基层医疗机构开展食管裂孔疝手术所面临的机遇及挑战

吴 建林 葛宏 杨小 平 刘志民

食管裂孔疝是一种较常见的消化系统疾病，在国外发病率为 4.5% ～ 15% ，国内约为 3.3%［1］，可发生于任何年龄，以 40 ～ 70 岁多见，一般是因腹腔内脏经膈食管裂孔疝入胸腔所致，并常常合并胃食管反流［2］，严重影响患者的生活质量，可诱发食管癌前病变，且症状往往随着年龄增长而增多。手术治疗食管裂孔疝起源于 20 世纪 50 年代中期，以 Nissen手术为代表的抗反流手术在治疗严重的食管裂孔疝方面取得了非常理想的疗效，90 年代初期腹腔镜下胃底折叠术和腹腔镜下食管裂孔疝修补术开始兴起，并因其微创优势，显著提高了患者对手术的接受度，已逐渐发展成为国外治疗食管裂孔疝的金标准术式［3］。20 世纪 90 年代末期，我国陆续出现了腹腔镜手术治疗食管裂孔疝的报道，历经十几年的发展，目前已逐步形成了几个特色的治疗中心，如新疆自治区人民医院、解放军总医院、北京大学人民医院、天津南开医院等，解放军第二炮兵总医院在汪忠镐院士带领下还成立了专门的胃食管反流病中心。淄博市中心医院自 2014 年 6 月开展此手术，目前已完成 4 例，本文即结合我们开展该手术初期所遇到的实际问题，对基层医疗机构开展此类手术所面临的机遇和挑战进行综述。

一、面临的机遇

1．庞大的患者群体及医疗需求:虽然食管裂孔疝手术目前在国内开展尚不够广泛，但食管裂孔疝本身却是一类临床常见病，有研究报道在国内人群中的发病率约为 3.3% ，而因消化道症状就诊的患者中本病占 5% ～ 20% ，反流性食管炎患者中更有约 60% 合并食管裂孔疝［2，4］，其发病率随着年龄的增长而升高。西方国家尸检资料发现在 40 岁以上人群中食管裂孔疝的患病率可达 30%［5］。食管裂孔疝发病原因除了食管发育不良的先天因素外，还有肥胖、多次妊娠、慢性便秘及其他引起腹腔压力长期增高的后天因素，随着我国人口饮食结构改变以及筛查项目的普及，其实际发病率有升高趋势。食管裂孔疝往往合并不同程度的胃液反流，主要表现为胃灼热、胸骨后疼痛、反食、吞咽痛、吞咽困难等，反流症状严重者甚至增加食管癌发病风险，严重影响 患 者 生活质量。目前其治疗主要依靠口服质子泵抑制剂，饮 食 习 惯 调节，心理干预等［6］，效 果 往往 不 甚 理 想，但 限 于 外 科 治 疗 理念的普及及推广，患者往往无太多的治疗手段可选择。因此从人口的发病率及目前对该病的治疗现状看，在基层医院开展此类手术将是对目前食管裂孔疝内科治疗的有力补充。

2．腹腔镜技术在 基 层医 院 的 普 及:进入 21 世纪 以 来，随 着 腹腔 镜 器 械 的 发 展 ，腹 腔 镜 手 术 较 开 放 手 术 视 野 更 清晰、暴露更充分、创伤更微小，已经成为外科医师的共 识［7］，腹腔镜设备已经逐步成为我国市县级医院的常规设备，越来越多的基层医院外科医师接受了较为系统的腹腔镜技术培训，一些常规的腹部手术，如腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下阑尾切除术已经成为基层医院的首选手术方式，腹腔镜下腹股沟疝修补术、腹腔镜下切口疝修补术、腹腔镜下 胃 及结直肠手术也已普遍开展［8-9］，所以从我国特别是东部发达省 份基层医院的发展水平来看，开展腹腔镜下食管裂孔疝已经具备了很充分的技术条件。淄博市中心医院目前已经 常 规 开展腹腔镜辅助胃癌根治术、腹腔镜下结直肠癌根治术等四级手术［10］，在此基础上我们自 2014 年 6 月始共开展腹腔镜下食管裂孔疝修补术 4 例，除行食管裂孔疝补片 修 补外，均同时行胃底折叠术，手术均取得成 功，平 均手术时 间 110 min。根据我们术中体会，在有其他各类腹腔镜手术技术尤其是腹腔镜胃手术基础上，术中补片固定、胃底折叠是完全可行的。

