慢性心力衰竭康复治疗研究现状*

张晓华

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

·综 述·

慢性心力衰竭康复治疗研究现状*

张晓华

（吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021）

慢性心力衰竭 运动康复 太极拳 护理 医院-社区联动

心力衰竭为各种心脏病的末期表现，其5年存活率与恶性肿瘤相仿。随着人口老龄化进程的加速，心衰发病率呈上升趋势，已成为亟待解决的公共卫生问题之一。心力衰竭分为急性心衰与慢性心衰，既往对于心衰的治疗主要侧重于急性期住院治疗缓解症状、改善体征方面，主要以药物治疗为主，而忽视了慢性心衰患者的早期康复及出院返家后的康复治疗，以致于心衰患者的复发率、再住院率居高不下，既增加了患者的经济负担，降低了生活质量，又大大地占用了社会医疗资源。

国外于20世纪70年代即注意到心衰患者出院后管理及康复治疗对于疾病预后的影响，我国也在1991年成立了中国康复医学会心血管病专业委员会。但我国心衰康复事业刚刚起步，无论是临床医生，还是心衰患者本身，都对心衰的康复治疗缺乏认识。心衰的康复治疗除药物治疗外，还包括非药物治疗（运动、心理治疗、教育随访、危险因素干预、社区管理等），大量研究证实，系统完善的心衰康复计划可降低心血管风险和主要心血管事件。心衰的药物治疗已形成了较系统的诊治指南，在《中国心力衰竭诊断及治疗指南2014》及《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中已详细论述，在此不做赘述［1-2］。而非药物治疗，尤其是对于心衰患者出院返家后的康复治疗方案目前尚无统一的诊疗规范或专家共识，还处于探索阶段。本文拟对我国心衰的非药物康复治疗现状做一综述。

1 运动康复治疗

1.1 现代医学 既往对于心衰患者临床医生多嘱其注意卧床休息，减少运动，以防运动后增加心脏负担而诱发心衰加重，目前仍有很多临床医生没有意识到运动对慢性心衰的长期预后有益。1990年Anonymous针对心衰患者卧床疗法提出了大胆的挑战，同时提出了运动疗法［3］。此后人们发现限制运动的害处要比益处大，认为运动可以作为慢性心衰常规治疗的一部分，特别是症状发生早期。随着心血管康复医学的发展，近些年部分学者开始重视心衰的运动康复治疗，并指出运动康复是心衰康复治疗的核心。

运动康复适用于所有初发或恢复期病情稳定的心衰患者。目前美国心脏病学学院（AHA）及欧美等国家的心衰治疗指南已把康复运动纳入常规慢性稳定型心力衰竭患者的治疗方法，同时制定了对运动康复进行的全面的评估标准和治疗方案［4］。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由专业医师制订运动处方（选择运动方式、运动量、持续时间、频率等），在专业的康复医师或心血管内科医师的指导下进行。目前国内评价运动试验的方法主要有3种：心肺运动试验（CPET）、6 min步行试验（6 MWT）和气体代谢运动试验。在较大型的医院里多配备心肺运动仪，采用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，而基层医院多采用6 MWT替代CPET，简便易行，且临床报道显示，6 MWT可改善射血分数，降低BNP水平，延缓心衰进展［5-7］。气体代谢运动试验可以实现无创性血流动力学监测，能够更精确、全面地评价患者的运动功能，提供康复训练的最佳标准［8］。目前研究指出心衰患者若坚持康复运动，可使其运动耐力增强，6 MWT步行距离及运动平板时间延长，代谢当量提高，明尼苏达生活质量评分下降，生活质量改善，心衰反复发作次数及再入院率降低［9-11］。

