《黄帝内经》水液代谢理论在原发性急性青光眼中医治疗中的运用

邱礼新

《黄帝内经》水液代谢理论在原发性急性青光眼中医治疗中的运用

邱礼新

《黄帝内经》的《素问·经脉别论》篇中，有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”的论述，高度概括了人体水液（也包括眼内房水）代谢的基本过程。笔者在这一理论指导下，运用《伤寒论》经方，治疗原发性急性青光眼，取得较好疗效，本文对此进行了归纳与总结。

《黄帝内经》；经方；原发性急性青光眼

原发性急性青光眼的患者，极少会寻求中医治疗。笔者在20多年中医眼科临床工作中，曾遇到几例要求施行中医或中西医结合治疗的原发性急性青光眼的患者，遂以《素问·经脉别论》篇中有关水液代谢的论述为指导，采用《伤寒论》经方施治，最终获效，现归纳总结如下。

1 水液代谢障碍的病机

对于原发性急性青光眼，目前西医有着较为成熟、完整、规范的治疗方案。其发病多有眼球解剖结构异常的因素，也有情绪、疲劳、暗室环境、全身性疾病等促发机制的存在〔1〕。由于骤然出现房水流出障碍，使眼压升高，损害视功能。因此，如何及时解决房水受阻情况，是西医治疗的关键〔2〕。

从中医角度来看，原发性青光眼急性发作，多考虑与促发因素密切相关。而且，中医的促发因素考虑得更为广泛，包括情绪、饮食、体质、生活习惯、劳力过度、外感因素等等〔3〕。中医认为人体的水液（包括房水）代谢是有一定的规律的。中医经典古籍《黄帝内经》的《素问·经脉别论》篇中的一段论述，可以充分概括之:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这段论述从宏观角度，高度概括了人体水液代谢的基本过程。也可以将其简化成以下过程:水饮入胃→脾→肺→通调水道（三焦）→膀胱（肾）→排除体外。如果因各种促发因素，导致相关脏腑经络失调或出现病变，都可能会骤然出现水液代谢障碍，影响到房水的循环流出过程，引起眼压突然升高，导致本病的发生。

2 验案解析

【病例1】男性，22岁。

病史:3 d前，因运动后大量饮冷（冰镇碳酸饮料、冰淇淋）后4 h后出现右眼发红、胀痛，视力下降，伴有头顶及前额痛，异常烦躁，恶心，口中流少许清稀涎液。在当地眼科就诊，眼压最高56.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），诊为“右眼原发性急性青光眼”，予1%毛果芸香碱滴眼液频点眼，口服乙酰唑胺片及50%甘油治疗。目前右眼眼压仍不能达到正常范围，前来寻求中医治疗。体征:经上述药物治疗后，右眼视力有提高，右眼发红、胀痛及前额、头顶头痛明显缓解，口中时流清稀涎液，仍烦躁异常。脉沉微弦。眼科检查:视力（矫正）右眼0.6，左眼1.2，右眼球结膜充血（+），角膜清，KP（-），前房浮游物（-），瞳孔正圆，药性缩小。眼底检查未见明显异常。眼压:右眼29.8 mm Hg，左眼14.4 mm Hg。诊断:右眼原发性急性青光眼。处方:吴茱萸汤。吴茱萸9 g、生姜18 g、党参12 g、大枣15 g，3剂水煎服。继用1%毛果芸香碱滴眼液，每日4次点右眼。

二诊:3 d后复诊，右眼视力提高，眼压正常。右眼发红、胀痛消除，全身症状如口中时流清稀涎液，前额头顶头痛，烦躁异常等症状基本消除。眼科检查:右眼视力（矫正）:0.8，球结膜无充血，角膜清，瞳孔正圆，药物性缩小，虹膜纹理清晰，瞳孔对光反应正常，眼底未见明显异常。眼压:右眼13.76 mm Hg，左眼14.98 mm Hg。停中西医药物治疗，嘱其定期门诊观察。

三诊:2周后复诊，未用药物治疗。右眼视力提高，无眼红眼痛。眼科检查:视力（矫正）右眼1.0，左眼1.0，双眼前节及眼底均未见明显异常。

【按语】这是一位喜欢运动的男性青年，平素身体健康。因为在炎热夏季户外打篮球后，运动之后大汗淋漓，口渴，大量饮冷后，出现了眼部发红、胀痛、视力下降症状，眼压升高。经眼科检查，诊断为“右眼原发性急性青光眼”。这个病人，从中医角度来看，就是因为过食寒凉，骤然造成脾胃过于寒凉，严重损害了脾胃运化水液之功能，进一步影响了全身的水液代谢（包括房水），引起眼压升高。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”即“胃→脾→肺”这一段水液代谢过程出现问题，导致青光眼急性发作。因此，服用温胃散寒的吴茱萸汤，迅速改善了脾胃寒凉的病理状况，使全身水液（包括房水）代谢恢复正常，也使眼压恢复正常。在炎热夏季，由于阳气外张，加之激烈运动，人体皮肤、肌肉、腠理温度升高，内部脾胃却反而呈现虚寒状态。此时，如果不加节制地饮用寒凉饮料，包括过食寒性食品，有可能造成脾胃运化水液功能失调，出现全身水液代谢失常，进一步影响到眼内房水循环过程。

