脑血管病介入术后股动脉假性动脉瘤发生率及治疗分析

张景伟（通讯作者） 李海涛山东省齐河县人民医院 齐河 251100

脑血管病介入术后股动脉假性动脉瘤发生率及治疗分析

张景伟（通讯作者） 李海涛
山东省齐河县人民医院 齐河 251100

目的 探究临床脑血管病患者行介入术后股动脉假性动脉瘤发生状况及治疗效果，为临床诊疗提供指导意见。 方法 回顾性选取自2009-02来我院就诊的全部脑血管病介入术患者451例为研究对象，其中合并股动脉假性动脉瘤患者7例，查阅患者的临床病例和影像学检测及治疗情况。 结果 在所有脑血管病介入术患者中，合并股动脉假性动脉瘤患者7例，发生率为1.55％，4例为全脑血管造影术患者，3例为支架植入术患者，均为医源性股动脉假性动脉瘤患者，2例患者过早下床活动，2例穿刺误入股浅动脉，3例假性动脉瘤患者伴原发性高血压病，均经过多普勒超声诊断，2例患者瘤体直径较小，＜2 cm，采用徒手局部压迫动脉瘤治疗，1例治愈，痊愈率为50％；6例患者瘤体直径2～3cm，直接采用超声指导下压迫治疗，痊愈率为83.33％；1例患者超声压迫无效，采用在超声引导下经动脉导管注射凝血酶治愈，痊愈率为100％。 结论 多种原因均可造成股动脉假性动脉瘤，且临床发病率较高，采用超声指导下局部压迫和注射促凝物质效果良好。

脑血管病介入术；股动脉假性动脉瘤；治疗效果

股动脉假性动脉瘤，是指行介入术后或经皮穿刺后动脉壁裂口形成，血液进入血管周围破裂组织形成瘤腔，收缩期血液经动脉流入瘤腔内，舒张期血流从瘤腔回流到动脉内的一种伴随病理现象。目前认为［1］，其发病机制是动脉因某种因素的作用（如创伤、感染等）发生破裂出血而形成局部血肿，继而被周围的软组织包绕，逐步形成的含血囊腔，腔内为凝血块、血栓及血液。近些年来随着脑血管疾病发病率和病死率增高［2］，脑血管介入术的使用也越来越多，但是其对人体损害现象也非常多见，其中穿刺后股动脉假性动脉瘤形成已成为较常见的脑血管并发症，在临床并不鲜见［3］，由此引发的血管破裂、血栓栓塞、神经受压、皮下组织坏死等不良后果给患者生活质量提升和愈后康复带来了极大的影响［4］。本次研究通过回顾性分析脑血管介入术后7例假性动脉瘤患者的临床病例和治疗结果，来为诊疗提供指导意见。结果如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性选取自2009-02来我院就诊的全部脑血管病介入术患者451例作为研究对象，其中单纯全脑脑血管造影术387例，采用支架介入术治疗64例，年龄27～87岁，平均（54.32±15.29）岁，所有患者术前均经过头颅CT或MRI等影像学检测，脑血管病类型：脑梗死287例，短暂脑缺血发作97例，脑出血21例，蛛网膜下腔出血35例，脑动脉炎7例，动静脉瘘、动静脉畸形4例。其中合并股动脉假性动脉瘤7例，出现时间术后2～6d，临床表现为：假性动脉瘤处局部出现搏动性肿块，闻及血管收缩期杂音，伴有或不伴震颤，局部有淤斑和疼痛感查阅患者的临床病例和影像学检测以及治疗情况。

