重症高危手足口病患儿的临床观察与救治

蔡冬春

广东省东莞市石龙人民医院儿科，广东东莞 523320

手足口病（hand foot mouth disease，HFMD）是国家法定报告丙类传染病，系多种肠道病毒引起，常见柯萨奇病毒病毒A16型、肠道病毒71型。以发热和手、足、口等部位皮疹、疱疹为主要特征，部分患儿伴发心肌炎、肺水肿等。重症患儿病情发展迅速，若加控制可致死亡[1]。在我国，小儿手足口病呈现“早、快、重”的特点，且发病率逐年上升，威胁到儿童的健康成长。本研究对广东省东莞市石龙人民医院（以下简称“我院”）收治的手足口病患儿进行临床观察，通过总结发病特征、治疗方案的研究，为该疾病的诊断与治疗提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年4月～2011年8月我院3693例手足口病患儿的临床资料，其中男2382例，女1311例，年龄3个月～5岁，其中＜3岁2982例，3～5岁711例。按照病程严重程度分为：普通组3608例，男2315例，女1293例；＜3岁 2934例，3～5岁674例，平均年龄（4.3±1.6）岁；发热 3530 例，体温 37.6～38.5℃者 2997例，＞38.5～39.0℃者533例；热程5～8 d。重症组85例，男63例，女22例；＜3岁 48例，3～5岁37例；平均年龄（4.2±1.3）岁；发热 79 例，体温 37.6～38.5℃者 42例，＞38.5～39.0℃者 31例，＞39.0℃者 12例；热程 5～8 d。 见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 排除标准

①病史资料不完整者；②既往有运动、精神发育较同龄儿落后者；③先天性心脏病、肺部发育不良者；④慢性基础疾病者；⑤入院时合并其他感染性疾病者。

1.3 重症高危诊断标准

所有患儿均符合《诸福堂实用儿科治疗指南》中关于手足口病的诊断标准及《手足口病诊疗指南》中手足口病高危病例的诊断标准[1]：①临床表现为手、足、口、臀部疱疹伴发热症状，并发神经系统受累、呼吸系统循环障碍，表现为精神差、嗜睡、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、惊厥等，体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失；②大多数患儿呼吸困难、发绀、肺部湿啰音；③心率增快或减慢、高血压或低血压、面色苍白、末梢循环不良；④实验室检查白细胞（WBC）＞17.5×109/L，嗜中性粒细胞≥60%；⑤脑脊液异常和血糖增高；⑥休克等循环功能不全表现。

1.4 治疗方法

普通组患儿给予利巴韦林注射液7.5 mg/kg，加入5%葡萄糖注射液中（1 mg/mL），静脉滴注，1次/12 h，同时给予抗病毒及维生素C、维生素B2对症治疗。

重症组患儿在普通组治疗的基础上加用大剂量免疫球蛋白（IVIG）静脉注射，总量2 g/kg，分2 d给予。颅内高压者加入20%甘露醇1～2 g/（kg·次），20～30 min静脉推注。必要时加用白蛋白、速尿、气管插管、正压机械通气。患儿出现面色苍白、心率加快或减慢、脉搏减弱甚至消失、四肢发凉、发绀、血压升高或下降等循环受累症状时采用快补慢脱。最好采用丙球蛋白、血浆等，纠正循环障碍；在补充有效循环血量后，酌情给予多巴胺、多巴酚丁胺血管活性药物。患儿在原发病的基础上出现呼吸障碍，应及时气管插管，使用正压机械通气。

1.5 疗效评定

痊愈：体温恢复正常，疱疹干燥结痂无渗液，无咳嗽、咽痛；好转：疱疹大部分干燥结痂，发热、咳嗽、咽痛等症状减轻。无效：手足肌肤，口咽部疱疹增多，发热、咳嗽、咽痛等症状无改善。总有效率=（痊愈+好转）/总人数×100%

1.6 观察指标

观察两组患儿惊厥和（或）昏、发热时间、皮肤花纹状、四肢皮肤末梢凉、血压等临床表现；检测并比较两组患儿治疗前的WBC、血糖、乳酸、动脉血二氧化碳总量（TCO2）、肌酸激脢（CK-MB）等水平及心电图、X线胸片检查情况；比较两组患儿的治疗效果。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿症状体征比较

重症组惊厥和（或）昏迷、皮肤花纹状、四肢皮肤末梢稍凉的发生率均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；普通组发热时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；重症组收缩压＞130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、心率＞130 次/min患儿所占比例明显高于普通组，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。 见表 2。

2.2 两组患儿实验室检查指标比较

普通组患儿WBC、血糖及乳酸水平均低于重症组，差异均有统计学意义（t=2.678、4.301、3.582，P=0.0245、0.0096、0.0248）。 见表 3。

