症或问题，如脑卒中、心病、癫痫、抑郁症、肝炎或肿瘤等，则不纳入研究。并发一处或一处以上的足部溃疡的患者，则划归组一，共134人；无足部溃疡及其他糖尿病并发症病史的患者划归组二，共183人。

收集患者年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、糖化血红蛋白(HbA1c)、住院时间等指标。若患者HbA1c≥8.5，则认为其血糖控制较差[4]。糖尿病足采用Wagner分级法。0级，有发生溃疡高度危险因素的足；1级，足皮肤表面溃疡；2级，较深的、穿透性溃疡，累计肌腱、骨或关节；3级，深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎；4级，为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽；5级，坏疽影响到整个足。按照Wagner分级划分患者危险性大小，Wagner分级≤2级为低危，Wagner分级≥3级为高危。

1.2 研究方法

采用SF-36 中文量表测量HRQoL，以便与其他研究结果具有可比性[1]。SF-36包括36个问题，测量8个维度：生理功能(PF)、生理职能(RF)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)，分别评价HRQoL的8个方面。每一维度按照0-100分打分，高分表示HRQoL水平高。SF-36量表信度和效度俱佳，广泛应用于心里测量领域，中文版SF-36用于衡量健康概念同样具有较好的信度和效度[3，5]。由SF-36发展出包含生理健康总测量和心理健康总测量(MCS)两个公因子的二维模型[1]。

1.3 统计学方法

2 结果

共计调查317例2型糖尿病患者，134例合并糖尿病足，183例未合并糖尿病足。平均年龄：糖尿病足组(59.71±10.3)岁，糖尿病组(49.26±7.9)岁(P=0.000)。糖尿病足组内老年患者显著多于非糖尿病足组(80.2% vs 51.3%)。两组内性别分布差异明显，糖尿病足患者多为男性(60.3% vs 26.2%)。多半糖尿病足患者(56.2%)在初中及以下文化水平，64.3%的糖尿病患者在初中及以下文化水平(P=0.23)。糖尿病足组平均体重指数(BMI)显著低于糖尿病组，62.5%的糖尿病足患者超重(BMI≥24kg/m2)，糖尿病组超重比例为87.2%(P= 0.000)。糖尿病足组吸烟者显著多于糖尿病组(51.2% vs 9.1%，P=0.000)。

糖尿病足患者中，84.1%接受口服降糖药物治疗，15.9%接受胰岛素治疗，糖尿病组接受胰岛素治疗的比例为10.3%。两组患者糖尿病病程无明显差异。糖尿病足组较糖尿病组独居比例较高(33.9% vs 27.3%)，但是无统计学差异。79%的糖尿病足患者至少有一项糖尿病并发症，例如心血管疾病、肾病或视网膜病变。68.3%的患者既往有过糖尿病足病史，81%Wagner分级大于等于3级。糖尿病足组入院时HbA1C均显著大于糖尿病组。糖尿病组30.5%的患者血糖控制差，糖尿病足组53.7%的患者血糖控制差(P=0.000)。表1为两组患者社会人口学及临床资料比较。

两组患者HRQoL8个维度的比较显示糖尿病患者在4个维度得分较高，而躯体疼痛、总体健康、精神健康和活力维度无明显差别。糖尿病足患者HRQoL得分低，表现为生理功能、生理职能、情感职能和社会功能维度与糖尿病组的差别最大。与之相似，糖尿病足患者SF-36反映的HRQoL的生理健康总测量和心理健康总测量分值较低(P=0.000)，生理健康总测量分值的差异大约为7点，心理健康总测量的差异大约为8点。经年龄、性别、糖尿病病程校正后，差异仍有统计学意义。HRQoL总分是(53.02±13.3)。糖尿病足患者这些分值，包括总分、生理健康总测量和心理健康总测量，在不同年龄与性别间无差异。居住状态和受教育程度不同可以导致总分、生理健康总测量和心理健康总测量分值的差异。受教育程度低、肥胖和独居的糖尿病足患者HRQoL明显下降。Wagner分级≥3级、患糖尿病并发症以及糖化反映出的血糖控制差均与HRQoL受损相关。HRQoL低与截肢风险显著相关。表2为两组患者HRQoL各维度比较。表3为糖尿病足患者HRQoL相关人口学及临床因素。经校正人口学和行为因素后，回归分析显示血糖控制差(HbA1c ≥8.5)和Wagner分级高均与HRQoL下降相关。

