基底节区出血术后昏迷时间的预后分析

张义松 张晓军 张瑞剑 王 忠 苏 宁内蒙古自治区人民医院神经外科 呼和浩特 010017

基底节区出血术后昏迷时间的预后分析

张义松 张晓军 张瑞剑 王 忠 苏 宁
内蒙古自治区人民医院神经外科 呼和浩特 010017

目的 探讨基底节区出血手术治疗后患者昏迷时间的影响因素。方法 对三种手术方式治疗基底节区出血45例患者的临床资料进行回顾分析，确定病人清醒，有遵嘱动作为终点事件。采用Kaplan-Meier法进行单因素分析，Cox回归模型进行多因素分析。结果 单因素分析显示血肿量、手术方式、发病到手术的时间、术前GCS评分、是否合并脑疝以及术后是否气管切开是影响患者术后的昏迷时间的因素（P＜0.05）。多因素分析显示血肿量、发病到手术的时间及是否合并脑疝是影响基底节区出血术后昏迷的独立危险因素。结论 患者发病24h内采用小骨窗显微镜下手术清除血肿，患者昏迷时间短，预后好。

基底节区出血；手术；昏迷时间；预后

基底节区出血临床上以突发头痛、肢体瘫痪、失语及意识障碍为主要表现，出血量小可内科保守治疗，出血量大，则需外科行手术血肿清除术。目前对于基底节区出血主要有血肿钻孔外引流、小骨窗显微镜下血肿清除及骨瓣开颅血肿清除和（或）去骨瓣减压三种手术方式。本文选取2014-01-2014-12手术治疗基底节区出血45例，并对影响术后昏迷时间的因素进行生存分析，评价各因素对患者昏迷时间的影响，帮助医生进行正确的评估病情，制定合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，男19例，女26例；年龄33～78岁，平均52岁。入院时GCS评分：3～5分32例，6～8分7例，9～12分6例。血肿钻孔组4例，小骨窗组32例，骨瓣开颅组9例。在发病后≤24h手术31例，24～72h手术8例，≥72h手术6例。

1.2 诊断 纳入标准：（1）全部病例符合2010版美国成人自发性脑出血治疗指南；（2）头颅CT显示血肿中心在基底节区，且血肿量≥30mL。排除标准：（1）病人合并严重心、肺功能衰竭，恶性肿瘤病史；（2）除外由颅脑损伤、颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、烟雾病及凝血功能障碍等导致的基底节区出血；（3）临床病例资料不完整。血肿量根据多田公式：血肿量＝π/6×CT最大血肿层面（长×宽×血肿的层数cm）估算。

1.3 手术方式（1）血肿钻孔引流术：采用局麻强化麻醉，根据头部CT显示，定位头切口，尽量避开功能区及大血管，切口长3cm，穿刺置管成功后负压抽出血肿的1/2～2/3，再置管外引流。术后24h内复查头部CT，根据血肿残留和血肿引流情况，注入尿激酶稀释血肿，引流管放置3～5d，避免时间过长引起颅内感染；（2）小骨窗开颅血肿清除术：采用全身麻醉，颞部直或额颞弧形切口，根据血肿位置适当调整切口位置，颅骨钻孔，铣刀游离直径约3cm椭圆形骨窗，悬吊硬膜，十字切开硬脑膜，根据侧裂血管和脑肿胀情况，采用侧裂-导叶清除血肿或颞叶皮层造瘘进入血肿腔，在显微镜下彻底清除血肿，活动性出血予以电凝止血，血肿腔覆盖速即纱，血肿腔不内置引流管，如果血肿腔与脑室相通，血肿腔留置引流，术后3d内拔除。原位缝合硬脑膜，还纳骨瓣，二枚颅骨锁固定；（3）骨瓣开颅血肿清除和（或）去骨瓣减压术：采用全身麻醉，常规额颞部弧形大骨瓣开颅，放射状剪开硬脑膜，电凝切开颞中回或颞上回皮质进入血肿腔。显微镜下彻底清除血肿，血肿腔覆盖速即纱，硬膜外放置引流管，还纳骨瓣并固定，如术前发生脑疝且术中血肿清除后脑压仍较高，则行硬脑膜减张缝合，去骨瓣减压。小骨窗和骨瓣开颅组，术后常规24～72h内复查头颅CT。

