64层螺旋CT对胆囊动脉的显示效果

魏清海 胡晓书 周丽莎 蔡华崧

临床研究论著

64层螺旋CT对胆囊动脉的显示效果

魏清海 胡晓书 周丽莎 蔡华崧

目的 探讨64层螺旋CT显示胆囊动脉及其与胆囊三角关系的能力。方法76例无上腹部手术史的患者均接受64层螺旋CT检查，增强扫描后于动脉期在薄层（层距、层厚1 mm）轴位图像和冠状位图像上连续观察胆囊动脉的走行及其与胆囊三角的关系，同时观察胆囊动脉的起源，进行胆囊动脉及胆管显影评分。76例中有54例同时接受了超声检查，比较64层螺旋CT与超声检查胆囊动脉的显示率。结果64层螺旋CT检查结果如下，76例中75例（98.7%）显示了胆囊动脉；75例中共显示胆囊动脉89支，其中显示1支者61例（81.3%），2支者14例（18.7%），3支及以上者未见显示。胆囊动脉分别来源于肝右动脉78支（87.6%）、胃十二指肠动脉4支（4.5%）、肝左动脉3支（3.4%）、肝中动脉2支（2.2%）、变异肝右动脉1支（1.1%）、肝固有动脉1支（1.1%）。胆囊动脉与胆囊三角的位置显示清晰，其中位于胆囊三角内65支（73.0%），胆囊三角外24支（27.0%）。89支显影动脉中，胆囊动脉显影评分1分18支、2分71支。76例中75例可见胆囊管，1例未显示，75例中胆囊管显影评分1分6例、2分69例。64层螺旋CT胆囊动脉的显示率高于超声检查（100%vs.85.2%，χ2＝44.022，P＜0.001）。结论64层螺旋CT能清晰显示胆囊动脉及其与胆囊三角的解剖关系。

胆囊动脉；胆囊三角；电子计算机X射线断层扫描技术

胆囊动脉的结扎在胆道外科手术是不可忽视的重要的环节，尤其在腹腔镜下行胆囊切除术时。胆囊动脉的形态及走行存在较多的变异，为避免结扎胆囊动脉时出现动脉出血、胆管损伤及胆瘘等并发症，术前外科医师必须熟悉胆囊动脉的正常和变异情况［1-3］。随着CT技术的快速发展，多层螺旋CT不仅能显示大、中血管，甚至能显示亚毫米小血管［3］。为进一步研究多层螺旋CT对胆囊动脉的显示能力，指导外科手术治疗，本研究分析了76例上腹部不适患者64层螺旋CT检查胆囊动脉的情况，以评价该法显示胆囊动脉的能力，并进一步评价其显示胆囊动脉与胆囊三角关系的能力。

对象与方法

一、研究对象

选取2014年2月至2015年4月因上腹部不适来我院行上腹部64层螺旋CT的76例患者为研究对象，其中男33例、女43例，年龄18～75岁、中位年龄53岁，上腹部不适病程1～8个月、中位病程5个月。全部病例无上腹部手术史。76例中有54例行64层螺旋CT及超声检查。

二、检查设备与方法

64层螺旋CT：采用Toshiba Aquilion 64层螺旋CT机（Toshiba）行上腹部平扫加双期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，矩阵512×512，螺距53，重建层厚0.5 mm，重建间隔0.3 mm。扫描范围为膈顶至肝脏最下缘。动脉期采用SureStart智能阈值触发扫描，感兴趣区设于腹主动脉腹腔干水平，当感兴趣区内CT值达到200 HU时自动触发扫描。对比剂采用碘普罗胺注射液（370 mgI／ml，Ultravist 3070，Bayer），由双管高压注射器以4.0 ml／s的速度注射，剂量为每公斤体质量2 ml。

超声检查：采用超声显像系统（Acuson Sequoia 512，Siemens）进行检查，重点观察胆囊及胆囊动脉情况。

三、64层螺旋CT图像重组及分析

采集的容积数据经1 mm层距、层厚重建后传至工作站（Aquarius iNtuition Edition ver.4.4.5.49. 2104），通过横断面结合多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）等图像后处理技术显示胆囊动脉及胆囊三角。

