急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注早期缺血修饰白蛋白的变化对预后的影响

唐良秋 徐新 马绍春 张社兵 何凤屏 陈宝峰 陈锦峰 何文飞 成锦 陈云宪

急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注早期缺血修饰白蛋白的变化对预后的影响

唐良秋 徐新 马绍春 张社兵 何凤屏 陈宝峰 陈锦峰 何文飞 成锦 陈云宪

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌缺血再灌注早期血清缺血修饰白蛋白（IMA）的变化对预后的影响。方法 对160例急性STEMI并行急诊经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）的患者抽静脉血检测术前及术后30 min血清IMA浓度，计算IMA的变化（ΔIMA），常规记录患者一般信息、手术情况、心脏危险指标及住院治疗情况，追踪住院期间及1年内主要心血管不良事件（MACE）。结果 34例患者发生MACE。以ΔIMA=21.175 U/ml为临界点，对预测STEMI患者行pPCI再灌注治疗后1年内发生MACE的灵敏度为76.5%，特异度为73.8%，受试者工作特征曲线下面积为0.813（95%CI 0.735～0.891，P＜0.001）。多因素 Cox回归分析显示，ΔIMA（P=0.024）、心功能衰竭（P=0.006）、BNP（P=0.012）、年龄（P=0.017）、病变血管数目（P=0.039）是独立预测1年内MACE的主要因素。结论 对于STEMI并行pPCI的患者，再灌注早期血清IMA变化是其1年内主要心血管不良事件的独立预测因素，具有良好的预后评估价值。

缺血修饰白蛋白；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；预后

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致的急性心肌坏死，急诊经皮冠状动脉介入治疗术（primary percutaneous coronary intervention，pPCI） 再灌注治疗是目前STEMI的首要急救措施。虽然pPCI大大降低了STEMI患者的死亡率，但是心肌细胞在缺血一段时间后恢复血供会引起缺血-再灌注损伤，对预后产生重大影响[1]。发现一种敏感的、特异的指标评估该类手术患者的预后和危险分层，具有重要的临床应用价值。近年发现的缺血修饰白蛋白（ischemiamodified albumin，IMA）是一个缺血敏感、特异性高，并能早期检测出的理想标志物，在缺血再灌注早期会明显升高。目前有研究显示入院2 h内IMA的血清水平可能是急性冠脉综合征（ACS）短期预后的独立预测因子[2]。本研究通过分析STEMI患者心肌缺血再灌注早期IMA的变化，探讨其对该类手术患者预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象及一般资料 连续选择我院2011年11月至2013年1月STEMI行pPCI患者共160例，均于急性胸痛发作12 h内进行手术。以上对象均排除各种感染，急、慢性炎症，外伤，恶性肿瘤，结缔组织疾病，自身免疫性疾病，严重周围血管病变或周围血管血栓性疾病，脑卒中，外科手术；均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 所有患者术前给予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg；pPCI术中给予普通肝素抗凝，并均接受Rapamycin涂层支架（上海微创公司生产的Firebird2支架）；术后均按“急性心肌梗死临床治疗路径”给予阿司匹林、氯吡格雷、抗凝治疗、β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类等药物治疗。

1.2.2 标本采集及测定 所有入选的STEMI患者术前及pPCI术后30 min各采取静脉血5 ml于普通干管（无抗凝血剂），置于离心机以3000 r/min离心10 min后，用加样器取上层血清置入储存管，2 h内完成血清标本收集，放入－80℃冰箱储存，待标本收集完毕后采用人IMA酶联免疫分析试剂盒（上海信然生物技术有限公司）进行检测，通过雷勃MK3酶标仪（波长为450 nm）检测OD值并根据标准品浓度转换为血清标本浓度。

1.2.3 其他观察指标 术前及术后90 min检测心电图，计算主要抬高单导联ST段的回落率（the degree of ST－segment resolution，STR）；住院 24 h 内检测肌钙蛋白（cTnI）、脑钠肽（BNP）、超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）及其他常规血生化指标；住院72 h内行心脏彩超检测左室射血分数（LVEF），将LVEF＜50%或killip≥2级记为心衰病例，LVEF≥50%或killip=1级为非心衰病例；术中记录血管病变情况、球囊扩张总时间、球囊扩张压力、置入支架数目等。

1.2.4 观察预后 跟踪随访所有入选STEMI患者住院期间和1年内不良心血管事件（MACE）的发生情况，包括心源性死亡、再发急性心肌梗死、再次血运重建、反复发作胸闷痛、心力衰竭［包括急性心力衰竭或心功能评定为纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）Ⅲ～Ⅳ级］及复合终点事件（以上事件的总和）。

1.3 统计学方法 所有数据统计分析均使用统计学软件SPSS 20.0完成。计量资料均表示为±s，计量资料两组之间差异比较使用独立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，计数各组之间差异采用卡方检验，ΔIMA对1年内MACE的预测价值通过使用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristiccurve，ROC）下的面积评估。采用Cox回归分析评估各种心脏危险因素对1年内MACE的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况 共有34例患者在1年内出现MACE，其中6例死亡，均在本次术后住院期间发生；另外13例心衰，9例反复心绞痛，6例再次血运重建。所有患者术后血清IMA水平均较术前升高，MACE组升高更加明显。两组的一般情况及实验指标比较见表1。