1.2 股动脉假性动脉瘤的诊断 医务人员在患者进行脑血管病介入术之前常规对股动脉搏动情况（有无水肿、包块）、有无血管杂音等检查。解除加压包扎后，再次常规检查穿刺处有无水肿、包块、血管杂音（适度加压血管杂音消失），可初步确诊。如体检时发现搏动性包块伴震颤、闻及血管杂音，可进行彩超、动脉造影及CT、MRI、动脉数字减影血管造影术（IADSA）等影像学特征性检查。（1）多普勒超声，假性动脉瘤是动脉旁的囊性肿物，多普勒超声可以显示瘤腔内的收连续性血流，在瘤腔与动脉间的通道内探及往复征频谱，多普勒超声可探及瘤腔内呈淌流或涡流的彩色血流信号。（2）CT平扫瘤体中心区域为等信号或低信号，增强CT上显示对比剂进入瘤腔中，瘤体中心区域部分呈现高密度影，瘤壁不强化，瘤外周血肿呈高密度影。（3）MRI显示其为囊性结构，W1与T2W1上呈混杂信号而以高信号为主的肿块，其间可见留空征象，由于假性动脉瘤内附壁血栓内游离稀释的MHb在所有加权像上均呈高信号。（4）IADSA表现为动脉破损和对比剂外溢进入瘤腔，由于可直接显示假性动脉瘤的部位、大小、形态、瘤腔情况和周围血管改变，故对正确选择治疗方案和治疗方法 有指导意义。

1.3 股动脉假性动脉瘤的治疗

1.3.1 2例患者瘤体直径＜2cm：采用徒手局部压迫动脉瘤治疗，这是动脉瘤治疗最简单的方法，徒手直接压迫动脉瘤，时间至少30min，以一定的压力压迫阻断血流不再进入动脉瘤且股动脉血流量不受阻为度，若不成功，反复操作进行。

1.3.2 瘤体直径2～3cm：直接采用超声指导下压迫治疗方式，采用彩色超声诊断仪，探头放置于病变瘤体部位，通过二维超声显示病变瘤体的部位、大小和形状，然后寻找破裂口，同时观察假性动脉瘤位置与股动脉血管位置的关系，先在超声下找到股动脉假性动脉瘤的瘤颈，6例患者均用线阵探头置于受累股动脉与假性动脉瘤腔间的通道或破口处，在彩色多普勒超声监控下，探头向下以适当的力度垂直加压至通道或破口内无血流通过，保持股动脉通畅，坚持2h，若成功，再用弹力绷带加压包扎24h。

病人均由医务人员平车推入彩色多普勒超声室，在超声下确定股动脉假性动脉瘤颈部位置，瘤腔大小，瘤腔个数与股动脉关系。药物常用凝血酶，浓度为200u／mL，以三通连接凝血酶注射器、生理盐水注射器及穿刺针；选择好部位后，皮肤消毒，在超声引导下盐水注射器保持负压下以18G穿刺针经皮直接穿刺瘤腔，针尖保持在远离瘤颈及瘤腔的部位，在超声监视下注射盐水再次确定穿刺针的部位，由彩超室医师利用超声检查确认穿刺针进入瘤腔后，在彩超监测下将稀释的凝血酶从小剂量开始慢慢注入瘤腔内，观察到瘤腔边缘血栓形成后，暂停推注，再观察6～10s后，继续推注。终点是超声见到瘤腔内血栓形成，瘤腔内彩色血流信号消失。结束时，缓慢放手。护士立即观察远端足背动脉搏动以排除血栓扩大及远端动脉栓塞。再观察30min，由平车推入病房，术后卧床6h，注意观察远端动脉搏动，以防血栓扩大或脱落栓塞远端动脉。

2 结果

在所有脑血管病介入术患者中，合并股动脉假性动脉瘤患者7例，发生率为1.55％；全脑血管造影术患者为4例，支架植入术患者为3例，均为医源性股动脉假性动脉瘤患者，2例患者过早下床活动，2例穿刺误入股浅动脉，3例假性动脉瘤患者伴原发性高血压病，均经过多普勒超声诊断；患者4例来源于股动脉，3例来源于股浅动脉，假性动脉瘤瘤腔最大39mm×26mm，最小18mm×20mm。2例患者瘤体直径较小，小于2cm，采用徒手局部压迫动脉瘤治疗，1例治愈，治愈率50％；6例患者瘤体直径2～3cm，直接采用超声指导下压迫治疗，5例痊愈，治愈率83.33％；1例患者超声压迫无效，采用在超声引导下经动脉导管注射凝血酶治愈，治愈率100％。

