埃博拉前线医学救援护理实践的总结与思考

赵孝英，李 静，刘 蕾

• 实践经验| EXPERIENCE•

埃博拉前线医学救援护理实践的总结与思考

赵孝英1，李 静2，刘 蕾3

通过总结埃博拉前线医学救援的护理工作，包括病区设置体系、护理管理体系、护理排班模式、培训与考核机制、督导机制等，探讨援外医学救援任务中存在的问题。平时对医护人员进行模块化标准作业程序（standard operation procedure，SOP）、心理适应能力、语言及沟通能力培训，以及数字化医院建设是高效完成医学救援任务的重要条件。

埃博拉；医学救援；护理

国际和平日益发展的今天，援外医疗任务越来越多，护理是其中不可或缺的一部分，笔者于2014年11月跟随医疗队赴利比里亚执行抗击“埃博拉”病毒任务，为期2个月，实现了“打胜仗、零感染”的目标。此次行动是我国历史上首次派出的最大规模整建制海外医疗队，也是中国政府和解放军首次在海外独立建设、运营和管理烈性传染病诊疗中心。在2个月的任务中，援助利比里亚医疗队（以下简称“援利医疗队”）克服了多重困难和挑战，一切从零开始，创新性地建立了一系列制度机制，实现了100张床位的埃博拉诊疗中心（Ebola treatment unit, ETU）平稳有序的运营。现结合笔者在执行抗击埃博拉病毒任务中的一些护理经验与做法总结几点建议，现汇报如下。

1 基本情况

笔者所在援利医疗队于2014年11月15日赴利比里亚执行抗击埃博拉病毒任务，为期2个月。共164名队员，其中行政后勤人员53名，医疗人员43名，护理人员68名。护理人员中90%为从事临床一线具有护理管理经验的护士长，不到8%为临床高年资护士，仅有2%的护理人员为毕业三年以内的低年资护士。床位规模100张，床位使用率达到80%以上。门诊接诊患者112例，收治64例，其中疑似和可能病例59例，确诊5例，治愈3例，死亡2例，年龄5～31岁，男∶女=1∶1.5。

2 护理工作运行体制

2.1病区设置体系 整个ETU呈英文大写字母“E”型，由门急诊、留观病区、治疗病区三个临床科室组成，另设有药剂科、防疫科、后勤班组等形成整个ETU的保障体系。病区管理按照传染病医院管理规定设置，严格执行“三区两带两线”的管理，并从地板的颜色上加以区分，在地板上标上醒目进出病区的方向标识，确保工作人员及患者一目了然。“三区”即污染区（红区）、半污染区（黄区）、清洁区（绿区）。“两带”是三区之间的两个缓冲带，分别是穿衣室Ⅰ，为清洁区和半污染区之间的缓冲带；穿衣室Ⅱ，为半污染区和污染区之间的缓冲带。“两线”是清洁和污染物品路线，只能单向前行而不能逆行。病房为单间设置。留观病区患者按照疑似、可能分区收治，一旦确诊立即转入治疗病区给予积极治疗。

2.2护理管理体系 按照国内医院管理模式实行三级管理体系，护理部下设总护士长、护士长、副护士长及责任护士，护士长为行政管理人员，全面负责病区的安全、协调制度的制定等管理工作。副护士长为本病区的质量管理人员，相当于责任组长。副护士长通过跟班发现护理质量存在的问题，按照PDCA即plan（计划）、do（执行）、check（检查）和action（处理）质量管理模式提升病区的护理质量及救治水平。此次救援任务管理体系的亮点为护理部与医务部联合组成专家督导小组，主要由总护士长、高年资经验丰富的护士长及感染控制专家组成，负责整个诊疗中心护理行为、护理质量及个人防护的监督管理，将人员、专业及工作整合，利用各自的专业优势既保证了的医护质量又使当班医护人员的操作和防护安全得到了保证，从而减轻了医护人员的恐惧感，保证了ETU的工作人员“零感染”。

2.3护理排班模式 护理人员的排班方式完全按照“责任制护理+强弱联合+学科联合”的排班模式，实施三班值班制，每4人一班，2人一组，清洁区（绿区）监控观察与进入红区床旁护理相结合的方式。充分体现了一体化的排班方式，每次进入污染区的人员中必须是医师与护士的组合。据2015年3月8日世界卫生组织最新报告显示，已有超过840名医护人员感染埃博拉，其中491名死亡，病死率达58.45%[1]。同时，由于工作环境特殊，如进入污染区的工作人员需着厚重的防护服，气温高导致工作人员出汗多，体力透支大。加之面对的是烈性传染病患者，故护理人员心理负担相对较大。因此，在保证基本医护服务质量的同时，应尽量减少医护人员进入红区的频次及滞留时间，降低安全风险，中国ETU医护人员在污染区工作的时间一般不会超过2小时。另外，女性生理期由于抵抗力下降故不宜进入污染区域工作。