2.2 ΔIMA与STEMI术后患者1年预后的关系以ΔIMA=21.175 U/ml为最佳 cutoff值，对预测STEMI患者行pPCI再灌注治疗后1年内发生MACE的灵敏度为76.5%，特异度为73.8%，受试者工作特征曲线下面积为0.813（95%CI 0.735～0.891，P＜0.001)（图1）。ΔIMA水平高于21.175 U/ml组发生MACE明显多于ΔIMA水平低于21.175 U/ml组（P=0.003）（图 2）。

表1 两组一般情况及心脏危险指标（±s）

表1 两组一般情况及心脏危险指标（±s）

注：与非 MACE 组比较，a P＜0.01，b P＜0.05

图1 △IMA评估1年内MACE的ROC曲线图

图2 ΔIMA与STEM I手术患者1年预后的Cox生存曲线

2.3 多因素Cox回归分析 将ΔIMA及性别、年龄、吸烟史、高血压史、高脂血症、糖尿病、LVEF、cTnI、BNP、hs-CRP值等传统危险因素代入Cox回归模型，经过调整校正后发现，ΔIMA（P=0.024）、心功能衰竭（P=0.006）、BNP（P=0.012）、年龄（P=0.017）、病变血管数目（P=0.039）是独立预测1年内MACE的主要因素。

3 讨论

IMA是人血清白蛋白（human serum albumin，HSA）的N末端结合位点（天冬氨酸-丙氨酸-组氨酸-赖氨酸序列）在缺血组织中发生变性，导致其结合金属离子能力下降而形成的修饰白蛋白。由于IMA对缺血事件非常敏感，其在发生心肌缺血后6～10 min即升高，并可持续6 h，所以IMA在 ACS的早期诊断中得到广泛认可。对于IMA评估ACS预后的价值，近来国外有少数研究报道，但结果不尽一致[3]。

Belle等[2]分析471例急性心肌梗死24 h内血清IMA水平与1年内预后的关系，发现IMA是预测1年内MACE的良好指标，在高水平IMA组（＞104 IU/ml）有40%患者达到终点事件，而在低水平组（＜83 IU/ml）只有20%患者达到终点事件。多元logistic回归分析显示，血清 IMA（P=0.01）、BNP（P=0.001）、心功能衰竭（P=0.005）和年龄（P=0.003）是独立预测1年内MACE的4个危险因素，提示住院24 h内IMA水平能用于该类患者的危险分层和预后评估。Aparci等[4]以477 KU/L为界，将50例ACS患者分组，发现IMA＞477 KU/L组1年病死率为50%，明显高于IMA＜477 KU/L组（病死率为8.3%）。COX回归模型分析表明，IMA独立于高血压、糖尿病和高龄等因素之外，是ACS患者死亡的独立预测因子。国内学者严山等[5]分析312例ACS患者入院时IMA与1年MACE的关系发现，MACE组IMA水平显著高于非MACE组（P＜0.001）；ROC分析IMA预测1年MACE的AUC为0.670，最佳阈值为61.96 U/ml；Kaplan-Meier生存分析显示，IMA水平升高与1年预后密切相关（P=0.019）。但Cox回归分析显示，引入相关危险因素校正后，IMA不是ACS的独立危险因素。Worster等[6]将189例患者分为IMA水平＞80 U/ml组和≤80 U/m l组，结果IMA＞80 U/ml组发生严重心脏事件的似然比（LR）为0.98，≤80 U/ml组发生严重心脏事件的LR为1.35。该研究显示，IMA水平不能有效预测ACS患者心血管事件的发生。

本研究分析STEMI患者心肌缺血再灌注早期血清缺血修饰白蛋白的变化（ΔIMA），发现ΔIMA是评估STEMI患者术后1年内MACE的独立因子。ROC曲线分析显示，以ΔIMA=21.175 U/ml为最佳cutoff值，对预测STEMI患者行pPCI再灌注治疗后1年内发生MACE的灵敏度为76.5%，特异度为73.8%，受试者工作特征曲线下面积为0.813（95%CI 0.735～0.891，P＜0.001）。Cox回归模型分析发现，ΔIMA（P=0.024）、心功能衰竭（P=0.006）、BNP（P=0.012）、年龄（P=0.017）、病变血管数目（P=0.039）是独立预测1年内预后的5个主要因素。血清 cTnI、hs-CRP、ST段回落程度（STR）MACE 组也均明显高于非MACE组（P＜0.001）。

