硬通道YL-1型血肿碎吸针在治疗基底节脑出血中的应用

宋金和 (河北省黄骅市人民医院脑外科，河北黄骅061100)

0 引言

我院2006～2014根据CT下定位穿刺点，用硬通道YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(万特福医疗器械公司生产)治疗高血压基底节区脑出血，取得满意疗效.

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者142例，其中男87例，女55例，年龄42～87(平均64.5)岁.均有2年以上高血压病史，诊断为高血压脑出血.入院时嗜睡76例，浅昏迷45例，中度昏迷21例.自发病时间到手术时间均6 h以上.纳入标准为:①发病相对缓慢，6 h后复查CT血肿无明显增多，无瞳孔散大、脑疝表现，因为此时血肿形成基本稳定，适宜定位手术.②血肿量30 mL以上，脑部受压，中线结构移位＜1 cm.③不适合全身麻醉和不能耐受开颅手术的患者，老年高龄、体弱患者.

1.2 CT表现 依据多田氏公式计算血肿量，估计在35～80(平均57.5)mL.均经CT检查证实为基底节脑出血，其中破入脑室53例.中线移位均＜10 mm.1.3 治疗方法 ①术前准备:患者入院后均予控制血压≤160 mmHg，适当脱水、镇静、观察瞳孔意识变化，查血常规、凝血功能等，头部备皮，做好术前准备.发病6 h后如果观察瞳孔无散大，意识变化无明显加重，然后行头颅CT复查定位穿刺点.②CT定位:先根据入院时CT片，大致定位血肿侧颞部头皮穿刺点，避开颅内大血管、静脉及功能区，一般多选择在耳屏前0.5 cm、再向颞上5.5 cm左右，然后粘贴心电图电极片用其金属物标记此点.入CT室复查时，再次准确调整定位穿刺点.选择血肿最大层面，据CT影像调整粘贴电极片，使此金属点与血肿中心点的连线垂直于大脑中线，同时测量此点到血肿中心靶点的距离，选择好YL-1型针长度(多为5.5 cm)，确定穿刺点后，撤除电极片，再在头皮上用划线笔标记此点.然后入手术室手术.③手术操作:仰卧位，头颅摆正固定，划出矢状线，常规消毒，铺巾单，局麻后，颞部头皮穿刺点处切一小口，约0.5 cm，然后用选择好长度的YL-1型穿刺针垂直于头部矢状面电动钻入，有透颅落空感后，撤除电钻，缓进穿刺针至血肿边缘，撤出钻芯，抽出少量积血，然后插入钝头针芯缓慢进入血肿中心区再适当抽吸血肿，多为10 mL左右，最后观察约10 min，看是否有新鲜血液溢出，如无则拧紧盖帽、接引流管袋、敷料外固定，返回病房观察治疗.手术2～3 h后如果病情稳定，引流管无鲜血外溢，则可向血肿腔内注入尿激酶5万单位，夹闭引流管2～4 h后开放，该操作2次/d，冲洗血肿腔先用10 mL注射器反复等量盐水冲洗、回抽液化血肿，然后再次注入尿激酶夹闭.一般术后次日复查头颅CT，观察穿刺针位置及血肿量多少，应用尿激酶溶解、冲洗血肿3 d左右可基本清除血肿.如果术后有瞳孔散大、意识恶化等颅内再出血表现，立即复查CT转为开颅手术.1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以%表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义.

2 结果

术后病情改善的患者，其术前与术后GCS评分增加了1～5(平均3)分.大部分血肿在3 d内基本排空，术后CT复查占位效应明显改善.术后因再出血脑疝改行开颅清除血肿并去骨瓣减压术11例，其中锥颅手术后即出现一侧瞳孔散大、再出血8例，术后2 d内因尿激酶注入后抽吸血肿致再出血3例，3 d内再出血率7.7%(P＜0.05).本研究142例患者中，术后轻残98例，重残29例，住院30 d死亡15例，死亡率10.5%(P ＜0.05)，其中因再出血、脑水肿、脑疝死亡7例，因并发肺感染、电解质紊乱等死亡8例.

