头颅MRI在女童中枢性性早熟诊断中的价值

张林 丁莹莹 廖承德 孙祥

1.昆明医科大学附属儿童医院放射科，云南昆明650228；

2.昆明医科大学第三附属医院放射科，云南昆明650500

头颅MRI在女童中枢性性早熟诊断中的价值

张林1丁莹莹2廖承德2孙祥1

1.昆明医科大学附属儿童医院放射科，云南昆明650228；

2.昆明医科大学第三附属医院放射科，云南昆明650500

目的通过头颅MRI观察中枢性性早熟女童在不同年龄段垂体的大小、形态及信号变化，探讨MRI在女童中枢性性早熟诊断中的价值。方法收集2013年10月～2014年8月在昆明医科大学附属儿童医院（以下简称“我院”）确诊为中枢性性早熟的102例女童为病例组，同时在我院选取92例同时期入院的无内分泌疾病的同龄女童为对照组。按年龄分成＜6岁、6～8岁、＞8～10岁3个亚组，将鞍区MRI SE序列T1WI冠状位、正中矢状位平扫，同时用垂体形态、大小及信号等指标与对照组进行对比分析。结果垂体MRI影像学分析显示，病例组有10例垂体结构异常（垂体微腺瘤2例，Rathke囊肿2例，Rathke裂6例）。病例组与对照组相同年龄段比较，矢状高径、矢状前后径、冠状高径、冠状宽径测量值差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。病例组垂体上缘83.7%为隆凸型，对照组79.3%为平坦型，差异有统计学意义（P=0.039）；垂体后叶形态各异，但均为高信号（100%）。结论中枢性性早熟女童上缘隆凸型垂体出现率高于正常儿童，垂体高径增加可反映下丘脑-垂体-性腺轴提前启动，对临床诊断有重要的价值。

中枢性性早熟；女童；MRI；诊断

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年10月～2014年8月在昆明医科大学附属儿童医院（以下简称“我院”）确诊为CPP的女童102例，诊断标准为《实用儿科学》（第7版）［7］。102例CPP女童中，92例为特发性CPP，10例为垂体结构异常。病例纳入标准为：①体格检查确认存在第二性征提前；②骨龄提前，超过实际年龄1年或以上；③促黄体激素释放激素激发试验阳性；④超声检查卵巢、子宫体积增大，一侧或两侧内可见多个直径≥4 mm卵泡；⑤有完整鞍区MRI资料。病例排除标准为：①假性性早熟；②先天性甲状腺功能减退所导致的真性性早熟；③部分性性早熟；④无完整MRI资料。同时，在我院选取92例同时期入院的无内分泌疾病的同龄女童做对照组。两组年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 研究方法

将病例组和对照组分别按年龄分成＜6岁、6～8岁、＞8～10岁3个亚组，在取得研究对象监护人知情同意后对研究对象进行垂体MRI平扫及增强检查。采用GE 1.5T超导MRI机及头部线圈，SE序列（TR500MS TE20MS）获得头颅冠状位，矢状位T1WI图像，快速自旋回波（FSE）序列（TR3500MS、TE120MS）获得头颅冠状位T2WI图像，矩阵256×256，层厚3 mm。对比剂为钆双胺造影剂（欧乃影），静脉给予0.1 mmol/kg钆双胺造影剂（通用电气药业，20 mL∶5.74 g）用于增强检查，部分小年龄及不合作患儿给予口服水合氯醛0.5 mL/kg或灌肠镇静。图像观测标准及方法参照《正常青少年垂体MRI研究》［8］。

1.3 统计学方法

使用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两组计量资料比较采用两样本t检验，多组计量资料比较采用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例临床体征

采用Tanner分级法评估青春期性发育的程度，Ⅱ期有78例，Ⅲ期有16例，Ⅳ期有5例，Ⅴ期有3例。促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激发试验显示102例血清性激素雌二醇显著升高，LH峰值＞3.3 U/L，LH峰值/FSH峰值＞0.60，激发试验阳性，为真性性早熟。骨龄检测均有骨龄加速，年龄为（8.13±1.54）岁，骨龄为（9.75±1.59）年，BA均大于生理年龄［（1.62±0.05）岁］。盆腔超声显示子宫、卵巢不同程度增大，且每例至少有单侧卵巢中有4个以上卵泡直径大于4 mm，超声提示为真性性早熟。