【病例2】患者女性，50岁。

病史:7 d前，因情绪紧张、身体劳累、熬夜，突然出现右眼发红胀痛、视力下降（0.3），当地医院诊断“右眼原发性急性闭角青光眼”，眼压最高测为53 mm Hg左右。经抗青光眼相应药物点眼、内服、静脉滴注治疗后，右眼发红、胀痛明显减轻，视力有所提高（0.6），眼压多次测量仍在25～29 mm Hg左右。拟手术治疗。眼科检查:因患者在外地，未行眼部检查。问诊:口苦、恶心、耳鸣、胁胀、小便不利、大便干、身重、心慌、惊惕。处方:柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡15 g、法半夏12 g、黄芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大枣10 g、生姜10 g、党参6 g、生龙骨5 g（同煎）、生牡蛎5 g（同煎）、琥珀粉1.5 g（冲服）、生大黄6 g（后下），7剂。

二诊:自述服药2 d起，身体症状明显减轻，眼压下降，视力提高，各种西医药物减量，至第5天全部停用。目前已服用上述中药7剂。体征:目前晨起口苦，时有耳鸣头晕，胸闷气短，左胁下扪之胀痛，舌苔薄白，脉弦偏数。眼科检查:右眼视力（矫正）:1.0，球结膜无充血，角膜清，瞳孔正圆，对光反应正常，虹膜纹理清晰，眼底未见明显异常。眼压:右眼11.56 mm Hg，左眼12.13 mm Hg。超声生物显微镜（UBM）检查:房角为宽角（对比发病时当地UBM检查:右眼前房角大部分粘连）。处方:小柴胡汤加减。柴胡15 g、法半夏12 g、黄芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大枣10 g、生姜10 g、党参6 g、生龙骨5 g（同煎）、生牡蛎5 g（同煎），5剂。

三诊:服上述药物5剂，全身症状基本消除。眼科检查:右眼视力（矫正）:1.0，左眼1.0，眼压:右眼12.15 mm Hg，左眼12.77 mm Hg。双眼前节及眼底均未见明显异常。

四诊:6个月后复查，双眼无不适，期间未予任何治疗。眼科检查:视力（矫正）:右眼1.2，左眼1.0，双眼眼压及眼部前后节检查均无异常。

【按语】水液代谢中“……上归于肺，通调水道，下输膀胱”的过程，即简化为:“肺→通调水道（三焦）”，如果这一过程出现问题，也会造成水液代谢障碍。三焦是水液代谢的主要通道，三焦失调，气机阻滞，影响“肃降通调水道”的功能。临床上三焦失调多从“少阳病”论治，方药常选用柴胡剂。这位患者发病前，其父亲病危，她经常在医院陪护熬夜，情绪焦虑，身体劳累。由于这些诱因，导致足少阳胆郁化热，手少阳三焦失调，气、血、津液代谢失常，出现口苦、恶心、耳鸣、胁胀、小便不利、大便干、身重、心慌、惊惕等全身症状，符合《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤证。柴胡加龙骨牡蛎汤中，小柴胡汤能清胆经郁热，桂枝、茯苓通调三焦水道，龙骨、牡蛎、琥珀化痰安神，大黄以泻阳明之热。通过三焦失调的改善，水液代谢逐渐恢复正常，房水流出阻滞消除，眼压恢复正常。

中医特别重视情志致病，而且针对不同情志失调，有不同的治法与方药。这方面确实是中医的优势所在。调整好情绪，历来是中医最为重要的养生手段。喜、怒、忧、伤、悲、恐、惊，乃人之正常的情绪变化，但过度的情绪变化，会带来全身身体阴阳平衡的破坏，会导致疾病的产生。因此，加强自身修养，培养乐观主义精神，“恬淡虚无，真气从之”，才能减少各种疾病发生。

【病例3】患者女性，20岁。

病史:自述2 d前“感冒”后，左眼视物稍有不清，当地眼科给予验光检查，发现左眼近视增加“100度”，矫正视力1.0。2 d后，又述左眼视力仍进一步下降，同时出现左眼轻微眼胀，前来就诊。眼科检查:视力（矫正）右眼1.0，左眼0.6，眼压:右眼16.34 mm Hg，左眼38.78 mm Hg。右眼查无明显异常，左眼球结膜充血（+），角膜轻度混浊，KP（-），未见前房浮游物，前房深浅可，瞳孔正圆稍大，直接对光反应较迟钝，眼底正常。现症状:自觉身低热、口渴、有汗、恶风，小便不利。诊断:左眼原发性急性青光眼。处方:五苓散。桂枝6 g、生白术10 g、泽泻12 g、茯苓12 g、猪苓10 g，3剂。未用西药治疗。

