重症急性胰腺炎的治疗体会

王 宇 蒋晓青

重症急性胰腺炎的治疗体会

王 宇1蒋晓青2

目的总结重症急性胰腺炎的治疗心得，探讨重症急性胰腺炎的临床治疗方案。方法回顾分析我院2006年6月至2011年12月确诊为重症急性胰腺炎的47例患者临床资料及治疗方法。结果47例患者死亡7例，好转6例，治愈34例。结论重症急性胰腺炎是临床常见的危急重症，死亡率高；积极有效的内科综合治疗以及适时恰当的外科干预可取得较好的治疗效果。

重症急性胰腺炎；治疗

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是临床常见的危急重症，病情凶险，病程进展快。SAP可引起全身炎性反应综合症（system ic inflammatory response syndrome, SIRS），以及包括心、肺、肝、肾等的多器官功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），病死率在20%～30%[1-2]。2006年6月至2011年12月，我院肝胆外科及重症医学科收住47例SAP患者，对这些患者进行综合监护治疗。现将这些病例总结分析如下。

资料与方法

一、一般资料

47例SAP患者均在我院肝胆外科或重症医学科病房监护治疗，其中男32例，女15例，年龄27～81岁，平均51.6岁。所有患者均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的重症急性胰腺炎的临床诊断标准[3]。严重度分级均为Ⅱ级。病因：23例（48.94%）为胆石症、胆道疾病；15例（31.91%）为饮酒、暴食；9例（19.15%）为其他原因：高脂血症、ERCP术后、内分泌代谢障碍及原因不明等。

二、临床表现

47例患者均有腹痛，多位于左上腹，伴恶心、呕吐。出现局限性腹膜炎体征或弥漫性腹膜炎体征，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失；其中Grey-Turner征阳性8例，Cullen征阳性5例。白细胞计数及血、尿淀粉酶均增高。腹部增强CT检查均提示胰周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性且密度增加，腹膜腔积液。其中并发症：急性呼吸窘迫综合症17例，急性肾衰竭13例，休克12例，上消化道出血5例，胰腺假性囊肿感染7例，腹腔脓肿、真菌感染6例，胰性脑病2例。

三、治疗原则和方法

根据SAP的分期和病因选择恰当的治疗方法。47例患者，6例行胰腺坏死组织切除术和腹腔引流术治疗，3例行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）并内镜下乳头括约肌切开（EST）及鼻胆管引流术。另外38例经非手术综合治疗，主要措施有严密动态监测生命体征、氧饱和度、液体出入量等指标，吸氧，禁食、胃肠减压，适当补液、防治休克，解痉镇痛，抑制胰腺分泌，营养支持，抗生素及中药治疗等。

结果

47例患者死亡7例，5例死亡原因为MODS，其中1例接受了两次胰腺坏死组织清除、腹腔引流术治疗，后病情进展死亡。另外2例在治疗后期患者家属放弃抢救治疗于出院后死亡。好转6例，治愈出院34例，治愈率72.3%。

讨论

重症急性胰腺炎是常见的临床急腹症，其病情重，进展快，并发症多，预后差，死亡率高，对其治疗方法的探索一直是研究的热点。目前，在重症急性胰腺炎的治疗原则上达成的共识是根据不同病因、不同病期采用个体化的综合治疗方案[4]。SAP的个体化综合治疗涵括了多学科综合诊疗体系，包括内科、外科、中医中药及相应专科等多学科。

本次47例重症胰腺炎病例回顾分析，在院死亡病例均为病情危重，已发展为多器官功能衰竭（MODS），如果是两个以上的器官功能衰竭，则救治率极低。目前由于抑制胰酶药物的发展，重症胰腺炎的外科手术比率较前明显降低，我们的体会是严格把握手术适应症。此组病例手术率为12.7%，手术治疗好转率为84.3%。其他治愈及好转病人治疗过程需严格按照以下治疗原则进行，坚持早期、及时及综合治疗，多数可得到较好的治疗效果。我们的治疗体会如下：

液体复苏、维持水电解质平衡和加强监测护理：密切观察患者生命体征，意识状态，皮肤黏膜色泽，记录液体出人量，留置中心静脉导管，监测中心静脉压、氧饱和度等。进行有效扩容，并注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。根据病情变化尚需反复多次检测血尿淀粉酶、血清电解质、血糖、肝肾功能及血气分析等；适时复查腹部B超、CT扫描。根据临床资料准确掌握患者病情的严重度分级、病程分期及出现的各种并发症。