2.2 垂体MRI影像学分析

2.2.1 病例组有10例垂体结构异常①垂体微腺瘤2例，MRI表现为位于垂体内直径＜10 mm小病灶，T1WI表现为稍高及等信号，T2WI表现为稍低及等信号，增强扫描早期呈小的未强化区，延迟后轻度强化，垂体柄无偏移。②Rathke囊肿2例，MRI表现为垂体内小类圆形病灶，T1WI表现为低及稍低信号，T2WI表现为高信号，信号均匀，增强扫描可见边缘强化，中央无强化，垂体柄无偏移。③Rathke裂6例，MRI表现为垂体前、后叶只见可见一裂隙状长T1、短或长T2信号，增强扫描未见强化，在矢状位上观察较明显。

2.2.2 垂体各径线测量值比较＜6岁、6～8岁、＞8～10岁年龄段的病例组与对照组比较，矢状高径、矢状前后径、冠状高径、冠状宽径测量值差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

2.3 垂体上缘形态比较

（冠状面）主要分为凸、平、凹3种，在CPP 92例女童中，垂体上缘83.7%为隆凸型，4.3%为凹陷型，在对照组正常2～10岁92例女童中，垂体上缘多见平坦型，占79.3%。病例组与对照组比较差异有统计学意义（χ2=13.461，P=0.039）。见表2。

2.4 垂体后叶

92例垂体后叶均为高信号。垂体后叶形态多样，新月形17例（18.5%），椭圆形1例（1.1%），条形37例（40.2%），柱形20例（21.7%），逗号形17例（18.5%）。

2.5 CPP典型病例与对照组比较

CPP垂体典型病例，8岁，垂体上缘隆突，信号均匀。腺垂体冠状高径为6.98 mm，冠状宽径为12.74 mm，矢状高径为8.09 mm，矢状前后径为8.76 mm，垂体柄冠状直径为2.71 mm，前后径为2.43 mm，见图1。而对照组同龄女童垂体上缘平坦，信号均匀。腺垂体冠状高径为4.40 mm，冠状宽径为12.54 mm，矢状高径为4.21 mm，矢状前后径为3.34 mm，垂体柄冠状直径为1.72 mm，前后径为1.84 mm，见图2。

3 讨论

近年来CPP发病率明显增高，已经成为目前最常见的小儿内分泌疾病之一。对于女童而言，80%以上为特发性中枢性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP），男孩则反之，80%以上是由中枢器质性病变引起［9］。除缓慢进展型CPP患儿外，因骨成熟加速的快速进展型和因性腺轴与生长轴分离的生长相对迟缓型CPP患儿若不及时诊治，伴随着性激素水平升高，骨骼生长的加速，骨骺提前闭合，造成年以后身材矮小、学习、就业等诸多不便。而对于女童而言，过早出现第二性征，甚至月经来潮，会产生如不安和恐惧等心理行为问题，严重影响孩子身心健康［10］。由于第二性征提前出现，儿童的智力和心理都还没有成熟，生活上还不会自理，不仅给家长造成精神上和生活上的负担，而且也容易发生社会问题，影响下一代成长。另外，国内外学者通过长期观察发现CPP会增加某些疾病的风险性，或者说对其他致病因素有协同作用，比如，患过CPP的女童，在成年后患有多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的概率显著增加［11］。所以，及时、准确诊断，早发现早治疗是关键。CPP由于下丘脑-垂体-性腺轴功能提前启动，增加了GnRH的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致了性腺发育并分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征出现［12］。目前CPP诊断主要通过详细询问病史、体格检查以及多种实验室、辅助检查确诊，其中GnRH激发试验是诊断CPP的金指标［13］。GnRH激发试验显示102例血清性激素雌二醇显著升高，LH峰值＞3.3 U/L，LH峰值/FSH峰值＞0.60，激发试验阳性，为真性性早熟。

性发育严格受下丘脑-垂体-性腺轴的控制，下丘脑分泌GnRh，刺激垂体分泌促性腺激素（gonadotropins，Gn），Gn促进卵巢分泌雌二醇，各种激素共同组成一个性发育调节系统［14］。下丘脑-垂体-肾上腺轴的提前发育也是儿童性早熟的一个关键原因。有研究显示，ICPP女童血清脱氢表雄酮高于同龄健康女童，但接近相同Tanner分期的健康女童［15］。垂体是人体重要的中枢内分泌调节系统。垂体的发育和功能是否正常，可直接干扰儿童的内分泌自稳功能，影响儿童的正常生长发育。垂体径线可作为判断儿童有无进入青春发育的指标，尤其垂体高径变化幅度可作为是否行GnRH激发试验前的初筛试验［16］。本次研究发现，＜6岁、6～8岁、＞8～10岁年龄段的病例组矢状高径、矢状前后径、冠状高径、冠状宽径测量值均与高于对照组同年龄组（P＜0.05），与王秀民等［17］研究结果相同。