3．相对成熟的手术 方 式:食管裂孔 疝 的术 式 发 展至 今已经历了数次改进。1951 年 Allison 首先提出了通过修补食管裂孔治疗胃食管反流，建立了抗反流手术的现代观念。在此之后，Nissen、Hill等术式围绕提高该手术有效率和降低手术并发症展开了一系列的改进，但始终未在提 高 治愈率，减少并发症与降低手术创伤方面取得平衡，因此孰优孰劣并未在 外 科 学 界 取 得 共 识［11-12］。1991 年 Dallemagne 等［13］和Geage［14］首先报道了腹腔镜抗胃食管反流手术，因此项技术具有创伤小、恢复快、并发症少和患者容易接受等优点 而 得到迅速发展，一系列的研究结果也证实了腹腔镜下食管裂孔疝修补术在与开腹手术取得相同治疗效果的同时，显著降低了手术并发症，弥补了开腹手术在视野暴露方面 的 不足，加之补片技术的发展，显著降低了术后复发率，已发 展 成为国际上食管裂孔疝胃食管反流病外科治疗的首选术式［3］。目前，在我国每年开展的腹腔镜下食管裂孔疝修补术已达千例以上，并呈现出快速增长态势。

4．相对明确的手术 适 应证:综合目 前 国内 外 文 献资 料的报道，以下手术适 应 证基本达成 共 识:(1 )诊断 明 确 的 Ⅱ型 和 Ⅲ型 食 管 裂 孔 疝 ，因 这 二 种 类 型 食 管 裂 孔 疝 易 发 生 出血、溃疡和绞窄等致命并发症，故不论其临床症状轻重，通常都需手术修复;(2)Ⅰ型食管裂孔疝伴严重胃食管反流且长期药物治疗无效或出现并发症时;(3)任何类型合并有重度消化性食 管 炎、食 管 狭 窄、出 血、反 复 发 作 的 吸 入 性 肺 炎、Barrett食管等［15］;(4)Ⅳ型食管裂孔疝也需外科手术治疗，但是否可行腹腔镜手术目前尚无定论。在淄博市中心医院完成手术的 4 例患者中，1 例为Ⅰ型食管裂孔疝伴反流，内科治疗无效，3 例为Ⅱ型食管裂孔疝。从基层医院开展这类手术初期的病例选择上来说，还是应该从有绝对手术适应证、患者有一定手术意愿、预期手术难度相对简单、全身一般情况相对良好的患者入手，相对严格的病例选择是基层医院开 展 腹 腔 镜 下 食 管 裂 孔 疝 手 术 初 期 手 术 风 险 控 制 的 必 要环节。

5．相对内科治疗的经济性及效果的确定性:胃食管反流是食管裂孔疝常见的合并症状，一般来说，对于有反流症状的滑动型食管裂孔疝患者，应用内科保守治疗大多数患者反流症状均可以得到不同程度的缓解。特别是近年来随着H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂的问世和不断改良，药物治疗有了长足的进步。但是由于此类药物价格昂贵，长期服用有较多的副作用，停药后易复发，因而仍有一大部分患者需外科手术治疗［16］。而外科手术对于此类患者，治愈率可达91% ～ 100%［17］，其治疗效果相对内科治疗显然更为切确，从经济学角度分析，对于此类需要长期服药的患者来说，手术治疗的一次性花费也较患者长期服用昂贵的药物更为经济［18］，这一点对于年轻患者更为明显。

