急性纤维素性机化性肺炎一例

何飞 徐俭朴 陈斌斌

综合病例报告

急性纤维素性机化性肺炎一例

何飞 徐俭朴 陈斌斌

急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）是一种较少见的肺部弥漫性实质性疾病。该文报道了1例经病理证实的AFOP患者。患者为女性，56岁，临床表现为发热、咳嗽伴有呼吸困难逐渐加重，胸部CT示双肺多发团片状影和结节影，伴少量胸腔积液。初步诊断为社区获得性肺炎，经验性抗菌药物治疗无效后，呼吸困难加重，胸部CT显示双肺团片状影和结节影增多。气管镜检查未见气管管腔狭窄及痰液阻塞。CT引导下经皮肺穿刺活组织病理检查结果示，肺泡内见散在淋巴细胞浸润，肺泡腔内见纤维素样红染物质伴机化，未见中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润，病变符合AFOP。经肾上腺皮质激素（激素）治疗后症状很快缓解，胸部影像学改变明显好转。该例诊治过程提示，AFOP临床特征缺乏特异性，临床上易被误诊为肺炎，抗感染治疗无效。AFOP具有独特的病理表现，对激素有良好的治疗反应。

急性纤维素性机化性肺炎；隐源性机化性肺炎；肾上腺皮质激素

急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）是一种较少见的肺部弥漫性实质性疾病，2002年由Beasley等［1］首次报道。由于其中大部分AFOP病例均有明显的发热和肺部阴影，临床上往往被误诊为肺部感染，抗感染治疗无效。目前国内外已有一些文献探讨本病［2-7］。现介绍1例经皮肺穿刺活组织病理检查（活检）确诊AFOP，并经肾上腺皮质激素（激素）治疗后明显好转的病例，以提高临床医师对AFOP临床和病理特点的认识水平。

病例资料

一、病史与体格检查

患者女，56岁，医院护工，既往体健。2014 年5月27日因发热1周，咳嗽伴气促3 d收入浙江中医药大学附属中西医结合医院。1周前患者无明显诱因出现畏寒、发热，当时自测体温37.4℃，无寒颤，无咳嗽、咯痰、咯血，无气促、胸痛，到当地中医院住院治疗，住院期间体温继续上升，最高39.6℃，查血白细胞和CRP升高（具体不详），肺部CT提示双侧渗出病灶伴少许胸腔积液（图1A、B），予静脉滴注左氧氟沙星0.5 g／d抗感染，效果欠佳，体温仍在39.5～40.0℃，入院前3 d患者出现咳嗽，干咳为主，伴气促，活动后明显，当地医院停用左氧氟沙星，改用美罗培南1.0 g、每8 h 1次静脉滴注抗感染治疗，治疗3 d后患者仍持续高热，复查肺部CT提示：两肺病灶增多（图1C），为求进一步诊治收入院。

入院体格检查：体温39.1℃，脉搏107次／分，血压140／56 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），呼吸22次／分。口唇轻度发绀，两下肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音。心率107次／分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

二、实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白100 g／L，白细胞12.6× 109／L，红细胞8.3×109／L，中性粒细胞0.92，淋巴细胞0.08，血小板170×109／L。超敏CRP 137 mg／L。血清肌酐92.7 μmol／L，白蛋白28.8 g／L。肝功能正常。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、RF、IgG、IgE阴性。肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、EB病毒和巨细胞病毒抗体均阴性。痰、血标本的细菌、真菌培养阴性，痰抗酸杆菌涂片阴性。

血气分析（未吸氧）血液酸碱度7.440，PaCO229.0 mm Hg，PaO261.0 mmHg。肺功能：轻度限制性通气功能障碍。

三、诊治过程

入院后使用亚胺培南0.5 g静脉滴注，每6 h 1次抗感染，3 d后联合万古霉素1.0 g静脉滴注，每12 h 1次，患者仍持续高热，气促症状较之前加重。2014年6月3日，复查胸部CT增强扫描提示：两肺病灶较前进一步增多（图1D）；气管镜检查未见气管管腔狭窄及痰液阻塞，遂行CT引导下经皮肺穿刺活检，标本送浙江大学附属第一医院病理科诊断，结果提示，肺泡腔内纤维母细胞呈息肉状延伸（机化）伴纤维素样红染物质，肺泡间隔略增宽，散在淋巴细胞、浆细胞浸润，未见中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润，综合临床表现、影像及病理，病变符合AFOP（图2）。活检后给予甲泼尼龙40 mg／d治疗1周，患者呼吸困难逐渐好转，体温降至正常，血气分析恢复正常，复查胸部CT，病变较前明显好转（图1E）。出院后使用甲泼尼龙32 mg／d维持治疗，出院后2周复查胸部CT进一步吸收（图1F），激素逐渐减量，3个月后停药。随访至撰稿日，患者未见复发。

讨 论

AFOP的概念首次由Beasley等［1］提出，因其肺组织病理学表现为肺泡腔内纤维素球形成，同时存在机化性肺炎改变，不能归入已知间质性肺炎的病理学类型，故将其命名为AFOP。AFOP可以是特发性，也可以继发于感染、结缔组织疾病、环境暴露、药物不良反应和造血干细胞移植后等［1，7-9］。引起AFOP的感染病原体有流感嗜血杆菌、不动杆菌、肺炎衣原体、ARDS相关冠状病毒和呼吸道合胞病毒［1，10-12］。对其发病机制，有学者认为AFOP可能是急性肺损伤的晚期病理改变［11］。最近又有学者提出，AFOP可能与免疫功能紊乱有关［13］。