可见，STEMI患者心脏不良事件的发生是多因素影响的结果。IMA对STEMI再灌注治疗的预后机制尚不清楚，但IMA升高的因素主要考虑来自两个方面：一是心肌缺血的面积，二是pPCI手术引起的再灌注损伤。在上述独立预测预后的因素中，患者的年龄、起病后的心功能改变、病变血管数目、BNP都间接反映了心脏病变范围，可能提示心肌梗死范围越大，血清IMA水平越高。MACE组血清IMA水平在PCI术后较非MACE组升高更加明显（P＜0.001），而MACE组心电图ST段的回落率更低，提示再灌注不良可能是引起IMA升高的重要因素。因为急性心肌梗死存在缺氧、酸中毒、自由基损伤、膜钠泵和钙泵的破坏，以及游离铁和铜离子的暴露，这时正常血清白蛋白充当了一个“牺牲的”抗氧化剂减少再灌注损伤，显然在灌注不良的情况下IMA升高更明显。有研究[7]表明，IMA在STEMI行PCI术后即刻升高，持续2.5 h可回落至正常。PTCA术后IMA升高的程度还与术中球囊扩张的压力、扩张持续时间和扩张的次数有关，而不止是氧化应激的作用[8]。在侧支循环丰富的梗塞血管中行PCI术后IMA产生相对较少，考虑侧支循环对再灌注损伤起到了保护作用。本研究未见手术操作在两组间的差异，但MACE组多支血管病变明显高于非MACE组，提示多支血管病变也是IMA升高的重要因素，其原因可能与多支血管病变的斑块组织更多有关[9]。

总之，STEMI再灌注早期的血清IMA变化是该类手术患者危险分层和评估预后的独立因素，还可能具有评价再灌注损伤程度的作用，有必要增加更多的病例研究及对IMA的形成机制作进一步探究。

［1］Frank V，Bonney M，Bonney S，et al.Myocardial ischemia reperfusion injury-from basic science toclinical bedside.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2012，16：123-132.

［2］Van Belle E，Dallongeville J，Vicaut E，et al.Ischemiamodified albumin levels predict long-term outcome in patients with acute myocardial infarction.The French Nationwide OPERA study.Am Heart J，2010，159：570-576.

［3］Sbarouni E，Georgiadou P，Voudris V.Ischemia modified albumin changes-review and clinicalimplications.Clin Chem Lab Med，2011，49：177-184.

［4］Aparci M，Kardesoglu E，Ozmeu N，et al.Prognosticsignificance of isehemia modified albumin in patients withacute coronary syndrome.Coron Artery Dis，2007，18：367-373.

［5］严山，张学锋，温绍君，等.缺血修饰白蛋白与急性冠状动脉综合征预后的相关性研究.实用医学杂志，2013，29：1278-1280.

［6］Worster A，Devereaux PJ，Heels Ansdell D，et al.Capability of isehemia modified albumin to predict serious cardiacoutcomes in the short term among patients with potential acute coronary syndrome.JAMA，2005，172：1685-1690.

［7］Hjortshoj S，Dethlefsen C，Kristensen SR，et al.Kineticsof ischaemia modified albumin during ongoing severe myocardialischaemia.Clin Chim Acta，2009，403:114-120.

［8］Garrido IP，Roy D，Calvino R，et al.Comparison of ischemiamodifled albumin levels in patients undergoing percutaneous coronaryintervention for unstableangiua pectoris with versus without coronary collaterals.Am JCardio1，2004，93：88-90.

［9］高迎春，胡晓辉，刘举珍，等.经皮冠状动脉介入治疗患者心肌损伤标志物变化与斑块组织成分的关系.中国心血管病研究，2012，10：501-504.

Prognostic significance of the early changes of ischem ia-modified album in after mechanical reperfusion in patients w ith acute ST-segment elevation m yocardial infarction

TANG Liang-qiu，XU Xin，MA Shao-chun，et al.Department of Cardiovasology，Yue Bei People’s Hospital，Shaoguan 512026，China

Objective To investigate the early changes of ischemia modified albumin（IMA）after the mechanical reperfusion in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI），thus to investigate prognostic significance of IMA.M ethods 160 patients with acute STEMI receiving pPCIwere included.Serum IMA at admission（IMA1）and 30 minutes（IMA2）were measured for calculation of the IMA change（ΔIMA）.Patients’characteristics，operation，cardiovascular risk factors and treatments were recorded.Major adverse cardiovascular events（MACE）within one year were recorded.Results There are 34 patients occurred MACE.Setting the cutoff value ofΔIMA of 19.505 U/ml，the sensitivity and specificity for the adverse cardiovascular events in STEMI patients treated with pPCIwithin onemonth were 76.5%and 73.8%，respectively，with the area under the receiver operator characteristic curve was 0.813（95%CI 0.735-0.891，P＜0.001）.Multivariate Cox stepwise regression identified the same 5 independent predictors of the one year's composite end point，i.e.，ΔIMA（P=0.024），heart failure（P=0.006），BNP（P=0.012），age（P=0.017），the number of lesion vessel（P=0.039）.Conclusion The early changes of IMA in STEMI patients treated with pPCI is an independent predictors for MACE within one year，having a good prognosis assessment value to those patients.

Ischemia modified albumin；Acute ST-segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Prognosis

512026 广东省韶关市，粤北人民医院心血管内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.013

R542.2+2

A

1672-5301（2014）02-0136－04

2013-11-12）