2014年北京回龙观医院门诊药物咨询分析与服务改进对策Δ

王 君 ，赵晓彦，苏明杰(北京回龙观医院药剂科，北京 100096)

伴随医疗体制改革的不断深入、临床药学的迅速发展，药师的职能也逐渐由传统的药品供应型向“以患者为中心，以药学服务为重点”的人性化服务模式转变，开展药物咨询是这一转变的重要环节。用药咨询一方面可指导患者合理用药，减少药品不良反应及药源性疾病的发生风险，提高患者的依从性;另一方面，临床药师向医师及护理人员介绍国内外新药动态、特殊药物合理使用、药物间配伍禁忌及相互作用、药物中毒与抢救等方面的专业知识，已成为提高临床用药水平不可或缺的途径。北京市回龙观医院(以下简称“我院”)是一家集精神、心理卫生、老年关怀为一体的三级甲等精神专科医院，由于就诊患者的特殊性，门诊用药咨询工作也具有独特性。现将我院门诊药物咨询记录进行整理、回顾、分析，旨在寻找其中不合理因素及解决方法，为进一步提高用药咨询质量、更好地开展药学服务、提高临床用药水平提供参考。

1 资料与方法

资料来源于2014 年1—12 月我院门诊用药咨询记录共150 份，根据咨询问题侧重点进行分类，使用Excel 软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 咨询者的构成比例

咨询者以患者为主占98.00%(147/150)，医生和护士咨询较少占2.00% (3/150);咨询患者占门诊就诊总人数的0.13% (147/111 413)。

2.2 咨询问题分类及所占比例

咨询问题内容分为10 类，较多为用药疗程及疗效，药物不良反应，用法、用量及注意事项等，见表1。

表1 门诊用药咨询问题分类Tab 1 Categorization of outpatient medication consultation problems

3 讨论

3.1 咨询内容分析

3.1.1 用药疗程及疗效分析:(1)经常有患者询问“我服用XX 药物几天，感觉没效果，是不是这个药不适合我?需要换药吗?”等问题。根据中国精神疾病防治指南指出，抗精神病药单一药物治疗6 ～8 周疗效不佳，或抗抑郁药足量足疗程治疗大于4 ～6 周仍无效时，才考虑换用另外一种药物［1］。患者刚服药几天，药效尚未充分发挥作用，不足以控制症状，患者急于看到治疗效果，要求医生给其换药。针对上述情况，药师指导并提醒患者，药物起效需要一定时间，且受个体差异的影响，本病临床症状群丰富，病情较复杂，药物治疗应尽可能实施个体化治疗原则［2］;频繁换药不利于疾病的治疗，还可能增加严重不良反应的发生风险，应遵医嘱按时服药，定期复查病情以评估药物疗效。(2)如患者母亲咨询“女儿25 岁时开始服用舍曲林1 年多，病情好了就停药，随后病情加重，重新开始服药已5 年，去年病情曾有过一阵波动，目前病情稳定，询问是否可以停药?”。根据《中国精神疾病防治指南》［1］中建议:抑郁症单次发作，症状轻，间歇期长(≥5 年)者可不维持治疗，多次复发者主张长期维持治疗，维持期治疗一般不少于2 ～3 年。维持治疗结束后，患者病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应严密监测复发的早期征象，一旦发现有复发倾向，应迅速恢复原有治疗。考虑此患者5 年内病情复发2 次，间歇期短，近1 年内病情仍有波动，目前不建议盲目停药或者减量，应定期返院评估病情及疗效;给予患者一定的心理疏导，减轻患者的不良情绪，提高用药的依从性。由于精神疾病药物治疗周期较长，严重者需要终身服药，患者通常比较关注用药疗程的问题，因此药师必须详细询问病史和用药史，结合患者的临床特点、抗精神病药的药效学、药动力学进行指导。