表1 糖尿病足与糖尿病患者社会人口学及临床资料比较

表2 糖尿病足与糖尿病患者HRQoL各维度比较

3 讨论

国际流行病学调查表明，每年2.5%的糖尿病患者并发糖尿病足，15%的糖尿病患者一生中曾并发糖尿病足[3]。我国住院糖尿病患者糖尿病足发病率为4%-10%，糖尿病患者一生中发生糖尿病足的风险达25%[6]。糖尿病及其并发症对HRQoL的负面影响较大，而糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一[1]。

表3 糖尿病足患者HRQoL影响因素分析

注：*表示P<0.05；**P<0.01；***P<0.001。

本研究发现糖尿病足严重影响HRQoL，其严重程度与HRQoL分值有重要关系。两组患者最重要的不同在于性别、居住状态和肥胖程度。一项研究表明多数糖尿病足患者为男性，独居比例高，这个发现表明独居男性是糖尿病患者中特殊的弱势群体[1]。本研究发现糖尿病足患者在HRQoL4个维度得分低于糖尿病组。这可能是因为两组患者人口学及临床特点不同，例如糖尿病足患者年龄偏大、超重或抽烟。然而，经校正混杂因素，两组间总分、生理健康总测量和心理健康总测量HRQoL分值仍有显著差别，若干其他研究也发现糖尿病足患者HRQoL显著下降[7-8]。与其他研究一样，我们也看到糖尿病足患者生理功能分值低，其中合并其它糖尿病并发症的患者生理功能变化最大。无足部病变的糖尿病患者中，男性HRQoL显著高于女性，而糖尿病足患者男女HRQoL相近。两组患者的年龄均对HRQoL无明显影响。糖尿病足患者组中受教育程度低、独居均令总分、生理健康总测量和心理健康总测量分值降低。Ribu等的研究表明男性健康状况好于女性，与我们的研究一致。未见糖尿病足患者自我评价的健康状况与年龄有明显相关性，原因可能在于无论年龄如何，足部病变均恶化生理功能[3]。另一项基于SF-36问卷的研究表明，女性及大血管病变与生理及心理状况恶化有关，年龄与实际职能明确负相关，但与SF-36的心理健康总测量正相关[4]。

本研究糖尿病足组中肥胖问题更普遍，提示这些人日常生活缺乏运动消耗，其他研究多有类似报道[1]。本研究显示肥胖对HRQoL分值有负面影响，有报道肥胖独立于年龄、性别，与HRQoL分值降低有关。正如多项研究已经表明的那样，糖尿病并发症的存在与HRQoL总分、生理健康总测量分和心理健康总测量下降相关[3]。本研究糖尿病患者中血糖控制差与HRQoL降低未见相关性。研究报道空腹血糖、HbA1C与HRQoL负相关，经多变量分析校正其它因素后，其相关无统计学意义。 Quah等认为HbA1C与HRQoL无相关性，所以提出糖尿病患者完成HRQoL调查后有可能不再重视血糖控制问题。在加强糖尿病患者教育，使其认识到控制血糖对预防糖尿病慢性并发症的重要性方面，有待进一步加强[9]。在本研究中Wagner分级高是损害糖尿病足患者HRQoL有意义的独立危险因素，同时发现HRQoL低的患者截肢风险显著升高。研究表明患者生存质量深受糖尿病足疾患的影响，足部疾患未愈者尤甚，糖尿病足的严重程度是HRQoL受损的独立危险因素，糖尿病足患者HRQoL显著低于无需截肢且痊愈的糖尿病足患者。

综上所述，Wagner分级是HRQoL的显著相关因素之一，提示其可用于糖尿病足患者病情的检测评级，以便尽早治疗，防止HRQoL不断恶化。这些发现突出了HRQoL在糖尿病足或有糖尿病足风险患者管理中的重要性，可能有助于临床决策及政策制定，有助于更大规模的相关研究。

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