2.4培训与考核机制

2.4.1模拟培训 在国内期间，根据任务分工预先制定相应的制度、流程与工作应急预案，并反复推敲、演练。在演练过程中搭建模拟板房，模拟现场环境（包括当地环境温度等自然条件）、排班模式及患者病情、患者及家属沟通、我方与援助国家工作人员可能存在的沟通障碍、医疗废物处置等。

2.4.2现场培训 制定详细的培训方案，由具有丰富工作经验的医疗、感染控制、护理、心理专家授课。我方人员采用中英文结合的方式授课考核，而利方人员采用全英文授课考核。我方人员除在国内反复培训相关制度、流程、技术外，到达援助国家后还应反复现场模拟演练，及时发现存在的问题。如预先制定的制度流程是否符合现场的要求、医护人员存在的薄弱环节等。对方工作人员培训：培训对象包括护士、护工、保洁人员等。培训内容可分为理论与操作培训、与我方医护人员的配合两大部分，为期5天。理论与操作培训内容可制作成VCD配合现场讲解，经考核合格后方为通过；之后到模拟病房与我方医护人员进行密切配合，同时观察协作方面存在的问题，如沟通问题、理论知识运用的灵活性等。

2.4.3语言与外交礼仪培训 本次执行的国际任务存在不同语言交流的问题，因此语言培训相当重要。由外语教研室教授担任培训教员，其曾有在利比里亚维和1年的经历，对当地的风土人情、宗教信仰充分了解。重点培训礼节礼仪、日常医护查房、健康教育等常用短语的表达。方式包括：队员之间互相模拟场景练习、制定成小册子等方法，自医疗队成立之日起每日利用4节课的时间培训，持续时间1个月左右。达到了在任务出征前充分了解当地风土人情、历史背景，防止因不了解情况而造成不必要的误解甚至国际纠纷。

2.4.4防护知识考核 对于烈性传染病的防治工作，工作人员的防护相当重要。不但要有良好的防护用品作保障，同时也应有过硬的防护技术与良好的防护习惯。针对这种情况护理部不定期对我方及利方人员进行防护知识抽查考核。要求抽考率达100%，合格率达100%，对于不合格的人员进行再次培训，待考核合格后方能上岗。在利比里亚工作期间停岗再培训2人（均为利方聘用员工）。只有这样严格要求才能保证医护人员“零感染”的目标得以实现。

2.5督导机制 一项埃博拉病毒病暴发期间医疗环境采样研究发现，于无可见血液物体表面采集的33份样本检测均为埃博拉病毒阴性，而与被血液污染的手套、静脉留置针采集的样本检测结果为埃博拉病毒阳性[2]。因此，静脉输液、处理呕吐物、留置导尿管等操作给医务人员带来巨大风险[3,4]。中国ETU在遵守病区消毒隔离、有创操作防护、个人防护装备穿脱管理、防护用品管理、卫生、工作人员监测保健制度外，为保证医护救援质量及工作人员的安全防护，特制定并启用了防护督导机制，主要分组内督导和专家督导两个层面。

2.5.1组内督导机制 医师、护士、护工、感控督导专家共同组成一组，实施医、护、感控一体化工作模式。由本组医师担任医疗救护小组组长，负责医疗诊治、护理规范；护士除执行护理任务外还担任在污染区内全组人员有无职业暴露的监督；督导专家负责所有人员进出病区过程中的自我防护、院感、医护人员及护工工作流程的监督。对于发现的问题及时梳理、分析原因、提出改进措施并追踪。

2.5.2专家督导机制 每天均有资深的感控专家及护理专家督导。采取的方法主要是现场跟班及通过监控系统步步跟踪的方法。发现问题及时通过呼叫系统指出并改正。将存在的问题每周在例会上进行通报、制定整改措施。

3 总结与思考

执行大规模成建制的医疗救援任务本次为首例，但这也是今后国际救援的一个方向。进一步提高国际综合救治能力是今后国际灾害医疗救援建设的重要内容。首先应加强软件建设，培训懂救援、懂医学、具有一专多能的复合型人才。其次建立优势特色，以信息化充实医院，建立数字化的医院。