二诊:第2天复查（服用1剂上述方药），左眼眼胀消除，视力提高。眼科检查:矫正视力右1.0，左眼0.8，双眼前节及眼底检查未见明显异常，双眼眼压均正常。全身症状明显减轻，汤药继服。

三诊:服中药三剂，双眼无不适，全身症状基本消除。眼科检查:视力（矫正）右1.0，左眼0.8，双眼眼压均正常，眼前节及眼底检查未见明显异常。

【病例4】女性，64岁。

病史:自述“感冒”3 d后，夜间突然出现左眼发红，剧烈胀痛，视力明显下降，伴左侧偏头痛。眼部检查:矫正视力右眼0.8，左眼0.1，双眼晶状体皮质不均匀轻度混浊，左眼球结膜充血（+++），角膜水肿，周边前房浅，瞳孔散大，直接对光反应（-），眼底窥不清，眼压指测T+2。现症状:低热怕风，汗多，口渴，但饮水入口即吐，小便不利。诊断:左眼原发性急性青光眼。处方:五苓散。桂枝6 g、生白术10 g、泽泻12 g、茯苓12 g、猪苓10 g，2剂。

复诊:服用中药2剂，未用任何西药。左眼视力明显提高，发红、胀痛及伴有左侧偏头痛症状消除。眼科检查:矫正视力右眼0.8，左眼0.6，双眼晶状体皮质不均匀轻度混浊，左眼球结膜轻度充血，角膜清，周边前房略浅，瞳孔正圆，无散大，直接对光反应（+），眼压右眼:17.77 mm Hg，左眼18.65 mm Hg，双眼眼底欠清，未见明显异常。转青光眼科会诊治疗。

【按语】中医认为水液代谢的最后环节，是水饮从膀胱（肾）→排除体外，即“……下输膀胱，水精四布，五经并行”的过程。病例3、病例4这两位患者，由于客观原因，最初青光眼急性发作时，仅用中医药辨证治疗，未采用西医治疗，但都取得良好疗效，为我们观察中医药治疗原发性急性青光眼的诊疗效果，探讨其作用机制，提供了一个很好的机会。这2例患者，最初都是“感冒”后，出现“低热，汗多，口渴，小便不利”等症状，这是典型的太阳蓄水证，“外邪”沿着足太阳膀胱经进入膀胱，致使膀胱气化不利，出现小便不利（小便次数少，尿量少）、口渴（水液代谢不畅，津液不能上承与口），甚至水入口即吐，称之为“水逆证”，也是由于水液输出不畅，体内积水较多，故饮水即吐，是人体自我保护机制。由此出现了全身水液包括房水代谢的障碍，导致青光眼急性发作。其证完全符合《伤寒论》太阳篇中的“五苓散证”，其中猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水，通利小便，导水下行；白术助脾气之转输，使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛温，通阳化气，又可以散表邪，茯苓配桂枝，通阳化气而利水，消除因足太阳腑膀胱气化不利导致的水液代谢（房水排除）障碍。

3 小结

从以上病例可以看出，《素问·经脉别论》所述水液代谢过程中的任何阶段出现异常，均可导致本病的发生。骤然出现的水液代谢障碍，应是导致原发性青光眼急性发作的主要矛盾方面。因此，在中医眼科临证中，认真辨证，抓住病机，及时治疗，会取得很好疗效的。以上4个病例，有中西药物共同治疗的，也有中药单独治疗的，体现了中医治疗本病的特色与优势。

上述4个病例，都是在《黄帝内经》水液代谢理论指导下，运用《伤寒论》中的所谓经方进行临床诊治的。关于《黄帝内经》与《伤寒论》的关系，长期争论不断。以伤寒大家刘渡舟先生为代表，包括其弟子郝万山教授〔4〕，注重内经理论体系，认为《伤寒论》是在《黄帝内经》基础上，将中医学的基本治则应用于临床实践。而另一伤寒大家胡希恕先生为代表〔5〕，包括绝大多数日本经方派医家，认为两者属于不同的学术体系，少有关联，不重视内经理论体系，临床上更强调“方证相应”，“有是证用是药”。

以上两个观点，笔者认为各有其道理。通过中医眼科临床实践中，认为《黄帝内经》与《伤寒论》在学术联系紧密，不可对立分割，《黄帝内经》理论是完全可以指导《伤寒论》经方在临证中运用的。另外，重视“方证对应”进行辨证，将眼睛局部辨证与全身辨证相结合，能够准确、快速地选择相应方药，提高临床疗效。

［1］周文炳.临床青光眼［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2000:160.

［2］葛坚.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:252.

［3］段俊国.中西医结合眼科学［M］.北京:中国中医药出版社，2005: 214.

［4］郝万山.伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2008:12.

［5］黄煌.经方的魅力［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2006:43.

R775.2

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1002-4379（2015）04-0290-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.018

首都医科大学附属北京同仁医院眼科，北京100730

邱礼新，E-mail:qiulixin0310@sina.com