1.2 中医传统方法 目前心衰患者坚持每天做康复运动的并不多，而大多患者，无论有没有运动习惯，对中医运动养生都有明显的倾向性，且未必受心功能强弱的影响［12］。传统中医运动包括太极拳、气功、八段锦、五禽戏、导引等，可强身健体，疏通全身经络气血和五脏六腑，使人精力旺盛，达到防病、治病之目的，广泛用于多种疾病的预防与康复治疗。在心力衰竭康复治疗中研究较多的为太极拳，对于慢性心衰患者太极拳是安全和可行的［13］。研究表明，在接受常规药物治疗的心衰患者中进行太极拳锻炼，半年后患者心功能分级、生活质量评分、6 MWT、LVEF、LVEDD等指标均得到改善，这提示太极拳有助于改善心衰患者的心功能，提高生活质量［14］。太极拳配合其他运动训练方法可能会增加运动的效果，改善生活质量［15］。

2 护理干预（心理、随访、健康教育）

心衰患者因其病程长，多伴有焦虑、抑郁等心理疾病，通过心理的干预可增加患者战胜疾病的信心。心衰患者出院后需要长期服药，随着时间的延长，患者服药的依从性逐渐降低，这会影响患者院外治疗效果，使病情加重或反复发作，因此，除住院期间定期进行健康教育、用药指导外，出院后可通过定期电话随访，对患者进行用药指导、健康教育等，这能够提高服药的依从性，对心功能的恢复具有很好的疗效［16-17］。由医院护士主导的基于医院的延续性护理模式比较适合当前三级医院开展延续性护理工作，且能够提高心衰患者的自我护理能力和生活质量［18］。

3 医院-社区联动管理

慢性心衰患者的治疗和护理是一个持续的过程。既往人们重视院内救治，而忽视了出院后的治疗及管理。患者通过有氧运动，如散步、打太极拳、练气功、呼吸操等的自我管理，可有效改善其心功能［19］。但有研究表明，社区慢性心衰患者的自我护理水平及其家庭照顾者的疾病管理行为总体状况不佳［20］。随着医改的深入，社区卫生服务中心数量的增加，使很大一部分心衰患者可以通过从医院到社区无缝隙护理管理模式，通过门诊随访，家庭访视、电话随访、健康教育讲座等对患者的服药依从性、症状的早期识别和自我监测、自我护理的效果进行评估，并针对每例患者的具体情况，制定个体化的干预方案。此外，通过医院与社区之间的双向转诊，使其得到及时和系统的治疗，可降低病死率、减少再入院率、减少社会医疗资源的支出，同时为卫生资源的分配和决策提供依据［21］。但同时也应意识到目前很多居民社区医疗卫生资源利用率低，极少的患者到过社区就诊并在社区医疗机构建立档案，而心衰患者对社区卫生资源的利用就更差了［18］。

4 小 结

慢性心衰康复治疗的益处是肯定的，积极推广非常必要。目前心血管病康复的临床实践活动在我国仍处于早期阶段，已经或正在接受正规系统运动康复治疗的心血管病患者少之又少。近几年心脏病学界越来越重视心脏病的康复治疗，通过成立心血管病康复专业委员会及举办学术会议、培训班等形式进行普及与推广，使越来越多的医生及患者逐渐了解与接受。但我国尚未形成有效、公认的慢性心力衰竭康复治疗规范及管理模式，期待通过医界学者的共同努力，我国心衰康复治疗在未来10年能够开辟一片新天地。

［1］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断及治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，44（2）：98-122．

［2］ 冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等．慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］．中医杂志，2014，55（14）：1258-1260．

［3］ Anonymous.On bed resting in heart failure［J］.Lancet，1990，336（9）：975-976.