胆囊动脉显影的判断：在连续的横断面图像见胆囊旁小结节状及曲线状强化血管影，逆向追踪至其上一级发出的动脉，以确定胆囊动脉的来源。胆囊动脉显影分3个等级进行评分：2分为显影清晰；1分为显影浅淡，动脉断断续续；0分为不显影。胆囊管显影也分3个等级进行评分：2分为显影清晰；1分为显示模糊；0分为不显示。胆囊动脉与胆囊三角之间的解剖关系：观察胆囊动脉的支数以及胆囊动脉位于胆囊三角内还是三角外［2］。

所有CT图像由两位经验丰富的腹部放射诊断学副教授（工作年限分别为10年和13年）共同阅读，意见不一致时进行讨论，以达成的一致意见为判读结果。所有病例的超声检查均由一位具有6年腹部超声工作经验的超声科医师进行操作及观察。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0处理数据，分类资料以率（构成比）表示，两种检查方法间比较使用配对χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、64层螺旋CT检查结果

1.总体情况

76例中肝囊肿32例、脂肪肝10例、肝血管瘤8例、胆囊结石4例、肝细胞癌2例、肝转移瘤2例、肾上腺增生2例、上腹部未见异常16例（其中卵巢癌6例、直肠癌5例、小肠克罗恩病5例）。

2.胆囊动脉的支数

76例中75例（98.7%）显示了胆囊动脉，1例胆囊动脉未显示；75例中共显示胆囊动脉89支，其中显示1支者61例（81.3%），2支者14例（18.7%）（图1A），3支及以上者未见显示。

3.胆囊动脉的起源和走行

胆囊动脉分别来源于肝右动脉78支（87.6%）、胃十二指肠动脉4支（4.5%）、肝左动脉3支（3.4%）、肝中动脉2支（2.2%）、变异肝右动脉1支（1.1%）、肝固有动脉1支（1.1%）。胆囊动脉与胆囊三角的位置显示清晰，其中位于胆囊三角内65支（73.0%）（图1B），胆囊三角外24支（27.0%）（图1C）。非肝右动脉来源的胆囊动脉10支中有6支位于胆囊三角外。肝右动脉位于胆囊三角内1例，其粗细与常见的胆囊动脉相似，其胆囊动脉来源于肝右动脉。

4.胆囊动脉和胆囊管显影评分

89支显影动脉中，1分18支、2分71支。76例中75例可见胆囊管，1例未显示，75例中1分6例、2分69例。

图1 上腹部64层螺旋CT检查图

二、64层螺旋CT与超声检查对胆囊动脉的显示率的比较

54例患者同时行CT与超声检查，CT能清楚观察到54例的胆囊动脉，显示率为100%。超声检查仅有46例可观察到胆囊动脉，显示率85.2%，CT胆囊动脉的显示率高于超声检查（χ2＝44.022，P＜0.001）。

讨 论

目前，腹腔镜下行胆囊切除常应用于胆囊结石及胆囊炎的治疗。但腹腔镜下行胆囊切除容易引起胆囊动脉出血及胆管损伤等并发症。不少患者在接受腹腔镜下胆囊切除术时，由于术中出现胆囊动脉出血和胆管损伤而被迫中转行开腹手术。胆囊动脉的解剖学变异较多，如胆囊动脉的起源、数量、分支、走形及进入胆囊部位等［4］。胆囊动脉变异是手术正确处理胆囊动脉最重要的解剖学基础［5］。因此，术前清楚了解胆囊动脉的起源、支数、走行及其与胆囊三角之间的解剖关系，可避免术中因胆囊动脉解剖变异引起的医源性损伤。

