雷珠单抗玻璃体内注射联合氩激光视网膜光凝治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞及其并发症78例

宋 艳，蒋 晨

(新疆维吾尔自治区人民医院眼科，新疆 乌鲁木齐 830001)

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)为眼科常见、多发的致盲性疾病，可引起视网膜出血、黄斑水肿(ME)及新生血管性青光眼等严重并发症，对患者的视力造成不可逆的损伤，临床应予以高度重视[1]。根据Hayreh眼底荧光血管造影理论，CRVO疾病可分为缺血型和非缺血型两类。临床研究表明，非缺血型CRVO的病情较轻，患者视网膜毛细血管仍有较好的血流灌注，治疗和预后一般较好。而缺血型CRVO患者视网膜毛细血管血流灌注状况较差，预后较差[2]。笔者采用氩激光视网膜光凝联合雷珠单抗玻璃体内注射对缺血型CRVO患者进行治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院眼科2013年2月至2014年2月收治的确诊为缺血型CRVO患者78例(78眼)。诊断标准[3]:经散瞳后前置镜眼底检查、眼底荧光血管造影及光学相干断层扫描检查确诊。散瞳后前置镜眼底检查可见视盘高度水肿，视网膜静脉扩张迂曲、沿静脉分布区域的视网膜有出血、水肿和/或渗出及视网膜黄斑区可见弥漫或囊样水肿等特征;眼底荧光血管造影诊断提示，视网膜毛细血管无灌注区面积大于10 PD，伴新生血管，黄斑区可见渗漏;光学相干断层扫描检查显示黄斑隆起、水肿增厚。2)所有患者均签署知情同意书。排除标准:严重白内障、先天性近视、糖尿病黄斑水肿及其他视网膜病变者。其中，男50例(50眼)，女28例(28眼);年龄31～79岁，平均(60．0±7．8)岁;病程 15 d～3个月;视力状况(国际标准视力表)为眼前指数6例，20～0．02者12例，0．05～0．1 者 24 例，0．12～0．15者 24例，0．2 者 12 例。按照随机数字表法将78例患者分为对照组和观察组，各39例。两组患者的性别、年龄、临床症状及视力状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

对照组采用氩激光视网膜光凝治疗，观察组采用激光视网膜光凝联合雷珠单抗玻璃体内注射治疗。

雷珠单抗玻璃体内注射治疗:术前常规消毒后使用盐酸丙美卡因(南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20103352，规格为0．4 mL∶2 mg)眼部表面麻醉，切开眼睑，冲洗结膜囊。使用专用18 G过滤针头抽取雷珠单抗注射液(商品名诺适得，瑞士Novartis Pharma Schweiz AG公司，注册证号S20110085，规格为0．5 mg/0．05 mL)，更换专用30 G的1 mL注射器，于眼颞下方巩膜缘后4 mm处垂直于巩膜面将药物缓慢注入玻璃体腔内，注射完毕后使用湿棉签按压创口约3 min，并监测眼内压。若眼内压高于正常范围则立即行前房穿刺术调整眼内压至正常值。包扎伤口，嘱患者保持坐位以避免药物沉积于黄斑区内而影响视力。术后使用左氧氟沙星滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20020106，规格为5 mL∶75 mg)常规抗感染治疗。

氩激光视网膜光凝:于上述治疗1周后对视网膜中周部行光凝治疗，分4次完成，每2次治疗间隔1周。仪器为532型眼底激光治疗仪(法国光太医疗器械有限公司);激光能量为200～500 mW;曝光时间为 0．2～0．25 s;光斑直径为 150～300 μm。治疗中注意保留黄斑区及盘斑束;避开正常血管及视网膜出血较大区域。对于视网膜出血较大区域可于出血吸收后光凝治疗。充分散大瞳孔进行表面麻醉，安装全视网膜镜，对视网膜中周部凝光。灌注区使用Ⅱ级光斑反应，相邻光斑间隔1～2个光斑直径;无灌注区使用Ⅲ级光斑反应，相邻光斑间隔1个光斑直径。治疗完成后定期行眼底荧光血管造影及光学相干断层扫描检查，对于治疗不彻底或新生的毛细血管无灌注区者另行光凝治疗，对于黄斑水肿明显消退者重复使用雷珠单抗玻璃体内注射治疗。

1．3 疗效判定标准

观察两组患者治疗前及治疗后1周，1个月，6个月时患者的最佳矫正视力;比较两组治疗后ME消退情况。采用光学相干断层扫描检查黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)的变化情况判断ME消退情况，ME消退判断标准为CMT减少大于100 μm;未消退:CMT 减少小于 100 μm。

1．4 统计学处理

研究数据输入Excel表格进行统计分析，采用SPSS 17．0统计软件进行数据处理，计量资料采用百分比的形式表示，行 χ2检验，检测限α=0．05，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组患者治疗前后矫正视力比较()

表1 两组患者治疗前后矫正视力比较()