表2 两组患儿症状体征比较[n（%）]

表3 两组患儿实验室检查指标比较（±s）

表3 两组患儿实验室检查指标比较（±s）

注：WBC：白细胞；TCO2：动脉血二氧化碳总量；CK-MB：肌酸激酶

组别 例数 WBC（×109/L）血糖（mmol/L）乳酸（mmol/L）TCO2（mmol/L）CK-MB（U/L）普通组重症组3608 85 9.32±3.01 10.14±3.65 26.38±2.69 25.78±3.67 21.93±26.71 24.89±34.25 t值 P值2.678 0.0245 7.00±2.98 8.51±4.71 4.301 0.0096 1.81±0.82 2.29±1.82 3.582 0.0248 1.907 0.8780 1.044 0.8732

2.3 两组患儿心电图检查结果分析

所有患儿均接受心电图检查，异常者1443例，占39.1%。普通组异常率低于重症组，差异无统计学意义（P=0.946＞0.05），其中重症组窦性心律过速23例，ST段异常17例。见表4。

表4 两组患儿心电图异常率比较

2.4 两组患儿X线胸片异常情况分析

X线胸片检查发现，普通组双肺纹理增粗者占25.9%，肺部炎性改变显示片絮状阴影者占7.4%，与重症组（27.1%、5.9%）比较，两组异常情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

表5 两组患儿X线胸片异常情况比较[n（%）]

2.6 治疗效果分析

普通组痊愈率为66.0%，总有效率为96.4%，无一例死亡。重症组痊愈率为38.8%，总有效率为81.2%，死亡3例，主要因病情发展较快，入院时已经出现呼吸衰竭。两组患儿总有效率比较，差异有高度统计学意义（χ2=49.225，P ＜ 0.01）。 见表 6。

表6 两组患儿治疗效果比较（例）

3 讨论

手足口病由多种肠道病毒感染引起，病原体属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组16型，肠道病毒71型以及埃可病毒的某些血清型。流行病学调查显示，手足口病0～5岁好发，其中0～3岁为发病高峰期[2]。怀疑与此年龄阶段内儿童个人卫生意识尚未健全有密切关系，且0～5岁儿童缺乏EV71保护性抗体，故而易感。本次研究所选的患儿中男106例，占66.3%；女54例，占33.8%，男性发病率显著高于女性，与谭玉霞等[3]的报道一致，这可能与男孩好动有关，其暴露机会与感染概率高。发病后，患儿可表现为发热、口腔黏膜出现散在疱疹、手足臀部疱疹，疱疹内含少量液体，可有炎性红晕，或伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。普通病例大多在1周内痊愈，预后良好。部分患儿往往因病程迁延，发展为重症病例，临床上多见于3岁以下的患儿。本次研究的重症患儿中，≤3岁88例，占83.0%，3岁以下患儿发展为高危重症的概率显著较高。重症病例病程大多超过5 d，表现为精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动、肌肉痉挛等症状，甚至出现惊厥谵妄、昏迷等神经系统表现。本研究中，普通组平均发热时间为（1.62±1.17）d，较重症组的（5.81±1.78）d显著缩短。普通组惊厥和（或）昏迷者1例（3.3%）；重症组 11 例（10.4%）；提示，重症组惊厥、昏迷比例高于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患儿循环系统也会受到影响，出现冷汗、皮肤花纹状、四肢末梢冰凉，指端发绀等表现。呼吸系统则多表现为咳嗽、呼吸浅促、口唇发绀等。本资料中，普通组未出现皮肤花纹，四肢末梢变凉9例（16.7%）；而重症组皮肤花纹21例（19.8%），四肢末梢变凉60例（56.7%），两组循环障碍症状发生率也具有显著性差异。病情发展迅速的患儿，会出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、肺循环障碍，甚至死亡。在临床诊断中，这些症状往往会被忽视，导致患儿病情诊治延误。因此，神经受累阶段，应当严格掌握普通型与重症型患者的典型特征，把握重症的预警指标，尽早发现、尽早救治。目前，有不少研究报道认为，血乳酸增高可作为重症手足口病指标[4]。血乳酸是糖代谢过程中的产物，在机体缺氧环境下，血乳酸会不断积累、增高。重症手足口病酸碱紊乱复杂，由于进入液量少、尿少、末梢循环障碍可引起代谢性酸中毒；而患儿呼吸系统内呼吸浅、慢的变化，致使机械通气量少、潮气量少，也可引起呼吸性酸中毒。本资料中，普通组乳酸水平为（1.81±0.82）mmol/L，重症组为（2.29±1.82）mmol/L，由此可见重症患儿的血乳酸显著升高。对患儿血乳酸水平的检测，能够有效反映患儿病情的进展，确定患儿是否存在酸中毒，使治疗更具有针对性。