1.4 统计学分析 观察起点确定为手术治疗的时间，确定以病人清醒，有遵嘱动作为终点事件。观察和随访时间段为术后2月。昏迷时间以天为单位，为病人术后昏迷到清醒的时间。选取性别、年龄、术前GCS评分、发病到手术的时间、手术方式、血肿量大小、是否合并脑疝、术后是否行气管切开等作为自变量。术后昏迷时间作为因变量。术后再次手术、未清醒前死亡及放弃治疗的患者为删失数据。对自变量进行单因素分析，单因素分析有意义的自变量进行多因素COX回归分析。所有数据分析运用SPSS 19.0统计学软件分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 钻孔组死亡1例，小骨窗组再次手术2例，其中术后再出血1例，水肿并发脑疝1例。本组病死率2.2％。2.2 单因素分析结果显示 血肿量≥50mL 15例，昏迷时间（13.0±1.5）d；＜50mL30例，昏迷时间（8.0±0.5）d。手术方式：钻孔组4例，昏迷时间（32.0±2.4）d，小骨窗组32例，昏迷时间（9.0±1.0）d；骨瓣开颅组9例，昏迷时间（22.0 ±2.7）d。手术时间：≤24h31例，昏迷时间（9.0±1.0）d；24～72h8例，昏迷时间（21.0±6.4）d；≥72h6例，昏迷时间（29.0±1.0）d。术前GCS评分3～5分32例，昏迷时间（12.0±2.4d）；6～8分7例，昏迷时间（9.0±1.3）d；9～12 分6例，昏迷时间（6.0±1.0）d。术前有脑疝8例，昏迷时间（24.0±3.0）；无脑疝37例，昏迷时间（10.0±0.9）d。术后有气管切开16例，昏迷时间（22.0±0.9）d；无气管切开29例，昏迷时间（8.0±1.1）d；以上指标对患者术后的昏迷时间的影响差异均有统计学意义（P＜0.05）。而年龄和性别对术后昏迷时间差异无统计学意义（P＞0.05）。本组平均昏迷（12±0.9）d。分组结果显示：血肿量＜50mL、小骨窗开颅血肿清除术、早期手术（出血后24h）、术前GCS 9～12分组、术前无脑疝以及术后未行气管切开组患者，术后昏迷时间短。2.3 多因素分析结果 按а＝0.05标准，运用COX模型向前逐步（条件LR）法对单因素分析有意义的6个单因素变量进行多因素分析。结果表明，血肿量的大小、手术时间的选择以及是术前否合并脑疝是基底节区出血术后昏迷时间的独立危险因素（表1）。

表1 基底节区出血术后昏迷时间多因素分析结果

3 讨论

基底节区出血为脑出血的最常见部位，常见原因是由高血压引起豆纹动脉及分支破裂出血，出血超过30mL，早期手术清除血肿，能降低颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫和减少血肿分解代谢产物对脑组织的继发性损伤。Morgenstern等［1］，认为发病后4h内手术，术中止血困难，术后再出血发生率高。赵继宗等［2］在2 464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究中入组标准是发病后24h内手术。本组病例受就诊时间和患者依从性的不同，发病后6～24h内手术31例（68.8％），术后昏迷时间最短，中位数为（9.0± 1.0）d，预后最好。从本研究结果分析来看，手术时间的选择是基底节区出血术后昏迷时间的独立危险因素，合适的手术时机影响手术治疗的效果［3］。

