左西孟旦治疗慢性心力衰竭的效果及其对心率影响的研究

陈增贵杨乾坤

（1、中国人民解放军73121部队医院，福建福州350012；2、福建省晋江市金井镇曾坑医院，福建晋江362251）

✿论著／心力衰竭✿

左西孟旦治疗慢性心力衰竭的效果及其对心率影响的研究

陈增贵1杨乾坤2

（1、中国人民解放军73121部队医院，福建福州350012；2、福建省晋江市金井镇曾坑医院，福建晋江362251）

目的 探索左西孟旦治疗慢性心力衰竭的效果及其对心率的影响。方法 挑选从我科2013年6月至2014年6月住院治疗慢性心力衰竭患者共76例，随机分为实验组和参照组各38例。实验组在给予常规心衰药物治疗的基础上给予左西孟旦治疗；参照组在常规心衰药物治疗的基础上给予多巴酚丁胺治疗。检测患者治疗前、治疗后在重要生命指标、心功能参数、心率变异性指标的变化。结果 治疗前患者的一般资料、重要生命体征无明显差异。用药24h后，两组患者收缩压、舒张压与用药前相比，差异没有统计学意义（P＞0．05），而射血分数、每搏输出量、肺功能综合分级、全身临床状况评分、心率变异性指标与用药前相比，差异显著，具有统计学意义（P＜0．05）。PNN50虽然在用药后较用药前有所升高，但是组间、组内差异不明显，没有统计学意义（P＞0．05）。结论 左西孟旦能够有效地改善患者心衰症状，提高射血分数和每搏输出量，同时还能改善患者心率变异性。

左西孟旦；多巴酚丁胺；心力衰竭；心率变异性

1 材料与方法

1.1 材 料

挑选从我科2013年6月至2014年6月住院治疗慢性心力衰竭患者共76例。其纳入标准为：心脏功能分级为Ⅱ～Ⅲ级（按照纽约心脏学会分级，NYHA分级），且超声心动图测得左心室射血分数≤40%的患者，除外心脏瓣膜性疾病、电解质紊乱、多器官功能不全、难治性心律失常等。按照随机分组原则分为实验组和参照组各38例，两组患者性别、年龄、心脏功能、基础疾病等一般状况的比较差异没有统计学意义（P＞0．05）。

1.2 治疗方案

在实施常规治疗（即利尿剂类以及洋地黄类、钙离子拮抗剂、血管紧张转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ阻滞剂、β受体阻滞剂）的基础上，实验组在上述治疗方案基础使用左西孟旦治疗，参照组使用多巴酚丁胺治疗。注射液用左西孟旦（5ml：12．5mg/支，齐鲁制药有限公司）；多巴酚丁胺注射液（2ml：20mg/支，浙江瑞新药业有限公司）。实验组左西孟旦的开始剂量为12μg/kg，10min后以0．1μg/（kg·min）静脉滴注，1h以后采用0．2μg/（kg·min）静滴并持续23h。参照组多巴酚丁胺开始剂量为0．2μg/（kg·min），1h后改为0．4μg/（kg·min）静滴并持续23h。

1.3 观察指标

检测两组患者用药前与后的重要生命体征（包括肺功能综合分级、全身临床状况评分）；心脏功能参数（收缩压、舒张压、射血分数、每搏输出量）；心率变异性指标（SDNN：全部窦性R-R间期的标准差，SDANN：每5rnin窦性R-R平均值的标准差，SDNNI：全部窦性R-R间期的标准差的平均数值，RMSSD：所有窦性 R-R间期差值的均方根，PNN50：相差＞50ms的相邻RR间期占RR间期总数的百分比，LF 0．040～0．150Hz，HF 0．150～0．401 Hz）。

1.4 统计学分析

采用SPSS16．0软件进行数据处理。统计数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，检验标准α=0．05，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药前后两组患者心脏功能、肺功能综合及全身状况评分的比较