3.1.2 药品不良反应:(1)咨询中患者对于服药后产生的药物不良反应咨询较多，如患者，女性，28 岁，自诉服用奥氮平20 mg/d，食欲较好，除三餐外还喜好甜食，但运动较少，体质量明显增加(半年增长15 kg)，询问该药是不是影响食欲。非典型抗精神病药物导致体质量增加、糖脂代谢异常的问题日益突出，严重影响患者的身心健康。在药物剂量相当时，氯氮平和奥氮平最易引起体质量指标的改变［3］。通过询问其家族史及相关检查发现，患者母亲有糖尿病史，但患者目前血糖正常。对此笔者建议患者改变生活方式，合理饮食、减少甜食摄入、适度运动，保持良好的生活习惯［4］;服药治疗期间定期监测体质量、血糖、血脂、血清胰岛素水平，若出现严重的代谢综合征或体质量增加过快应考虑换药，同时给予相关药物如二甲双胍［5］、雷尼替丁［6］等进行治疗。对于高危患者，如存在空腹血糖高、高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症或高血压病等情况，应尽可能选用对体质量影响较小的非典型抗精神病药物，如阿立哌唑、齐哌西酮等［7］。(2)老年患者，服用富马酸喹硫平片50 mg/d、盐酸文拉法辛缓释胶囊75 mg/d，阿司匹林肠溶片1 片/d，阿托伐他汀1 粒/晚，出现白细胞计数降低，询问是否为药物原因，具体为哪种药物?药师查阅相关资料后发现，喹硫平可能导致白细胞计数降低，老年患者造血系统功能减退者更易出现，但具有可逆性，一般可以恢复，建议患者定期复查血象，若白细胞计数持续降低应及时就医;若白细胞计数降低情况严重，应立即停用或减少原使用药物，酌情进行对症治疗［8］。(3)几乎所有的抗精神病药及抗抑郁药在患者服用初期，都会出现不同程度的消化道不适，如恶心、呕吐、便秘等，影响服药的依从性。药师应指导患者，胃肠道反应为常见不良反应，1 ～2 周会逐渐减轻，可服用一些止吐药或缓泻药对症治疗，不应停药，给予患者相应的心理疏导，增强患者的信心。总之，多数不良反应可以预知，但不一定能完全避免，规范临床用药，加强用药教育，充分发挥用药咨询窗口的作用，能够一定程度上避免药源性疾病的发生。

3.1.3 用法用量、注意事项及药物相互作用:(1)患者向药师反应，服用米氮平后白天经常犯困，如何解决?药师建议，米氮平最好夜间服用，以便该药在抗抑郁的同时发挥镇静作用。(2)患者男性，40 岁，诊断酒依赖综合征，询问服用抗抑郁药的同时是否可以饮酒?由于酒精与众多中枢神经系统药物(如苯二氮䓬类药物)存在着相互作用，可加重中枢抑制，因此服药期间禁止饮酒。酒精能够抑制肝药酶活性，导致药物代谢减少，血药浓度增高，有可能增加药物的毒性作用。肝药酶CYP 家族众多成员参与了抗精神病药及抗抑郁药的体内代谢过程，肝药酶CYP 的强诱导剂或强抑制剂会显著影响药物的代谢［9-10］，导致药效减弱或毒性增加，合并用药时需谨慎考虑，及时调整给药剂量。笔者指导患者阅读说明书，抗抑郁药不应与酒精同服，患者表示已明确。总之，多数首诊患者取药后会到药师处询问药物的服用方法、注意事项等问题，咨询药师需详细了解患者疾病情况，根据药物特性并结合药理学为患者选择最佳服药时间，尽可能详细告知患者相关注意事项，使其主动配合、顺利完成整个药物治疗过程。