注:与本组治疗前比较，＊P ＜0．05;与对照组同时点比较，△P ＜0．05。

治疗后组别 治疗前观察组(n=39)对照组(n=39)t值 P值0．11 ± 0．06 0．13 ± 0．07 10．339 0．087治疗后1周0．26 ± 0．11＊△0．19 ± 0．12＊7．047 0．048治疗后1个月0．31 ±0．12＊△0．23 ±0．12＊6．667 0．044治疗后6个月0．32 ±0．12＊△0．23 ±0．11＊8．300 0．046

表2 两组患者ME消退人数比较[例(%)]

3 讨论

缺血型CRVO对视网膜静脉的阻塞程度较严重，临床可见视网膜无血流灌注区，患者的治疗预后较差。视网膜出血、ME及继发新生血管性青光眼是缺血型CRVO的严重并发症，均可导致视力不可逆损伤[4]。其中，ME是导致患者视力显著降低和致盲的主要原因，而缺血型CRVO ME发病较早且病情严重，导致静脉血管通透性改变、静脉压增加，水分在视网膜内大量聚集，形成ME而对视功能造成不可逆的损害[5]。因此，对于缺血型CRVO患者，临床治疗关键在于改善视网膜血流灌注、减轻ME[6]。氩激光视网膜光凝为目前治疗缺血型CRVO的首选方法，但对弥漫性ME、视网膜显著增厚的ME等难治性ME单纯使用氩激光视网膜光凝往往疗效不佳，甚至可因大面积的视网膜光凝对视网膜周边血流循环的影响而导致水肿明显增加。为改善缺血型CRVO的临床治疗效果，学者们进行了大量的临床研究[7-8]。

血管内皮生长因子的高度表达与患者眼部继发性新生血管的形成具有直接的关联，患者眼内血管内皮生长因子的水平与ME的严重程度呈正相关关系[9]。因此，抑制眼内血管内皮生长因子的水平可为对抗ME提供新的思路，可降低眼内血管内皮生长因子水平、抑制新生血管生成、改善血管及血-视网膜屏障的通透性，促进视网膜内渗透液的吸收及ME的消退。雷珠单抗为第2代重组人类单克隆抗体，可与人类所有的血管内皮生长因子特异性结合，抑制新生血管生成、减少视网膜内渗液、降低黄斑厚度、提高视力，经玻璃体腔注射给药的安全性和有效性已经临床证实[10]。雷珠单抗玻璃体腔注射联合视网膜光凝可弥补氩激光光凝对难治性ME疗效不佳的不足，加速ME的消退，改善血-视网膜屏障的通透性，有利于氧分由脉络膜进入视网膜，从而促进视网膜渗液的吸收，改善黄斑功能，提高视力。

本研究结果显示，视网膜光凝联合雷珠单抗玻璃体腔注射对缺血型CRVO患者进行治疗，改善了患者视力，促进了视网膜出血及渗出液明显吸收和ME的消退。但联合治疗仍然具有潜在风险，例如可导致玻璃体出血、球结膜出血、眼内炎症等并发症。因此，在确定对患者实施该种联合治疗方案前应对患者的实际临床症状进行严格检查并严格按照手术操作规程进行，以减少并发症的发生。

[1]李学晶，唐由之，张守康，等．老年缺血型视网膜中央静脉阻塞治疗探析-附2例病例分析[J]．中国中医眼科杂志，2011，21(5):297-299．

[2]姜秀芳，王 伟．激光光凝法联合中药治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞[J]．临床误诊误治，2012，25(9):68-69．

[3]侯占全，崔国栋．激光治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞59例分析[J]．中国误诊学杂志，2011，11(12):2 951．

[4]蔺晓慧．联合疗法治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床研究[J]．医学综述，2013，19(2):356-358．

[5]葛 倩，严国明，施玲玲，等．非缺血型视网膜中央静脉阻塞45例临床分析[J]．中国社区医师(医学专业)，2011，13(29):95．

[6]时 钟．玻璃体切除联合内界膜撕除、全视网膜光凝及玻璃体腔注射曲安奈德治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床疗效观察[D]．石家庄:河北医科大学，2011．

[7]Aleksra VR，Richard K，Lee SR，et al．Combined central retinal vein and central retinal artery occlusions and neovascular glaucoma associated with interferon treatment[J]．European Journal of Ophthalmology，2012，22(2):284-287．

[8]李秀娟．重复玻璃体内注射雷珠单抗治疗糖尿病性黄斑水肿[J]．中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35(12):887-889．

[9]Hayreh SS，Bridget ZM．Ocular neovascularization associated with central and hemicentral retinal vein occlusion[J]．Retina，2012，2(8):1 553-1 565．

[10]Aggermann T，Brunner S，Krebs I，et al．A prospective，randomised，multicenter trial for surgical treatment of central retinal vein occlusion:Results of the Radial Optic Neurotomy for Central Vein Occlusion(ROVO)study group[J]．Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology，2013，251(4):1 065-1 072．