3.1模块化培训 灾害医学救援今后将形成一个常态，如何快速组建队伍？如何让医疗队员快速投入到救援模式中去？为了最大限度地减少灾害对人类健康和生命造成的危害，进行灾害护理实践的护士必须要善于运用系统知识，掌握灾害场景救治的特殊技能[5]。需要有一定的灾害教育背景和技能培训，包括灾害预防、治疗、护理、防疫、教育等，从生理、心理上做好准备，和其他领域的工作人员（医师、防疫人员、心理辅导员）协同工作[6,7]。制定传染病救援、抗震救灾、洪涝灾害救援等相关模块的SOP救治流程。定期对相关队员进行培训考核，使每位队员均熟知在不同救援任务中自己所担任的角色与承担的职责。从而使救治任务、救治流程规范明了，达到高效的救治需求。

3.2心理适应能力培训 对于执行援外救援任务的医护人员，除需面对不同环境、不同肤色、不同语言的患者之外，还要面临多种威胁和挑战。因此，要更好地完成救援任务，医护人员必须具备强大的心理承受能力，而执行任务前严格的心理适应能力培训至关重要，可帮助医护人员树立信心，克服心理恐惧。3.3语言及沟通能力培训 参加本次抗埃任务的医护人员由于语言沟通受限及面临烈性传染病威胁等因素的影响，导致患者所接受的健康教育不够充分和全面。针对此状况应充分利用健康宣教资料册及视频资料，循环向患者讲解，既让患者充分了解埃博拉的危险性，又让其树立治愈的信心。还可将治愈的患者聘为爱心大使，向埃博拉患者面对面讲解相关知识，帮助他们增强战胜病魔的信心和斗志。

3.4数字化医院管理 建立数字化医院，达到信息化、动态化监护模式，可通过监控系统实时监控隔离病区（病区）内的患者及工作人员的安全和规范，在保证安全、规范的同时也节约了人力资源；也可利用可视系统与患者沟通，实施动态心理护理，从而达到无缝隙监控、护理一体化模式，为高效救治提供了平台。

综上所述，救援工作若缺乏系统的灾害救治能力及相关知识培训，就很难满足重大灾害后救援的需求[8]。执行援外任务在人员选择、培训、制度、流程等方面均要求较高，因此出国前应严格筛选和反复论证。

[1]World Health Organisation（ WHO）. Ebola situation report [EB/OL].（2015-03-11）[2015-05-18]. http://www.who. int/ebola/current/ebola/ebola-situation-report.

[2]Baize S, Pannetier D, Oestereich L, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea [J]. N Eng J Med，2014, 371（15）: 1418-1425.

[3]Chan M. Ebola virus disease in West Africa-no early end to the outbreak [J]. N Eng J Med, 2014, 371（13）:1183-1185.

[4]Briand S，Bertherat E，Cox P，et al. The international Ebola emergenecy [J]. N Eng J Med, 2014, 371（13）: 1180-1183.

[5]Veenema T G. Essentials of disaster planning [M]. New York: Springer Publishing Company, 2003: 3-29.

[6]Cox E, Briggs S. Disaster nursing: new frontiers for critical care [J]. Crit Care Nurs, 2004, 24: 16-22.

[7]Mandy M R. Management and preparation for battle casualties [M]. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, 2005: 125-142.

[8]黎檀实，黄志强. 加强我国紧急医疗服务体系应对重大灾难事件的研究[J]. 中国危急病急救医学，2003, 15（12）: 707-709.

（2015-08-28 收稿 2015-10-25 修回）

（责任编辑 罗发菊）

Summary and thinking of nursing practice of medical aid at Ebola frontline

ZHAO Xiaoying1, LI Jing2, and LIU Lei3. 1. Department of Cardiovascular Surgery, 2. Department of Respiratory Medicine, 3. Department of Nursing, Institute of Field Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chinese People’s Liberation Army, Chongqing 400042, China

Through summarizing nursing work of Ebola frontline medical rescue, including ward setting system, nursing management system, nursing scheduling model, training and assessment mechanism，and supervision mechanism, this paper explored problems existing in foreign aid medical and rescue mission. The training of modular SOP, psychological adaptation, and language and communication skills were carried out among the medical staff, and the establishment of a digital hospital were all important conditions for effectively completing the medical relief task.

Ebola; medical relief; nursing

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.009

赵孝英，本科学历，主管护师，

E-mail: caojunming@126.com

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所：1.心血管外科，2.呼吸内科，3.护理部

刘 蕾，E-mail: 40604475@qq.com