二、面对的挑战

1．食管裂孔疝外科治疗理念的科普工作尚未起步:食管裂孔疝的外科治疗本身是一项比较成熟的技术，该手术在美国每年的手术量可达 3 万例［19］，而我国每年的手术量约有千余例，普及率是非常低的，究其原因，与患者甚至医护人员对该病外科治疗的不了解有很大关系。从患者的角度来讲，食管裂孔疝的主要伴随症状胃食管反流往往被认为是内科疾病，加之对外科手术的恐惧，大多数患者很难接受手术治疗;从消化内科医师角度来说，在面对以胃食管反流就诊的患者时，往往注重了对药物治疗效果的观察，忽视了对同时合并食管裂孔疝的筛查，放射科医师、内镜医师对该病认识也有不足，导致了食管裂孔疝检出率偏低。而消化内科医师对食管裂孔疝外科手术了解的不全面，还导致了从消化内科转至外科治疗的患者比例很低，即便《2014 年中国胃食管反流病专家 共 识 意 见 》对 外 科 手 术 治 疗 也 持 审 慎 态 度［6］。由此可见，食管裂孔疝外科治疗的宣传和科普任重道远。淄博市中心医院开展此类手术以来，以组织多学科会诊、病友联谊会等形式进行了一系列的科普活动，限于 手 术 例 数 尚少，具体效果还有待进一步评价。但作为基层医疗团队，想要将这项手术做得初具规模，“边开展，边科普，边宣传”或许是必经之路。

2．手术具体细节还有争议之处:尽管腹腔镜下食管裂孔疝修补术因其创伤小、术后恢复快等优势已被外科医师普遍 认 可，但 对 于 不 伴 反 流 症 状 者 术 中 是 否 应 常 规 做 胃 底 折叠、是做全胃底折叠还是部分折叠都还有不同的观点［19］，在如何将降低复发率、复发后再次手术的方式如何 选 择方面，还有待大宗病例及多中心的研究进一步解答。

3．基层医院腹腔镜 技 术水平参 差 不齐:尽 管腹 腔 镜 设备在我国市县级医院已经比较普遍，但是基层医院开展腹腔镜手术的水平还是存在明显的地域差异，从我们开展的经验来看，在没有经过系统的腹腔镜下食管裂孔疝修补术培训的情况下，如果没有腹腔镜下胃手术、腹腔镜下腹股沟 疝 修补术(尤其是腹腔镜 下 经腹腔腹膜 前 补片 植 入 术)、腹 腔 镜 下腹壁疝修补术手术基础的话，在术野的暴露、补片的固定、胃底折叠的缝合方面还是有相当难度的。

4．食管裂孔疝手术 治 疗的理论 体 系有待 完 善:虽 然 十余年来我国在食管裂孔疝的外科治疗方面已经积累了一定的经验，但与西方国家相比，无论在病例规模还是研 究 深度方面都还有很大差距。尽管国内对于该病外科治疗的 热 点和争议之处均 进行 了相 关 研 究［20-21］，但 由 于病 例规 模 和 手术普及性方面的限制，往往证据质量不高，到目前 为 止尚未见食管裂孔疝外科治疗方面的专家共识或指 南 发布，因 此，在基层医院开展此类手术时，其参考只能是国外相关指南或国内非多中心研究结果，以及本单位开展其他各类腹腔镜手术所取得的临床经验。同时，目前国内尚缺少腹腔镜下食管裂孔疝手术的培训基地，基层外科医师往往难以接触到较为系统的培训项目，这就大大增加了开展此项手术初期的工作难度，不利于提高手术的规范性，治疗过程的质量控 制 难有统一标准。

三、总结

综上所述，食管裂孔疝是一类临 床 常见疾病，随 着人们饮食结构的改变和各学科医师对其认识的不断提高，实际发病率可能比目前流行病学调查所得的数据更高，开展此类手术是未来医学发展的必然趋势。虽然目前食管裂孔 疝 手术在我国尚处在起步阶段，积累的病例数还不多，但 其 本身确是一种非常成熟的技术，值得大力推广。尽管食管裂孔疝外科治疗还缺少中国版的专家共识或诊疗指南可供参考，但经过近十年来腹腔镜技术在基层医院的普及和发展，基层医疗机构已经具备开展食管裂孔疝手术所需的设备和技术基础，应在严格把握适应证的前提下逐步开展此类手术。国内龙头医疗单位应及早成立食管裂孔疝外科治疗研究协作组，根据病例开展情况，定期以学术会议、进 修 班、手 术观摩、内外科医师联动等方式进行培训、宣传，这将极大有利于 食 管裂孔疝外科手术的推广和普及，使更多患者受益。

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