两组患者在使用药物前重要生命体征结果比较，差异没有统计学意义（P＞0．05）。两组患者用药24h后收缩压、舒张压与用药前相比，差异也没有统计学意义（P＞0．05）；两组患者使用药物24h后射血分数、每搏输出量、肺功能综合分级、全身临床状况评分与用药前相比，统计差异明显，有统计学意义（P＜0．05）；实验组用药24h后与参照组比较，差异明显，有统计学意义（P＜0．05），结果详见表1。

2.2 用药前后前两组患者心率变异性指标的比较两组患者使用药物24h后与使用前相比，心率均明显降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。在参照组中，患者用药24h后与使用前相比，SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50、LF、HF均升高，其中LF、HF变化具有统计学意义（P＜0．05）。在实验组中，患者使用药物24h后与使用前相比，心率变异性指标均升高，差异有统计学意义（P＜0．05）。用药24h后，实验组与参照组心率变异性指标相比，差异具有统计学意义（P＜0．05）。结果详见表2。

表1 使用药物前后两组患者心功能、肺功能综合及全身状况评分的比较（±s）

表1 使用药物前后两组患者心功能、肺功能综合及全身状况评分的比较（±s）

注：*两组患者用药后与用药前相比（P＞0.05）；#两组患者用药后与用药前相比（P＜0.05）；★用药后组间比较（P＜0.05）。

组别射血分数(%)参照组（n=38）实验组（n=38）用药前用药24h后用药前用药24h后收缩压(mmHg) 123．72±18．65 125．12±12．58*121．57±15．63 124．25±11．24*舒张压(mmHg) 73．90±10．39 75．56±9．84*71．03±12．34 74．58±9．34*31．76±6．59 31．76±6．62#30．49±6．23 35．12±8．72#★每搏输出量（ml）64．48±28．92 62．34±22．12#63．34±31．42 72．82±28．64#★肺功能综合分级1．79±0．89 1．58±1．04#2．15±1．19 1．28±0．64#全身临床状况评分1．84±1．34 1．88±0．94#2．24±0．92 1．08±0．64#

表2 使用药物前后前两组患者心率变异性指标的比较（±s）

表2 使用药物前后前两组患者心率变异性指标的比较（±s）

注：#同组患者用药后与用药前相比（P＜0.05）；★组间患者用药后与用药前比较（P＜0.05）。

组别参照组（n=38）实验组（n=38）用药前用药24h后用药前用药24h后HR(次/min) 113．84±17．58 80．2±9．60#115．82±14．79 66．8±8．91#SDNN(ms) 78．91±6．10 81．61±8．59 78．40±6．41 118．12±8．19#★SDANN(ms) 56．54±7．25 56．94±8．09 55．84±6．95 91．22±8．59#★SDNNI(ms) 30．95±5．41 32．89±6．24 31．83±6．25 45．12±6．08#★RMSSD(ms) 25．81±5．93 27．09±7．28 26．50±6．11 37．26±6．88#★PNN50(%) 4．63±2．24 5．09±2．98 4．93±1．94 5．35±3．18 LF(ms2) 162．60±11．62 178．15±9．58#167．42±11．20 211．28±23．02#★HF(ms2) 68．17±4．40 71．38±5．58#66．41±6．92 94．08±8．45#★

