MSCT在闭孔疝中的诊断价值及临床应用

吴 巍 孙逢霞 郑万雄 1 武汉大学基础医学院，湖北省武汉市 430071； 湖北省松滋市人民医院CT室

闭孔疝（Obturator hernia）是指腹内脏器经闭孔管突出的疝。在临床上是较为少见的骨盆腹外疝，国外报道仅占临床所有疝的0.7%［1］，而且起病隐匿，早期症状和体征均不典型，容易导致误诊漏诊。其有发生部位深、疝环小、无弹性等特点，嵌顿肠管组织容易在短时间内发生血运障碍，从而发生嵌顿绞窄性肠梗阻坏死，导致严重后果［2］。MSCT由于较高的密度分辨率及任意多平面重建技术（MPR），可以清晰准确显示闭孔疝，在临床早期诊断及及时手术避免肠坏死方面有重要的临床价值。

1 资料及方法

1.1 一般资料 收集2008年1月－2013年10月因急腹症及不明原因腹痛的15例闭孔疝患者影像及手术资料，其中男2例，女13例，年龄53～81岁，多见于体态偏瘦老年妇女。

1.2 检查方法 采用philip brillance 16层螺旋CT机，扫描参数如下：管电压125kV，管电流120～150mA，准直器宽度（16×0.75）mm，层厚层距2mm，螺距0.938∶1，球管旋转时间0.5s／圈，矩阵512×512。扫描范围从膈顶扫描至耻骨联合下缘。本组15例均常规进行全腹部MSCT平扫，其中3例行增强扫描，以便了解嵌顿性肠缺血坏死情况。扫描后原始数据经工作站重建，应用MPR（多平面重建）等技术，观察对比两侧闭孔外肌及耻骨肌间隙、疝入内容物及大小、肠管强化血供情况等。

图1 a～c 显示回肠肠管及肠系膜脂肪疝入闭孔外肌及耻骨肌间隙内，继发小肠低位嵌顿性肠梗阻，肠壁强化血供减弱，提示肠壁缺血

图2 a～c 显示盆腔网膜脂肪疝入闭孔外肌及耻骨肌间隙内，患者仅表现为右下腹及大腿内侧放射痛，未形成明显肠梗阻

2 结果

本组闭孔疝患者15例，老年体型瘦弱女性（13例）多见，平均年龄65岁。其中，右侧闭孔疝10例，左侧闭孔疝5例。3例为肠壁部分疝入闭孔内（Richter疝嵌顿），11例见疝入回肠及肠系膜组织，平均住院10～14d，14例行手术治疗，1例因疝入为网膜脂肪组织，无肠梗阻症状未行手术；其中13例术后痊愈出院，2例因肠壁坏死穿孔导致弥漫性腹膜炎及中毒性休克死亡，均符合闭孔疝诊断。图1a～c显示回肠肠管及肠系膜脂肪疝入闭孔外肌及耻骨肌间隙内，继发小肠低位嵌顿性肠梗阻，肠壁强化血供减弱，提示肠壁缺血。图2a～c显示盆腔网膜脂肪疝入闭孔外肌及耻骨肌间隙内，患者仅表现为右下腹及大腿内侧放射痛，未形成明显肠梗阻。

3 讨论

闭孔正常情况下一般被腱性闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一狭小裂隙称闭孔沟或闭孔管，斜向前内下方连接盆腔与大腿的内收肌。闭孔管上界为耻骨上支的闭孔沟，下界自内向外依次为闭孔内肌及覆盖其上的盆筋膜和闭孔膜的游离缘。闭孔管内口上方是闭孔沟的起端，外口位于耻骨肌深面，外口上方是闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘。闭孔管只能容纳约一指尖，长约2～3cm，管壁由骨质和坚韧的腱膜以及肌肉边缘组成，几无伸展性。故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄。由于闭孔解剖位置深、闭孔管较小，产生的疝通常较小而且位置较深，临床上在患者体表很难发现确切的软组织包块［3］。术前闭孔疝的正确诊断率不足10%［3］。因左侧闭孔有乙状结肠覆盖，右侧闭孔疝相对较多。