儿童期的垂体上缘形态多以平坦型多见，至青春期时垂体形态变化明显，上缘隆突明显，呈圆球形。在CPP女童中，垂体上缘83.7%为隆凸型，对照组79.3%为平坦型，差异有统计学意义（P=0.039）。CPP女童垂体大小形态变化较大，尤其是特发性女童垂体增生，体积大于同龄正常儿童，垂体上缘隆凸型的比率也明显高于同龄正常儿童。CPP女童在MRI上表现垂体增生反映下丘脑-垂体-性腺轴提前启动。这种改变对临床诊断CPP有重要的价值及意义。

92例垂体后叶均为高信号。垂体后叶形态多样，新月形17例（18.5%），椭圆形1例（1.1%），条形37例（40.2%），柱形20例（21.7%），逗号形17例（18.5%）。对于CPP女童来说，即使在不同的发病时期，只要下丘脑GnRH提前过度分泌，就会刺激垂体促性腺激素的释放增加，垂体功能上的改变就会反映在垂体形态上。垂体的MRI表现可以作为CPP早期诊断的敏感指标［18］。高信号是由于含抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）等神经分泌颗粒所致［19］。

MRI具有多方位成像、无辐射损伤、不受骨骼伪影干扰、高空间分辨率、高软组织分辨率等优点，能清楚显示出下丘脑、垂体、松果体及其邻近脑组织的病变［20-23］。本组病例中发现2例垂体微腺瘤，分别为6岁和8岁，儿童垂体瘤发病率极低，且年龄越小越罕见。典型的垂体瘤诊断不难，但在早期的垂体瘤，症状不太明显时，诊断并不容易，甚至不能发现。正确实施MRI增强扫描技术，是提高垂体微腺瘤诊断的关键。MRI Gd-DTPA动态增强扫描是相对简单、易行、成功率高的检查方法，可以显著提高垂体微腺瘤的检出率，可作为MRI诊断垂体微腺瘤的常规检查方法［24-26］。同时还发现Rathke囊肿2例。Rathke囊肿是一种个体先天发育异常引起的赘生性囊肿，一种先天性疾病，起源于垂体Rathke囊的良性上皮性囊肿，能引起垂体内分泌功能障碍及视功能障碍［27］。垂体微腺瘤、Rathke囊肿等脑垂体的病变不易识别和诊断，利用MRI能有效地早期发现病例。尤其在CPP的诊断中，直观、快速、高效。所以，CPP患儿应常规行头颅MRI检查，结合其临床资料及垂体形态、结构特征进行鉴别诊断，排除垂体瘤及其他肿瘤，必要时应随访MRI，尽早综合诊断和制订治疗方案、评估预后。随着研究病例数的不断积累，相信MRI检查将在性早熟患儿中应用的前景更加广阔。

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第二届中国心血管创新论坛（CIC）将于6月在南京举行

本刊讯（《中国医药导报》通讯员徐双双）3月19日，CIC执行主席、南京医科大学第一临床医学院院长、南京医科大学第一附属医院心内科主任孔祥清教授宣布，第二届中国心血管创新论坛将于6月19～21日在南京举行。据悉，第二届CIC会议由中华医学会心血管病学分会（CSC）和中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）主办，南京医科大学第一附属医院承办。

中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院霍勇教授就转化医学的意义，中华医学会心电生理和起搏分会主任委员、武汉大学人民医院黄从新教授就医疗创新对中国的国家战略价值，中华医学会心电生理和起搏分会前任主委、中国医师协会心律学专业委员会主任委员张澍教授就医生在医疗创新中的角色和功能，江苏省人民医院江苏省心血管诊断器械工程中心副主任赵亦伟就中国医疗创新对世界格局的影响和国民健康的意义，来自以色列的ICI主席Chaim Lotan教授就CIC与ICI的战略合作伙伴关系等主题分别做了发言。