［4］ 沈玉拜．慢性心力衰竭与运动康复［J］．中华内科杂志，2012，51（9）：731-733．

［5］ 任春琦，张盼．6 min步行运动训练对射血分数保留的心力衰竭患者脑钠肽水平的影响［J］．中国现代医生，2014，52（33）：137-139．

［6］ 张囡，丁士华，张雅芝，等．6分钟步行试验在慢性心力衰竭患者康复治疗中的应用［J］．哈尔滨医药，2014，34（2）：135-136．

［7］ 高文阔．6 min步行运动训练对慢性心力衮竭患者血脑钠肽和心功能的影响［J］．中国实用医药，2009，4（25）：241-242．

［8］ 蔡爱宁，滕志涛，郭志勇，等．气体代谢运动试验指导心力衰竭病人康复治疗的效果［J］．心血管康复医学杂志，2012，21（5）：550-552．

［9］ 张素超，何艳荣，杨玉英．院外康复运动锻炼对慢性心力衰竭患者生活质量及再入院率的影响［J］．现代临床护理，2012，11（11）：33-35．

［10］付彩虹．运动康复对慢性心力衰竭患者的疗效评估［J］．中国厂矿医学，2008，21（2）：192-194．

［11］王世栋．运动康复对（冠心病）慢性心衰患者心功能影响的研究［D］．长春：长春中医药大学，2012．

［12］赖少伟．慢性心力衰竭患者中医运动养生的现状研究［D］．广州：广州中医药大学，2014．

［13］Pan L，Yam J，Guo Y，et al.Effects of Tai Chi training on exercise capacity and quality of life in patients with chronicheart failure：a meta-analysis［J］.Eur J Heart Fail，2013，15（3）：316-323.

［14］姚成栋，李福，马毅兵．太极拳运动对慢性心力衰竭患者康复的作用［J］．心血管康复医学杂志，2010，19（4）：364-367．

［15］Caminiti G，Volterrani M，Marazzi G，et al.Tai chienhances the effects of endurance training in the rehabilitation of elderly patients with chronic heart failure［J］.Rehabil Res Pract，2011：761.

［16］陈首丽．心理护理干预对慢性充血性心力衰竭患者治疗的依从性和心功能的影响［J］．中国现代医生，2013，26（2）：96-97．

［17］武成莉．持续性护理干预对慢性心力衰竭患者院外服药依从性的影响［J］．中国现代药物应用，2015，9（2）：197-198．

［18］秦玉霞．基于医院的延续性护理对慢性心力衰竭患者自我护理能力及生活质量的影响［D］.合肥：安徽医科大学，2014.

［19］陈志红，喻正科，潭媛平.医院社区联动自我管理教育模式对慢性心力衰竭患者生活质量的影响［J］.中国实用护理杂志，2013，29（8）：43-45.

［20］钱海兰，王君俏，缪爱凤，等.社区慢性心力衰竭患者自我护理水平及其照顾者疾病管理行为的调查［J］.中华护理杂志，2013，48（5）：447-449.

［21］刘辉，郑豫珍，杨丽萍，等.慢性心力衰竭患者从医院到社区无缝隙护理管理模式的应用［J］.中华护理杂志，2013，48（12）：1061-1066.

表3 各组治疗前后血液流变学、D-二聚体指标比较（±s）

表3 各组治疗前后血液流变学、D-二聚体指标比较（±s）

组别 时间中药雾化组 治疗前（n = 3 5） 治疗后循证护理组 治疗前血黏度高切（m P a · s）血黏度低切（m P a · s）红细胞聚集指数 F I B（g / L）1 2 . 4 6 ± 1 . 2 6 4 . 5 1 ± 0 . 4 9 1 0 . 1 5 ± 0 . 9 7*3 . 6 8 ± 0 . 5 2*#△1 2 . 1 7 ± 0 . 8 5 4 . 4 9 ± 0 . 6 3（n = 3 3） 治疗后 7 . 2 9 ± 0 . 7 1 1 1 . 2 7 ± 2 . 1 4 5 . 5 4 ± 0 . 6 9 1 1 . 2 6 ± 0 . 7 9 4 . 2 7 ± 0 . 5 8对照组 治疗前 7 . 6 3 ± 0 . 7 9 1 2 . 1 6 ± 1 . 9 5 6 . 0 2 ± 0 . 8 4 1 2 . 3 4 ± 0 . 6 8 4 . 5 0 ± 0 . 6 1（n = 3 4） 治疗后 7 . 4 8 ± 0 . 6 5 1 1 . 4 8 ± 2 . 1 3 5 . 7 8 ± 0 . 7 3 1 1 . 3 5 ± 0 . 8 2 4 . 3 5 ± 0 . 5 2 D -二聚体（m g / L）7 . 5 9 ± 0 . 9 2 1 2 . 1 6 ± 2 . 0 9 6 . 1 5 ± 0 . 9 4 6 . 0 3 ± 0 . 8 6*△#1 0 . 6 5 ± 1 . 7 8 4 . 2 7 ± 0 . 8 1*△#7 . 6 1 ± 0 . 8 5 1 2 . 0 5 ± 2 . 2 6 5 . 9 2 ± 0 . 7 6