3 讨论

高血压脑出血在大脑基底节区最常发生，占脑出血的70%～80%.脑出血急性期病死率可高达50%左右，24 h死亡率占50%～60%［1］.外科手术是治疗脑出血的重要手段，主要在于阻止病情发生进行性恶化，适时手术干预对降低部分患者早期病死率和改善早期临床治疗效果具有积极意义［2］.由于基底节出血部位较深，开颅手术创伤大，术后并发症较多，故病程恢复时间长.而硬通道技术清除血肿相对创伤小，术后恢复快，缩短了传统开颅减压手术各环节，可快速有效地缓解颅内压增高，同时改善部分神经功能.

硬通道技术治疗基底节脑出血，适应症和时机选择很重要，理论上高血压脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6 h之内［3］.有大量研究表明，脑出血后3～5 h内有的出血尚未完全停止，发病6～7 h开始出现血肿周围组织学改变，脑组织发生变性、出血和坏死;8～24 h为脑水肿加重期;3 d后出现周围脑组织继发性损害，而且临床症状的恶化常发生在出血后3 d内，并随病情的进展而加重，成为致残致死的重要原因［4］.因此，手术最好在发病后6～7 h尽早进行，争取3 d内液化排空血肿，缓解血肿对脑组织的压迫，从而改善病情.

本研究用硬通道技术简易定位、定向穿刺基底节区血肿靶点的方法，可不必严格选择头颅CT扫描基线划线定位，只需避开外侧裂大血管，穿刺点多在血肿侧耳屏前上颞部5 cm左右，据此可先在头皮上贴电极片作金属标记，然后CT下调整，选择在最大血肿中心层面即可.针具钻颅时垂直于预想矢状面进入，多可准确进入血肿靶点范围内，次日可复查CT观察穿刺部位有无再出血和残余血肿量.在冲洗抽吸血肿时，根据实际情况调整针体侧孔位置，朝向血肿多的方向.对于抽吸血肿我们的经验是:①对血肿量40 mL左右、血肿影像密度高者，开始尽量少抽或不抽，有少量暗红色血外溢，证实穿刺针在血肿腔即可.争取短时间内(观察1～2 h)注入尿激酶溶解血肿，多次轻缓少量抽吸融化血块，可防止再次出血的可能.有8例术中再出血，多因抽吸过快过多而造成.②对老年出血量多、影像呈混杂高密度者，可适当多抽吸血肿，以少于30%为宜，然后2次/d注入尿激酶溶解血肿冲洗排出，3 d内多可大部分排空血肿，可快速降低颅内压，降低脑疝发生率.

硬通道技术利用自锁固定技术，针道直径微小，只有3 mm，拔针后缝合一针，因有肥厚颞肌阻隔，少有脑脊液漏发生.头皮作一微小切口，目的在于减小钻颅时针具产热对头皮的热灼伤，防止创口因红肿而感染，降低逆行性颅内感染率，利于创口愈合.

总之，CT下定位的硬通道技术治疗基底节脑出血是一种简单、准确、快捷、安全有效的手术方法.它不是一次性完全清除血肿，而是短期内(3 d左右)渐次排出血肿一部分，直到完全排空.清除血肿可有效减轻血肿对脑组织的压迫和继发性损害，无疑对防止脑疝和促进术后神经功能恢复有重要作用，这提高了患者的生存率和生存质量，降低了致死致残率，经过规范手术适应症后适宜推广.

［1］刘运生，袁贤瑞，方加胜.神经外科学住院医师手册［M］.北京:科学技术文献出版社，2009:539-544.

［2］赵亚伟，杨玉山，何伯勇，等.不同手术方法治疗幕上高血压脑出血早期疗效观察［J］.中华神经外科杂志，2004，20(1):72.

［3］周良捕.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2004:798.

［4］裘明德.神经外科新的实践［M］.兰州:兰州大学出版社，2003:257-266.