3 讨论

心力衰竭是指由心、肺、血管等基础疾病变化发展，病情加剧，累及心脏，导致心肌收缩能力降低或舒张功能障碍，心脏收缩射出血量减少，无法满足机体各个组织器官细胞代谢需要，同时静脉系统血液瘀滞，回心血量受阻，最后表现出心功能受损、进行性神经内分泌系统激活导致一系列临床症状和体征。其病理生理改变主要为血流动力学异常、心室重构、神经激素激活以及炎性反应，这几个因素相互影响与作用，使病情恶化[1]。其心肌收缩机制：由粗、细肌丝，与细胞长轴平行的肌原纤维共同构成心肌，当心肌细胞胞浆内的钙离子浓度升高时，钙离子与肌钙蛋白结合，激活粗肌丝上的横桥和细肌丝结合并发生摆动，使心肌细胞出现收缩。我们常见用于增强心肌收缩力的药物主要有强心苷类（如洋地黄毒苷、地高辛等）、非强心苷类（拟交感类多巴酚丁胺和磷酸二磷脂抑制剂米力农等）。强心苷类的药理作用主要是直接或间接地抑制心肌细胞膜上的钠，钾-三磷酸腺苷酶，影响心肌兴奋-收缩偶联的收缩性而发挥作用。拟交感类和磷酸二磷脂抑制剂的总体效果都是维持细胞内环磷酸腺苷的浓度来调节细胞内的钙离子浓度，从而发挥增强心肌收缩力的作用。而这些药物的长期使用也会使其效果降低，这主要与细胞受体的敏感性及数量有关[2]。而左西孟旦与肌钙蛋白结合，增加加钙蛋白与钙离子复合物的化学构象稳定性，促进横纹肌与细肌丝的结合，从而达到增强心肌收缩力。在不影响心肌细胞内钙离子的浓度同时也能够增加心肌纤维对钙离子的敏感性，达到更进一步增加心肌的收缩力。在本次探讨比较中，虽然使用左西孟旦药物治疗的患者与使用多巴酚丁胺患者，临床不适症状和各项指标都能够得到明显的改善，但是左西孟旦对改善患者的心脏射血分数、每搏输出量方面，效果更显著。这与其他研究一致。

心率变异性是反映机体自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，是判断心血管疾病病情以及预后的一个非常有意义的指标。其测量方法主要有时域法与频域法，其中时域法是以R-R间期变异为基础，多使用标准差的方式来表示。常用指标有SDNN、SDANN、RMSSD。SDNN主要反映自主神经(迷走、交感神经)总张力的大小，可对自主神经系统受损情况及恢复情况进行评价，SDANN可反映交感神经张力受损情况，RMSSD可反映迷走神经张力的大小[3]。心率变异性频域法指标主要有LF、HF，LF反映交感和迷走神经的双重调节，而HF只反映迷走神经的调节[4]。

左西孟旦作为一种特异Ca2+的增敏剂，可直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型更加稳定，从而使心肌收缩力增加，但不明显增加心肌细胞耗氧量。同时激活血管平滑肌三磷酸腺苷敏感的钾离子通道，能达到强有力的扩张组织血管作用，尤其是扩张外周静脉血管，使心脏前负荷降低，对治疗心力衰竭有明显疗效[5]。如果大剂量使用，还会对磷酸二酯酶起到一定抑制作用，可使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高，发挥额外的正性肌力作用。本研究的结果表明，与治疗心衰的常用药物多巴酚丁胺相比，左西孟旦对患者的心肌收缩力、心肌射血分数、心率变异性指标的改善作用更明显，相差明显，具有统计学意义（P＜0．05)。

综上所述，左西孟旦用于心衰患者的治疗，能够增强患者心肌细胞的收缩力，改善射血分数、每搏输出量以及心肌变异性指标。它不但能够有效地改善患者的临床症状，而且还能延缓心室重构，有效减少患者远期不良事件发生率。

［1］ 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014, 42(2):98-122.

［2］ Brodde OE.Beta-1 and beta-2 adrenoceptor polymorphisms: functional importance,impact on cardiovascular diseases and drug responses[J].Pharmacol Ther,2008,117(1):01-29.

［3］ 马兰,金振一,金壹伍.左西孟旦对急性失代偿性心力衰竭患者心率变异性的影响[J].中国循环杂志,2014,?29(3):198-200.

［4］ 张宇辉,卿恩明,张健.国产左西孟旦与多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心力衰竭患者血液动力学和疗效对比观察 [J].中华医学杂志,2012,92(8):555-558.

［5］ 李玮伟,陈杰,王祥瑞.新型正性肌力药左西孟旦的作用机制及临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2008,29(06):32-34.