肺心病属于中医学“喘证”“痰饮”“肺胀”等范畴［12］。笔者认为本虚为发病病因，感受外邪为发病诱因，肺肾不足为发病之根本，痰浊、水湿、瘀血为病理产物，且贯穿于整个疾病过程中，急性加重期时邪实存在，故治以化痰祛瘀平喘，兼以解表驱邪，邪去后注意兼顾补益肺肾，故应用中药肺心泰汤雾化吸入，方中清半夏、黄芩、苦杏仁、胆南星、鱼腥草清热化痰并利肺，瓜蒌化痰宽胸理气，丹参、泽兰、僵蚕、地龙活血化瘀通络，泽兰既活血又利水，茯苓、白术益气健脾燥湿，山药补肺脾肾三脏之气，如此气动血活，气血津液同调，佐以桂枝通阳扶卫、解表散邪。且中药雾化吸入法体现了《内经》中的“內病外治”理论。上述药物共用，以发挥化痰祛瘀平喘，兼解表、益肺肾的功用。现代药理研究认为，清半夏、胆南星、桂枝，可通过稀释肺分泌物，从而促进痰液的排出；黄芩、桂枝、鱼腥草，有退热之功；丹参、僵蚕、泽兰、地龙，有抗凝、优化血流变性、改善微循环障碍之效；苦杏仁、黄芩、僵蚕、桂枝、鱼腥草，具有抗过敏、解痉平喘作用；鱼腥草、黄芩、瓜蒌、桂枝、白术亦有抗菌、抗病毒之疗效。有研究证明，黄芩对多种革兰阴性、阳性菌及致病性真菌有抑制作用［13］。

本研究结果表明，循证护理加中药肺心泰汤超声雾化吸入治疗肺心病加重期，疗效较好，不仅改善患者的症状和体征，还可抗凝、优化血流变学指标、改善肺部血液循环障碍及血气分析等指标，且副作用低，值得临床应用并研究。

参考文献

［1］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1743-1753.

［2］ 全国第3次肺心病专业会议.慢性肺源性心脏病急性发作期诊断标准［J］.中华结核与呼吸杂志，1980，4（1）：62-63.

［3］ 冯维斌，刘维胜.呼吸科专病中医临床诊治［M］.北京：人民卫生出版社，2000：338-339.

［4］ 秦桂云，王东娟，于庆智，等.肺心病急性加重期的护理（附128例报告）［J］.航空航天医药，2010，21（7）：1234.

［5］ 王成华.慢性肺源性心脏病急性加重期合并多器官功能衰竭分析与护理［J］.临床肺科杂志，2010，15（10）：1518-1519.

［6］ 牛景芝.肺源性心脏病39例持续性护理［J］.齐鲁护理杂志，2014，20（5）：94-95.

［7］ 殷延陵.肺心病急性加重期病人临床护理路径应用及效果评价［J］.中外医疗，2011，30（6）：42.

［8］ 王娟.运用程序护理对慢性肺源性心脏病急性加重期患者的护理体会［J］.中国社区医师，2012，14（18）：36.

［9］ 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药出版社，2002：54-56.

［10］国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药出版社，2002：57-58.

［11］孙静，杨林.中药热毒宁雾化吸人治疗肺心病急性发作期60例疗效观察及护理［J］.中国中医急症，2008，17（10）：1475-1476.

［12］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：320-321.

［13］雷载权.中药学［M］.上海科学技术出版社，1995：220-221.

（收稿日期2015-03-12）

R541.6+1

A

1004-745X（2015）06-1033-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.035

2014-12-17）

吉林省卫生厅科研计划（2013Z022）