胆囊动脉的术前评价主要依靠影像学检查，其中CT与超声检查均可用于胆囊动脉的术前评价。随着多层螺旋CT技术的不断发展，其在腹部动脉的应用日臻成熟。多层螺旋CT结合多种后处理技术，包括MPR及MIP等，能够多角度、多方位对腹部动脉血管进行二维及三维重组，不但能清楚显示腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肝动脉、肾动脉等腹部主要动脉分支，而且能清楚显示胆囊动脉、膈下动脉等细小的小动脉分支，为外科手术提供准确的术前解剖学信息，有助于减少并发症的发生［6］。相对CT检查来说，超声检查方便，价格便宜，是胆囊腔及胆囊壁病变首选的检查方法，但其在显示胆囊动脉时存在较大的局限性，例如容易受肠气的干扰，有明显的操作者依赖性等。在本研究中，超声检查对胆囊动脉的显示率为85.2%，明显低于CT检查的显示率。同时，超声检查缺乏图像立体观，外科医师难以依靠超声检查了解胆囊动脉的全貌。因此，术前采用超声检查评价胆囊动脉不能达到临床要求。

目前，随着CT设备、扫描技术及计算机软件的发展，多层螺旋CT的时间及空间分辨率大大提高，尤其是64层及其以上的多层螺旋CT已达到了各向同性，扫描层厚可达0.5 mm，甚至更薄，为微小细动脉的显影奠定坚实的基础。目前，已经有不少国内外学者利用CT对胆囊动脉进行了观察。Takahashi等［7］采用64层螺旋CT检查，2.5 mm层厚进行重组，胆囊动脉的显示率约为90%；Sugita等［2］采用64层螺旋CT检查，无间隔1 mm进行图像重组，碘对比剂浓度为300 mgI／ml，胆囊动脉的显示率为96%。蔡新琦等［6］也采用了64层螺旋CT检查，层厚和层间距均为0.6 mm，碘对比剂浓度为300 mgI／ml，胆囊动脉的显示率为95%。我们采用64层螺旋CT检查，但重建层厚采用0.5 mm，重建间隔为0.3 mm，胆囊动脉的显示率为98.7%，略高于Sugita等［2］和蔡新琦等［6］的研究，可能与我们的研究采用更薄层厚扫描，并使用高浓度碘对比剂（370 mgI／ml）有关。

据程田志等［8］的报道，胆囊动脉的支数有1～3条，其中大部分为单支胆囊动脉，约占60%～80%，双支胆囊约占20%，极少数可出现3支胆囊动脉。Sugita等［2］和蔡新琦等［6］均采用64层螺旋CT检查，报道单支胆囊动脉显示率分别为81%、80%；双支胆囊动脉显示率分别为19%、20%；两者均未发现有3支及其以上胆囊动脉。本研究结果与Sugita等［2］和蔡新琦等［6］报道相似，可能与样本量有关。

有研究表明，正常的胆囊动脉大多数起源于肝右动脉，约占70%～80%，肝左动脉起源约占0.4%～1.0%［8-9］。本研究结果显示，胆囊动脉起源于肝右动脉占87.6%，起源于肝左动脉占3.4%，略高于前述文献结果。此外，也有研究表明，胆囊动脉还可以起源于肝中动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉等动脉［1-3］。可见，胆囊动脉的起源存在较多变异。术前充分了解胆囊动脉的起源，才能于手术时顺利寻找和结扎胆囊动脉。需要注意的是，本组有1例肝右动脉位于胆囊三角内，其粗细与常见的胆囊动脉相似，应仔细辨认，否则会误扎，引起严重后果。此例胆囊动脉来源于肝右动脉，而肝右动脉来自胃十二指肠动脉。

胆囊三角是胆囊切除术及右半肝切除术时需密切关注的重要解剖部位，由胆囊管、肝总管和肝脏下缘三者构成一个三角区。研究表明，胆囊动脉多走行于胆囊三角内，约占78%［2］。本组约占73%，与文献报道相似。值得注意的是，本组病例中，非肝右动脉来源的胆囊动脉10支中有6支位于胆囊三角外，提示利用腹腔镜进行胆囊切除时，此来源的胆囊动脉应多在胆囊三角外寻找。

综上所述，64层螺旋CT能清楚显示胆囊动脉和胆囊三角及其相互的位置关系，为腹腔镜胆囊切除术提供准确的术前解剖学信息，避免相关并发症的发生。

［1］Abdalla S，Pierre S，Ellis H.Calot's triangle.Clin Anat，2013，6（4）：493-501.