闭孔疝的发生发展可以分为三个阶段，第一阶段为腹膜外脂肪和结缔组织进入闭孔管。第二阶段为腹膜在闭孔管口部形成凹陷并逐渐内陷形成疝囊。第三阶段为小肠及盲肠甚至阑尾、卵巢等疝内容物坠入疝囊，疝囊为内容物所充满［4］。在第一、二阶段时可以无任何临床症状，第三阶段主要以小肠梗阻和闭孔神经压迫症状为主要表现。闭孔疝的疝内容物主要是回肠，嵌入闭孔疝内容物可以是肠壁的一部分也可以是肠管全部，也可为结肠、阑尾、膀胱、卵巢、输卵管等。Howship－Romberg征为闭孔疝的特征性体征，即闭孔神经受压后引起大腿及膝关节内侧的局部刺痛、麻木或异常感觉，在大腿伸直或内旋时加重，屈曲时可以减轻，而且极易被误认为是关节炎［5］，本组阳性率为40%（6／15）。Hannington－Kiff征也是特异性表现，即大腿内收反射消失，表现为用食指在膝上大约5cm处越过内收肌，叩击可见大腿内收肌收缩，但由于闭孔神经受压，患侧内收肌表现为反射消失。

闭孔疝的发病基础是盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹内压增高。大多见于脊椎后凸或侧弯畸形，长期便秘，年老体弱，消瘦，多次妊娠的妇女［5］。这与女性骨盆宽阔和该处组织萎缩有关。临床表现有以下特点：由于闭孔神经受疝块压迫产生大腿内侧和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力时加剧，平卧、屈曲、内收、内旋髋部可使疼痛缓解甚至消失，疝块位于耻骨肌的深面不易扪及，但经阴道或直肠可于盆壁闭孔管内口处扪到柔软的肠管，常因绞窄性疝首次就诊，肠管壁间疝（Richter疝）亦不少见，疝块位于腹股沟韧带下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、内收、内旋髋部的姿势。诊断比较困难，为此，老年体弱妇女具有上述临床表现时应想到闭孔疝的可能。

闭孔疝较容易发生嵌顿和绞窄，如已经形成肠梗阻，均应行手术治疗。手术常取中下腹切口，回纳肠管，用血管钳经闭孔管内口夹住疝囊底部翻转拉入腹腔，高位缝扎疝囊颈，切除多余的疝囊组织；缝合闭孔管内口，可将闭孔膜的游离缘与相对的耻骨骨膜缝合，如果缺损大，无法直接拉拢，可用自体阔筋膜或合成生物组织纤维补片缝闭内口。如果遇有嵌顿或绞窄性闭孔疝而回纳肠管有困难时，可经有槽探针指引，将闭孔管内口向内下方切开松解，注意不可向外上方切开，以免损伤闭孔血管和神经。如有困难，则将髋部取内收、屈曲位，在腹股沟韧带下方，相当于闭孔部位另作一纵切口，切开阔筋膜将内收长肌拉向内侧，耻骨肌拉向外侧以暴露疝囊底部，回纳肠管入腹腔，切忌在腹腔内提拉肠管。如遇肠管有坏死应作切除，只作疝囊颈高位缝扎，不宜作内口修补［6］。

本文旨在提高临床及影像科医师对该相对少见腹外疝的认识，减少漏诊与误诊。MSCT由于较高的时间及密度分辨率，加上MPR技术，根据扫描在骨盆双侧对比以及疝入闭孔管内的内容物及大小可以早期准确显示诊断闭孔疝以及继发肠梗阻情况；增强CT扫描还可以判断肠管缺血坏死、穿孔等情况，为手术方式选择提供重要依据。总之，闭孔疝的CT检查有其特征性，主要表现为耻骨上支闭孔管内或闭孔外肌和耻骨肌之间可见疝入突出肠管及肠系膜脂肪组织，其诊断准确性和特异性达到100%［7］。临床上对于老年瘦弱女性不明原因腹痛及肠梗阻，要及时行MSCT检查，从而早期确诊手术治疗，提高治愈率及改善患者预后。

［1］Hennekinne MS，Pessaux P，Du－Plessis R，et al.Strangulated obturator hernia，a report of 17cases〔J〕.Ann Chir，2003，128：159.

［2］黄洁夫.腹部外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2001：711－712.

［3］雷泽华，俞慎林，彭忠，等.CT影像在闭孔疝诊断中的确诊意义〔J〕.中华普通外科杂志，2010，7：581－582.

［4］Mantoo SK，Mak K，Tan TJ.Obturator hernia：diagnosis and treatment in the modern era〔J〕.Singapore.Med J，2009，50（9）：866－870.

［5］Bergstein JM，Condon RE.Obturator hernia：current diagnosis and treatment〔J〕.Surgery，1996，119：133－136.

［6］衣琳，金筱泰，瓦伦，等.闭孔疝的临床诊断与治疗〔J〕.外科理论与实践，2011，16（2）：185－187.

［7］张勇，杜勇，杨汉峰，等.多层螺旋CT对闭孔疝的术前诊断价值〔J〕.临床放射学杂志2010，29（12）：1644－1647.