AFOP临床表现缺乏特异性，主要表现为呼吸困难、发热等呼吸系统症状，呈急性或亚急性起病。急性起病者多迅速发展为呼吸衰竭，需机械通气治疗，病死率高；亚急性起病者病程较长，可达2个月，类似于机化性肺炎（OP），对激素治疗敏感，多可治愈［1］。本例考虑亚急性起病，临床表现为畏寒、发热伴气促症状，存在低氧血症，血感染性指标升高明显，极易误诊为快速进展的肺炎，临床需要警惕。本例的另一个特点是使用激素治疗后一般情况迅速改善，症状缓解明显，这可能与感染性疾病存在一定区别。

AFOP病变的主要影像学表现为双肺弥漫性、斑片状分布的实变影、结节影、磨玻璃影，伴有支气管充气征，还可表现为孤立性结节影，病变可游走，双下肺多见，病变的影像学表现可能与发病时间有关［14-15］。亚急性起病AFOP的影像学表现与隐源性机化性肺炎（COP）相似。本例影像学表现为两肺斑片状实变影伴有支气管充气征，同时伴有少许胸腔积液，胸腔积液是其比较少见的影像表现。需要指出的一点是本例胸腔积液并没有随病情进展而增多，这与类肺炎性胸腔积液存在一定区别。

AFOP的临床表现缺乏特异性，确诊主要依赖组织病理学检查。典型的AFOP病理学特征为肺泡腔内可见典型的均质嗜酸性纤维素球伴周边机化的疏松结缔组织，类似于OP改变，没有透明膜形成，不伴有明显的嗜酸粒细胞浸润，无肉芽肿形成，受累肺泡的肺泡间隔内可见急、慢性炎症细胞浸润，肺泡间隔可增宽，病变之间的肺组织基本正常［1］。AFOP需要与弥漫性肺泡损伤（DAD）和COP相鉴别，DAD的典型病理学特征为大量透明膜形成，但有报道指出DAD和AFOP组织学形态可同时存在30%的病例中，在活检标本中较难鉴别［10］。COP的病理学特征为呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡内有疏松结缔组织形成的息肉样肉芽肿，肺泡内几乎没有纤维素球沉积。当然，机化伴纤维素样红染物质并非AFOP的特异性改变，在肺部感染、肺部恶性肿瘤等边缘也可见到同样的病理学改变。因此，AFOP的诊断需要临床、影像学和病理学检查密切结合。

图1 一例AFOP患者在治疗期间的肺CT检查结果变化

图2 一例AFOP患者的肺穿刺活检结果（苏木素-伊红染色，×40）

AFOP目前尚无标准的治疗方案，激素是主要的治疗药物，但其剂量和疗程尚未确定。急性起病患者多数需要机械通气，且病死率极高［1，16］，亚急性起病的患者对激素反应良好，预后佳。本例经激素治疗后临床症状、血气分析及影像学明显改善。

AFOP发病包含了多种不同的病因，存在相似的临床、影像学、病理特征及自己独特的转归模式，但其是否为一种新的、独立病理类型的间质性肺炎尚存在争议，需要更多的临床研究探讨。

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Acute fibrinous and organizing pneumonia：a case report

He Fei，Xu Jianpu，Chen Binbin.Pneumology Department，Zhejiang Chinese and Western Medicine Integrated Hospital，Hangzhou 310003，China

Acute fibrinous and organizing pneumonia（AFOP）is a relatively rare diffuse pulmonary substantial disease.This article reported one patient with AFOP confirmed by pathological examination.The female patient，aged 56 years，presented with fever，cough and gradually worsening dyspnea.Chest CT scan revealed multiple patchy and nodular shadows，accompanied by a slight quantity of pleural effusion.She was initially diagnosed with community acquired pneumonia.After anti-bacterial therapy，the symptom of dyspnea was deteriorated.Repeated chest CT showed an increasing quantity of patchy and nodular masses in bilateral lung.Bronchoscopy revealed no signs of tracheal stenosis or airway obstruction by sputum.Computed tomography-guided percutaneous lung biopsy revealed that lymph cell infiltrate was distributed in the pulmonary alveoli and fibrin-like red staining and organizing tissue in the alveoli.No signs of neutrophilic or eosinophilic infiltration were noted.These symptoms were consistent with those of AFOP.Following glucocorticoid therapy，clinical and imaging symptoms were rapidly alleviated.The diagnosis and treatment of this case hinted that it is likely to misdiagnose AFOP with pneumonia due to non-specific clinical manifestations.Anti-infection therapy yielded no effect upon AFOP.AFOP patients presented with specific pathological characteristics and had high response to glucocorticoid therapy.

Acute fibrinous and organizing pneumonia；Cryptogenic organizing pneumonia；Glucocorticoid

2015-07-23）

（本文编辑：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.12.014

310003杭州，浙江中医药大学附属中西医结合医院呼吸科（何飞，徐俭朴）；312500绍兴，浙江新昌县中医院（陈斌斌）