解痉止痛：SAP患者均有腹痛症状，疼痛刺激可导致呼吸频率加快、缺氧，剧烈的腹痛还可引起或加重休克。同时也给患者带来很大的心理压力，易产生焦虑、悲观情绪。有效的止痛治疗十分重要，一般予解痉药和止痛药合用，如盐酸哌替啶、阿托品。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛加重病情。

抑制胰腺分泌及其酶活性：予禁食、胃肠减压处理。生长抑素及其类似物可抑制胰腺分泌，对胰腺细胞有保护作用，抑制炎性介质释放，减轻对全身脏器的损害。奥曲肽、施他宁和乌司他丁是常用药物。生长抑素的应用时间多以腹部CT复查结果为参考。质子泵抑制剂在预防和治疗消化道出血的同时也通过强力抑酸减少胰腺外分泌。

营养支持：SAP患者由于禁食、腹膜炎、发烧等因素，机体处于高消耗状态。有研究认为，SAP的病情严重程度与营养不良的程度密切相关。有效的营养支持关系到脏器功能的恢复和维护，同时可提高患者的免疫功能和抗感染能力[5]。常规的外周静脉输液难以满足患者机体的需要，应用肠内或肠外营养支持非常必要。原则上能进行肠内营养者尽量应用肠内营养，肠内营养困难者则进行肠外营养。

抗生素防治感染：有研究表明，40%～70%的SAP有胰腺继发感染，在死亡病例中80%与感染有关。SAP常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。抗生素以喹诺酮类或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物如甲硝唑。抗菌治疗应至少持续14天，最好延续3～4周[6]。在治疗后期还应注意真菌感染。

外科治疗：外科干预在SAP治疗中的地位毋庸置疑，但关键是正确把握好外科指征、时机与具体方式。对于坏死感染、胰周脓肿等感染并发症，手术依然是最佳选择和决定性的治疗方法，坏死组织清除、胰周引流对预防脓毒症和MODS的发生具有重要的意义[7]。在非手术治疗过程中，应定期进行CT扫描评估胰腺坏死进展情况以决定手术时机，通过CT检查可以了解胰腺坏死范围、程度，并评估胰腺组织是否合并感染。必要时可在B超引导下穿刺抽液及行细菌培养以明确感染的诊断。其他的手术适应证：不能排除其他急腹症时；经积极保守治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者等。适时恰当地手术治疗是提高SAP治愈率，降低病死率的关键之一。

内镜治疗：胆源性胰腺炎中约有15%为SAP，多数学者认为对胆源性重症急性胰腺炎应当尽早行ERCP+EST[8-9]。早期针对病因的治疗性ERCP可清除胆管结石恢复胆流，减少胆汁胰管反流，使胆源性重症急性胰腺炎患者病情迅速改善，疗效优于传统常规治疗[10]。

总之，目前SA P的治疗主要以积极、有效的内科综合治疗为主，治疗的关键是加强监测护理，早期液体复苏，纠正内环境紊乱，维持血液动力学稳定，抑制胰酶分泌，营养支持，联合应用抗生素。对于胰腺坏死继发感染、明确的胆管梗阻或其它急腹症时应及时手术治疗。

1 Gerlach H.Risk management in patientsw ith severe acute pancreatitis.CritCare,2004,8(6):430-432.

2 Doctor N,Philip S,Gandhi V,et al.Analysis of the delayed approach to themanagementof infected pancreatic necrosis.World J Gastroenterol,2011,17(3):366-371.

3中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

4张圣道,雷若庆.我国重症急性胰腺炎治疗的效果和评价.外科理论与实践，2001,6(1):10-11.

5胡江鸿,刘顺英,欧希龙.早期肠内营养在治疗重症胰腺炎中的应用.中华消化内镜杂志,2006,23(2):122-123.

6吴叔明.重症急性胰腺炎抗生素的合理应用.临床消化病杂志, 2006,18(1):17-19.

7黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识.中国实用外科杂志,2003,23(9):4-5.

8柴琛,曹农,李强,等.内镜治疗急性胆源性胰腺炎的系统评价.世界华人消化杂志2010,18(4):404-408.

9 Besselink MG,M innen LP,Erpecum KJ,et al.Beneficial effects of ERCPand papillotomy in predicted severebiliary pancreatitis.Hepatogastroenterology,2005.52(61):37-39.

10 DelhayeM,Matos C,Devière J.Endoscopic technique for themanagement of pancreatitis and its complications.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2004,18(1):155-181.

2013-07-30）

（本文编辑：巩兰波）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.028

510515南方医科大学南方医院1肝胆外科；2重症医学科