3 讨论

临床上股动脉假性动脉瘤的发生与介入操作各个阶段、患者术前术后用药状况及自身血管解剖与功能状况有关［5］。发生时间一般可在术后的24～48h，患者可自我感觉到介入穿刺部位疼痛感，穿刺部位出现增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音等症状。严重患者可并发出现血管破裂、周围神经受压迫、血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果，给患者带来了极大的危害。假性动脉瘤［6］指动脉瘤瘤壁是由纤维组织构成的，与动脉结构不同（无内膜、中膜、外膜三层结构），因为动脉壁遭到损伤破裂局部形成血肿机化吸收而形成与动脉相通的腔隙，在血流收缩期，动脉内血液可进入瘤体内，舒张期血液返流入动脉内，影像学可呈现出血流往复的特征［7］。在脑血管病手术中，股动脉位置表浅的特点经常被用做脑部介入手术操作的首选部位，这也是股动脉假性动脉瘤发生率高的常见原因。假性动脉瘤可以按病因分为：创伤性、医源性、感染性、先天性和动脉粥样硬化及肿瘤性等。近年来，随着科学仪器精密程度增高，对医疗操作技术要求越来越高，由于医源性形成的假性动脉瘤报道日见增多，Roberts［8］报道发现动脉穿刺造影所引起的假性动脉瘤发生率低于1％。同时也有报道表明传统的针灸也可以引起医源性假性动脉瘤。医源性假性动脉瘤作为脑血管病介入性检查或治疗操作后的血管并发症，大多数文献［9］报道其发生率在0.3％～8.0％，随着脑部介入手术数量不断增加和介入器材、介入操作精确程度越来越严密以及抗凝药物使用，极大增加了股动脉假性动脉瘤的发生率，因此，如何及时、准确、安全的处理脑血管病引起的医源性假性动脉瘤是至关重要的问题。

本次研究发现，在所有脑血管病介入术患者中，合并股动脉假性动脉瘤患者7例，发生率为1.55％，在文献报道范围内与潘平康［10］等得出脑血管病介入术后发生率为1.2％有所差别。研究发现，股动脉假性动脉瘤仅有治疗方法 是动脉瘤切除重建和局部压迫，但近10年来［11］，由于超声技术的发展和普及，促凝药物不断应用，这使得脑部疾病诊断和治疗方法 多种多样，本次研究对7例股动脉假性动脉瘤患者2例患者瘤体直径较小，＜2cm，采用徒手局部压迫动脉瘤治疗，1例治愈，1例徒手压迫失败采用超声诊断下压迫疗法治愈；6例患者瘤体直径在2～3cm，直接采用超声指导下压迫治疗；1例患者超声压迫无效，采用在超声引导下经动脉导管注射凝血酶治愈。局部压迫法有明显的缺点，成功率不稳定，对操作者要求较高，患者不易耐受，易合并造成皮肤破溃、感染、疼痛等，这极大加重了患者的痛苦，本次局部徒手压迫成功率仅为50％，成功率较低。在超声指导下压迫治疗的准确性较徒手压迫有明显改善，但有些肥胖患者仍然不容易成功，同时对于明显皮肤破损或感染患者也不适用。本次研究超声指导下压迫治疗成功率为83.33％（5／6），机制在于通过长时间压迫闭塞漏道和瘤颈，阻断血流通过，通过局部血栓机化、纤维组织使瘤体闭合，分析此次治疗失败的原因难以控制的高血压有关，治疗失败1例患者后改为超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗，一次性成功。注射方法 可采用在超声引导下直接经皮穿刺至瘤腔注射凝血酶，凝血酶可快速凝固瘤腔内血液，堵住瘤颈，阻断血流，达到栓塞治疗目的 。但有的研究也发现，凝血酶注射疗法不良反应较多，这是因为凝血酶可以造成肢体远端动脉腔内形成急性血栓。

因此，多种原因均可造成股动脉假性动脉瘤发生，且临床发病率较高，采用超声指导下局部压迫和注射促凝物质效果不错，值得临床推广。

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（收稿2014-05-16）

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