3.1.4 特殊人群用药:(1)如患者，女性，28 岁，诊断精神分裂症、强迫症，自2011 年至今一直服用利培酮片、盐酸舍曲林片，疗效尚可，目前病情稳定，患者想要怀孕，询问需要注意什么?根据《中国精神分裂症防治指南》可知，对于育龄期精神分裂症的女性患者，2 年以上无复发可停药妊娠，病情稳定的患者在妊娠第1 ～3 月应完全停药，从第4 个月开始服用原治疗药物，由小剂量开始逐渐加量，以最小剂量达到巩固治疗的目的［12］。抗精神病药通过阻断垂体前叶D2受体，引起血清催乳素增高，干扰女性内分泌系统的周期性变化，导致闭经、不排卵，引发不孕，以利培酮和典型抗精神病药的影响最为明显［11］。药师通过详细询问患者病史及用药情况后，考虑该患者病程较短，服药规律且目前病情控制较好，建议其与主治医生联系，考虑是否可以停药妊娠;建议其到综合医院进行内分泌及妇科检查，以确定月经周期恢复的情况;成功受孕后，应定期复诊，综合评估病情，以免病情反复。虽然指南给出指导意见，但优于大多数精神科药物妊娠分级都在B 级以下，故建议患者需要慎重考虑妊娠及可能出现畸胎的风险。(2)常有患者咨询抑郁症产后哺乳的用药问题，患者服用帕罗西汀或舍曲林后可以哺乳，对婴儿相对安全;三环类抗抑郁药在母乳中的浓度仅为血药浓度的0.1% ～6.2%，哺乳益处可能大于不良反应，但患者服用较高剂量三环类抗抑郁药时，可能对婴儿脑部有长期的不良影响，故此类患者不推荐哺乳［13］。婴儿出现疑似不良反应如过度哭闹、睡眠减少、肌张力降低、呕吐、少食等，应立即停止哺乳，及时就医。

3.1.5 其他:患者对于药品厂家及剂型问题存在较多疑问:如国产药与进口药是否存在区别，片剂与口服液疗效有无差异等。不同厂家药物在生产过程中，会根据制药工艺、辅料、服用方法不同制成不同的剂型，但药物的通用名称一样，其药理作用、适应症即相同;国产药与进口药在价格上相差较大，但疗效差别不大［14］，患者可根据自身的经济承受能力选择药物。

3.2 用药咨询改进建议

3.2.1 不断提升药师的综合素质:由于患者自我保护意识不断增强，对药品的安全使用要求提高，药师在工作中需要不断学习新知识、新理论，掌握各类药物的药理作用、用法用量、药品禁忌、相互作用等，为咨询服务做好充足的知识储备;加强临床医学、心理学、医学伦理学等方面的学习，弥补知识结构的缺陷，促进药师自身综合素质的提高。

3.2.2 提高沟通技巧:药师需要掌握一定的心理卫生知识，把良好的心理沟通技巧运用于药学服务之中［15］。由于我院患者有其特殊性，因此面对不同患者时，需根据患者对药物的了解程度、使用不同的谈话方式回答咨询者提出的问题，为每位患者提供最优质的药学服务，建立良好的药患关系，从而提高患者用药的依从性。

3.2.3 促进药师与临床互动:药物咨询是联系临床与患者的桥梁和纽带，对医护人员进行药物咨询，可增长知识，丰富内涵，积累经验，通过开展药物咨询工作，为医护人员提供药学帮助，科互相取长补短，共同保证合理用药。

3.2.4 完善用药咨询服务系统:本文的资料均来自临床药学室的登记案例，但在实际工作中有大量的咨询问题是即问即答而未登记的，造成一定记录的缺失。因此，建立一套规范的、行之有效的药学咨询服务系统，更好地为患者、为临床提供优质的服务是非常必要的。

综上所述，我院门诊主要咨询问题为用药疗程及疗效，药品不良反应，用法、用量及注意事项，药物区别/替代药等;我院门诊咨询人数较少，以就诊患者为主，这可能与我院药学服务宣传力度不够，患者对药师认识不足，药师与医师、护理人员之间缺乏专业沟通，患者用药时间长、对药物比较熟悉等因素有关。目前，我院药物咨询工作开展仍不普遍，距满足广大患者的需求还有一定差距。因此，应进一步加强门诊药物咨询与服务改进，提高药学及相关人员的业务水平，降低药源性疾病的发生，减少医疗纠纷，有助于树立医院优质服务的形象。

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