［2］Sugita R，Yamazaki T，Fujita N，Naitoh T，Kobari M，Takahashi S.Cystic artery and cystic duct assessment with 64-detector row CT before laparoscopic cholecystectomy.Radiology，2008，248（1）：124-131.

［3］王显龙，方驰华，全显跃，杨剑，贾洪顺，梁波，肖莉，江永焰.亚毫米CT观察肝外胆管的供血小动脉.中国组织工程研究，2012，16（18）：3305-3309.

［4］Rashid A，Mushtaque M，Bali RS，Nazir S，Khuroo S，Ishaq S.Artery to cystic duct：a consistent branch of cystic artery seen inlaparoscopic cholecystectomy.Anat Res Int，2015，2015：847812.

［5］Strasberg SM，Helton WS.An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. HPB（Oxford），2011，13（1）：1-14.

［6］蔡新琦，程英，黄铿，蔡桂嘉，康黎军，韩溟.64层螺旋CT胆囊动脉成像的临床应用价值探讨.现代医学，2013，（1）：11-14.

［7］Takahashi S，Murakami T，Takamura M，Kim T，Hori M，Narumi Y，Nakamura H，Kudo M.Multi-detector row helical CT angiography of hepatic vessels：depiction with dual arterial phase acquisition during single breath hold.Radiology，2002，222（1）：81-88.

［8］程田志，刘荣志.国人胆囊动脉解剖综述及其临床意义.解剖与临床，2006，11（2）：139-141.

［9］刘静红.多层螺旋CT成像对于胆囊动脉的评价.临床放射学杂志，2012，31（5）：754-756.

Application of 64-slice spiral CT in the assessment of cystic artery

Wei Qinghai，Hu Xiaoshu，Zhou Lisha，Cai Huasong.Department of Radiology，the Nongken Second Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524272，China

Objective To assess the efficacy of 64-slice spiral computed tomography（CT）in displaying cystic duct and its anatomical association with the calot triangle.MethodsSeventy six patients who had not undergone upper abdominal surgery were examined with 64-slice spiral CT.After enhanced CT scan，the location of cystic arteries and anatomical relationship with the calot triangle on the axial and coronal multiplanar images during arterial phase was evaluated.The origin of cystic arteries was assessed.The imaging scores of the cystic arteries and duct were obtained.Fifty four among 76 patients also received ultrasound examination. The accuracy rate between 64-slice spiral CT and ultrasound examination in displaying cystic arteries was statistically compared.ResultsA total of 89 cystic arteries were delineated on 64-slice spiral CT images in 75 of 76 patients（98.7%）.One cystic artery was found in 61 patients（81.3%），and two in 14（18.7%）.The cystic arteries originated from the right hepatic arteries（78／89，87.6%），gastroduodenal arteries（4／89，4.5%），left hepatic arteries（3／89，3.4%），middle hepatic arteries（2／89，2.2%），variant right hepatic artery（1／89，1.1%）and proper hepatic artery（1／89，1.1%）.The anatomical position of the cystic arteries and the calot triangle were explicitly delineated including 65 cystic arteries（73.0%）inside and 24（27.0%）outside the calot triangle.The imaging score was one point in 18 cystic arteries and two points in 71，and one point in six cystic ducts and two points in 69.The accuracy rate of 64-slice spiral CT was significantly higher compared with that of ultrasound examination in displaying the anatomy of cystic arteries（100%vs.85.2%，χ2＝44.022，P＜0.001）.ConclusionApplication of 64-slice spiral CT can be used to provide anatomical structures of the cystic arteries and the anatomical relationship with the calot triangle.

Cystic artery；Calot triangle；X-ray computed tomography

2015-07-28）

（本文编辑：洪悦民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.011

524272湛江，广东省湛江农垦第二医院放射科（魏清海）；510080广州，中山大学附属第一医院医学影像科（胡晓书，周丽莎，蔡华崧）

，蔡华崧，E-mail：huimiezhiyan＠163.com