根据血肿量大小、术前GCS评分、患者来院时间、患者年龄以及家属的意愿，如何选择不同的手术方式，我们的经验是：（1）血肿穿刺外引流术：对麻醉、术者及手术设备要求低，被广泛应用于基层医院。但由于不能直视下彻底清除血肿，术后再出血发生率高，且有置管引流后导致颅内感染等缺点，只是在就诊时间偏晚、高龄及家属不愿全麻或开颅手术的病人采用，不建议该手术方式；（2）小骨窗开颅血肿清除术：显微镜下直接彻底清除血肿，对麻醉、显微操作技术及设备的要求高，适合于较大综合医院。对于手术入路的选择，经侧裂-岛叶入路可有效保护大脑中动脉穿支血管和皮层功能，优于颞叶皮质造瘘手术而造成的皮层功能损害。但侧裂-岛叶入路要求对侧裂血管的解剖分离显微技术要求高，对于年轻、脑肿胀明显及侧裂静脉分离困难的病人，我们倾向于颞叶皮质造瘘入路，避免术中侧裂血管损伤，术后因脑水肿并发脑疝，而行二次去骨瓣减压手术。本组1例年轻患者因术后侧裂血管痉挛，脑肿胀明显，术后2d并发脑疝，被迫二次行去骨瓣减压术，我们主张小骨窗开颅清除基底节区血肿；（3）骨瓣开颅血肿清除和（或）去骨瓣减压术：对于出血量大，术前发生脑疝，血肿清除后脑肿胀明显的患者，去除骨瓣和硬脑膜减张缝合是最佳的手术方式。但因其创伤大，需要二次手术修补颅骨缺损，应慎重选择手术指征。针对具体患者哪种手术方式最适合，我们认为针对不同的患者制定个性化的手术方式最重要，与文献［4，7］的观点一致。但如果患者根据术前的状态和就诊的时间，医生可选择术式时，小骨窗开颅血肿清除术优先考虑，陈玉升等［5］病例报道中，也有相同经验。

基底节区血肿量和患者术前的意识状态与术后昏迷时间也是密切相关的，血肿量越大，GCS评分越低的患者术后昏迷时间越长［6］。我们在研究中也有相同的结论。其中基底节区血肿量是术后昏迷时间长短的独立危险因素。本文显示性别和年龄对患者术后昏迷时间的影响差异无统计学意义。

综上所述，基底节区出血手术治疗后昏迷时间与多种因素有关，患者术后如能早期清醒，卧床时间短，术后并发症低，预后良好。患病后24h内采用小骨窗显微镜下手术清除血肿，患者昏迷时间短，我们认为是超过30mL基底节区出血的最佳治疗方案。

［1］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56（10）：1 294-1 299.

［2］赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005，85（44）：2 238-2 242.

［3］游潮，李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27（8）：757-758.

［4］林海峰，白冬松，佟强，等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择［J］.中华神经外科杂志，2014，30（5）：497-499.

［5］陈玉升，陈航，王勇，等 .经侧裂入路小骨窗显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析［J］，中国实用神经疾病杂志，2014，17（24）：98-99.

［6］王德江，王硕，赵元立，等 .高血压脑出血外科治疗近期预后多因素分析［J］.中华医学杂志，2005，85（44）：3 118-3 122.

［7］Li Q，Yang CH，Xu JG，et al.Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage：Retrospective analysis of 253cases［J］.Br J Neurosurg，2013，27（5）：617-621.

（收稿2014-11-12）

The prognostic analysis of postoperative coma time in basal ganglia hemorrhage patients

Zhang Yisong，zhang Xiaojun，Zhang Ruijian，Wang Zhong，Su Ning
Department of Neurosurgery，the People’s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region，Huhehot 010017，china

Objective To investigate the affecting factors of postoperative coma time in basal ganglia hemorrhage patients.Methods The clinical data of 45patients with basal ganglia hemorrhage were retrospectively analyzed to compare three operation methods.Certain consciousness and prescribed action were considered as endpoints.The univariate analysis was conducted by Kaplan-Meier method and multi-factor analysis was performed by COX regression model.Results Single-factor analysis results showed that the hematoma volume，operation method，operation time，preoperative GCS score，cerebral hernia and postoperative tracheotomy had significant effect on postoperative coma time（P＜0.05）.Multi-factor analysis results showed hematoma volume，operation time and cerebral hernia were independent risk factors for postoperative coma time.ConclusionThe microsurgery through small skull window should be applied to hematoma evacuation within 24honset，which has shorter coma time and well prognosis.

Basal ganglia hemorrhage；Surgery；Coma time；Prognosis

R743.34

A

1673-5110（2015）21-0021-03

内蒙古科技厅应用技术研究项目（2015年）