功能性鼻内镜术后肺栓塞1例并文献复习

【摘要】 目的 报道功能性鼻内镜术后发生肺栓塞1例，并结合相关文献，探讨其发生的可能原因、诊治和预防对策。方法 回顾性分析1例在我院耳鼻喉科行全麻功能性鼻内镜术后第2天突发肺栓塞的发病和诊治过程。结果 经相关检查、对症治疗和专科治疗后患者症状缓解。结论 功能性鼻内镜术术后发生肺栓塞的发病率较低，但要提高警惕，一旦有可疑症状，需要在维持患者生命体征的前提下，及时做各项检查，为明确诊断和合理治疗提供依据。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.04.224

工作单位：455000安阳市第六人民医院耳鼻喉科

Functional Nasal Endoscope Postoperative Pulmonary Embolism in 1 Case and the Literature Review

HUANG Yajing LI Hongjuan Otolaryngology，The sixth people's hospital of Anyang in Henan，Anyang 455000，China

【Abstract】

Objective To report after functional endoscopic sinus surgery occurred in 1 cases with pulmonary embolism，and unifies the related literature，to investigate the possible causes，treatment and prevention countermeasures. Methods A retrospective analysis of 1 cases of pathogenesis and diagnosis and treatment process in the Department of ENT in our hospital underwent functional endoscopic sinus surgery second days after the burst of pulmonary embolism. Results After the relevant examination，symptomatic treatment and after treatment in patients with symptomatic relief specialist. Conclusion The incidence of pulmonary embolism in functional endoscopic sinus surgery postoperative morbidity was low，but must enhance vigilance，once have suspicious symptoms，the need to maintain the premise in patients with vital signs，to do the inspection in time，provide the basis for the diagnosis and rational treatment.

【Key words】 Functional nasal endoscopic surgery，Pulmonary embolism

1 临床资料

患者女，57岁，因“间断性鼻出血（右）5天”为主诉于2014年12月13日入院。鼻内窥镜检查：鼻咽部见苍白肿物约蚕豆大小，表面光滑，来源于左侧中鼻道。鼻窦CT（2014年12月13号本院）：双侧上颌窦内密度增高影，左侧鼻后孔区占位性病变，性质待定。2014年4月在灯塔医院拍片提示：脑梗塞（当时患者仅有头晕症状）。初步诊断：鼻出血（右），鼻咽肿物，双侧上颌窦炎。

入院后完善相关检查，发现血压偏高，心脏彩超、心功能正常，经降压治疗后行全麻功能性鼻内镜手术，术后给予全身抗炎治疗。术后第二天在下床活动后出现胸闷、心慌、出冷汗症状，血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），请心内科会诊、查心电图未见明显异常，同时查心肌酶、电解质、D-二聚体和血糖。补液治疗后约2个小时后患者症状缓解。6小时后再次突发上述症状，血压70/40 mmHg，急查心电图、复查血常规、血气分析、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体，给予补液，胃复安、氯化钾、多巴胺治疗，约4小时后症缓解，生命体征稳定。术后第三天、患者病情稳定，一般情况良好，生命体征平稳，遂在强化局麻下抽取鼻腔填塞物，之后在重症监护室观察，无异常。次日（术后第4天）患者坚决要求出院。在一楼结账时再次出现胸闷、心慌、立即返回耳鼻喉科，给予吸氧，对症治疗，略缓解。随即转入心内科治疗。给予彩超检查显示右下肢肌间静脉血栓形成；三尖瓣反流（少量）左室舒张功能减低；双侧颈动脉未见明显异常。肺动脉128CT确诊为“大面积肺栓塞”，报病危，绝对卧床，入重症监护室治疗6天后症状缓解，转入普通病房治疗，治疗上给予肝素抗凝联合华法林抗凝治疗，静滴血栓通抗栓治疗。

现无明显自觉症状，生命体征平稳，仍在住院观察、治疗中。

2 讨论

根据美国胸科学会《血栓预防和治疗指南》（第8版） ［1］，将手术患者血栓栓塞性疾病的风险分为以下4组：（1）低危组：手术时间小于30分钟的良性疾病，年龄小于40岁；（2）中危组：年龄小于40岁，接受良性疾病大手术，没有其他血栓栓塞危险因素；年龄大于40岁，接受手术时间小于30分的良性疾病，没有其他血栓栓塞危险因素；（3）高危组：接受较大恶性肿瘤手术，有其它血栓栓塞危险因素；（4）极高危组：癌症患者且年龄大于60岁，既往有静脉血栓栓塞史。

此例病人术前有脑梗塞病史，在全麻下行功能性鼻内镜术，手术时间为30分钟，形成血栓的风险为中危组。在术后第2天下床活动后突发症状，后转至心内科查双侧下肢静脉彩超提示：右下肢肌间静脉血栓形成。

本例患者在起床活动后突发胸闷、面色苍白、大汗、血压下降、心率增快、血氧饱和度74，急查血糖9.6 mmol/L，可以排除低血糖。虽然心电图和心脏听诊均未见明显异常，及时行相关检查（如血常规、血气分析、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体）并动态观察，后经相关科室会诊，结合患者术后饮食差、胃部不适和术后液体量不足考虑：1、循环系统问题2、消化道病变。在改善症状、对症治疗的同时，针对有可能发生的病因，进行专科检查和治疗，最后依据肺动脉128CT而确诊为肺栓塞 ［2］，在心内科专科治疗，并已经脱离了生命危险。

通过对此患者的诊疗分析，有以下几点以后应吸取经验和教训：（1）应重视深静脉血栓的预防、观察：对于高危患者，术前、术后查D-二聚体、下肢彩超，术后嘱患者早期下床，短期不能下床者术后嘱患者抬高肢体，主动或被动屈伸关节，促使局部血液循环，促使静脉血液回流，术后密切观察患者有无形成血栓的症状；（2）在发生可疑肺栓塞症状时，应嘱患者卧床，尽早行各项检查，明确诊断；（3）注重医患沟通；（4）在检查的同时，多角度思考病因。

总之，在耳鼻喉科，术前应评估患者术后形成血栓性疾病的风险，根据不同风险分组，采取相应的预防措施，对于高危患者应重视早期预防、早期诊断和治疗。不要认为肺栓塞发病率低，而缺乏警惕和认识。在临床工作中，对于可疑肺栓塞症状的处理，要两条腿走路，一边急救，一边检查，思维要开阔，想得多一些，在维持患者生命体征的前提下，及时做各项检查，尽早明确诊断，做出及时准确的治疗，避免发生医患纠纷。