第一届CIC峰会已于2014年1月在南京成功举办，参与专家认为，务实的CIC峰会为医疗创新提供了真正意义上的平台，让创新能落到实处。据CIC主席霍勇教授介绍，第二届CIC将延续往届圆桌讨论的创新模式，围绕心脏病领域目前最具投资价值的经皮主动脉瓣膜置换、经皮肺动脉瓣膜置换、二尖瓣修复、三尖瓣修复、左心耳封堵术、新型房颤治疗与起搏器、新型冠脉介入等7大热门话题展开讨论，届时将邀请多家创新医疗企业的工程师代表以及该创新产品的临床专家共同展示临床需求与产品设计的结合点，以及从创意到临床解决方案的经验，并由国际顶级临床专家根据临床的需求和中国国情进行点评。CIC主席张澍教授表示，相信通过这样的案例讨论、头脑风暴的方式可以极大地促进从创意到临床解决方案的可行性。CIC执行主席孔祥清教授说：“未来，CIC希望临床专家、公共卫生政策制订者以及产业界和投资者四方能够通过在CIC的紧密合作，帮助更多的临床概念孵化成为有市场价值的产品。”

另据了解，在不久前举行的2014年度国家科学技术奖励大会上，CIC执行主席孔祥清教授作为第一发明人的“室间隔缺损介入治疗新器械新技术及其临床应用技术”荣获了2014年度国家技术发明奖二等奖。这是江苏省医疗卫生组唯一荣获此类奖项的项目。

Diagnostic value of cranial MRI among girls with central precocious puberty

ZHANG Lin1DING Yingying2LIAO Chengde2SUN Xiang1
1.Department of Radiology,Children＇s Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming 650228,China;2.Department of Radiology,the Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Yunnan Province,Kunming650500,China

ObjectiveTo explore the diagnosis value of MRI in girls with CPP by observing the changes of size,shape and signal of pituitary among girls with central precocious puberty(CPP)in different age groups by the MRI.MethodsFrom October 2013 to August 2014,102 cases girls with CPP were collected in diagnosis of Children＇s Hospital Affiliated to Kunming Medical University(“our hospital”for short)as case group.At the same time,92 cases admitted no endocrine disease age girls were selected as control group in our hospital in the same period.Cases were divided into 3 subgroups as less than 6 years old,6-8 years old and＞8-10 years old.The sellar MRI SE sequence T1WI were plain scan in coronal and sagittal view,and pituitary morphology,size and signal were compared analysis with the control group.ResultsThe pituitary MRI analysis showed that:there were 10 cases of pituitary structural abnormalities(2 cases pituitary microadenoma,2 cases Rathke cleft cysts,and 6 cases Rathke crack)in the case group.The case group compared with the control group in the same age showed that these variables were statistically significant different as follows:sagittal height diameter,sagittal diameter,height to diameter,before and after coronary,and the diameters of the case group was higher than the control group(P＜0.05 orP＜0.01).83.7%pituitary margin of the case group were the convex type,but 79.3%flat type in the control group,the difference has statistical significance(P=0.039).Posterior pituitary was in different patterns,but all showed high signal(100%).ConclusionThe rate of the convex type pituitary of CPP girls is higher than the normal girls,and the pituitary height diameter increase may reflect the hypothalamus-pituitarygonadal axis in advance of the start,which has important value in clinical diagnosis of CPP.

Central precocious puberty;Girls;MRI;Diagnosis

R725.8［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0130-05

张林（1978-），女，云南玉溪人，硕士研究生；研究方向：儿科影像诊断。发生月经初潮即可被确诊［1］。性早熟会严重影响儿童成年后的身高、生殖功能发育和心理健康。目前，PP发病率呈显著增高趋势，其中儿童性早熟发生率高达0.6%［2］。按照病因及发病机制性早熟可分中枢性性早熟（central precocious puberty，CPP）、外周性性早熟和不完全性性早熟。CPP最为常见，多发生于女孩，男女之比约为1∶23，一般认为患病女孩中80%～90%以上为特发性［3］。儿童性早熟已成为最常见的儿童内分泌疾病之一，受到医学界的广泛关注［4］。目前，头颅MRI检查已广泛用于儿科临床，但在女童CPP诊断中，对垂体形态变化的资料尚不全面［5-6］。本研究通过头颅鞍区MRI观察CPP女童在不同年龄段垂体的大小、形态及信号变化，探讨MRI在女童CPP诊断中的价值，为CPP临床诊断提供影像学依据。

2015-01-05本文编辑：卫轲）

儿童性早熟（precocious puberty，PP）是一种生长发育异常性疾病，表现为青春期提前启动，第二性征提早出现。按我国儿童性早熟定义，女孩在8岁以前，男孩在9岁以前出现第二性征或者女孩在10岁以前