有学者提出，WBC＞15×109/L、血糖升高、胸部 X线片异常、心电图改变为重症手足口病的高危险因素[5]。本次研究所选患儿的资料显示，普通组WBC为（9.32±3.01）×109/L，重症型为（10.14±3.65）×109/L，两组比较差异有统计学意义（P=0.0245）。两组患儿血糖均有增高，而重症型患儿血糖为（8.51±4.71）mmol/L，高于普通型患儿的（7.00±2.98）mmol/L，差异有统计学意义（P=0.0096＜0.05）。建议，临床上严格监测患儿的WBC、血糖指标，准确诊断疾病的进展程度。此外，普通组心电图异常率为38.9%，重症组异常率为47.2%，差异无统计学意义（P=0.946＞0.05）。而X线胸片检测发现，普通组患儿肺部纹理增粗、肺内片絮状模糊阴影等异常变化18例（33.3%），重症组异常36例（34.0%），两组异常情况比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

1999年前后，台湾、澳大利亚等地区EV71流行时，均选择免疫球蛋白进行治疗，并证实丙球蛋白EV71引起的中枢神经系统感染有一定的疗效[6-8]。在神经受累阶段，要密切观察患儿WBC计数、血糖水平、血压、心率及末梢循环的变化，尽早应用丙球蛋白[9]。我院对普通病例的治疗，采用退热、抗病毒的治疗，并保证饮食清淡、避免交叉感染[10-11]。而重症患者增加丙种球蛋白，对于颅内高压患儿，给予甘露醇、速尿脱水降压，呼吸、循环衰竭者，全程监测呼吸、心率、血压及末梢循环，需及时气管插管、机械通气，在补充血容量后，如仍有四肢末端循环不良，血压不稳定表现，可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性药物，以维持内环境平衡，保护重要脏器[12-14]。但舒血管药物应用应当慎重，避免血压降低过度。普通组治疗总有效率为96.3%，重症型为82.1%，差异有统计学意义。其中重症组死亡3例，其病情发展迅速，入院时已经出现呼吸衰竭。

综上所述，手足口重症高危患儿病情较为典型，发展迅速，血糖、血压、WBC有不同程度的升高。此外，部分患儿的神经系统、呼吸系统及循环系统也会受到影响，故而临床上应当积极干预，阻止疾病向重症发展。

[1]Chang LY，King CC，Hsu KH，et al.Risk factors of enterovirus 71 infection and associated hand，foot，and mouth disease/herpangina in children during an epidemic in Taiwan[J].Pediatrics，2002，109（1）：e88.

[2]王艳.长沙市2008～2009年手足口病流行病学特征与临床表现[J].实用预防医学，2011，（1）：36-38.

[3]谭玉霞.手足口病患儿临床特征及重症危险因素Logistic回归分析[D].济南：山东大学，2012.

[4]刘利梅，李晓红，吕勇，等.小儿手足口病重症高危患儿18 例的临床观察与救治[J].安徽医学，2008，29（4）：354-356.

[5]任敏，董俊善，曹立华，等.2008-2009年秦皇岛市3163例手足口病流行病学特征分析[J].中国健康教育，2010，（2）：111-113.

[6]Huang CC.Neurologic complications of enterovirus 71 infection in children：lessons from this Taiwan epidemic[J].Acta Paediatr Taiwan，2001，42（1）：527.

[7]任雪云，申长清，蔡文仙，等.免疫球蛋白静脉滴注对重症手足口病患儿血清炎性因子水平的影响[J].中国医药，2012，7（2）：215-216.

[8]李运璧，李建超，朱小石，等.16例手足口病重症高危患者的临床分析[J].中国医药指南，2010，（16）：95-96.

[9]李建明，林益敏，胡毅文，等.甲基强的松龙和静脉注射免疫球蛋白治疗重症手足口病178例临床分析[J].中国医药导报，2013，10（27）：71-73.

[10]谭献琼.50例重症手足口病患儿的用药观察及护理对策[J].吉林医学，2014，35（2）：430-431.

[11]吴锦兰.重症手足口病患儿的临床观察及护理[J].临床合理用药杂志，2012，5（8）：164.

[12]舒远琴.重症手足口病30例治疗体会[J].当代医学，2014，20（1）：115.

[13]黄雪梅，潘登，李应其，等.热毒宁注射液治疗儿童手足口病临床疗效观察[J].中国医药，2012，7（7）：895-896.

[14]卢联合，陈志海，徐艳利，等.分析手足口病重症的危险因素及临床治疗方案[J].中国医药导报，2013，10（32）：63-65