封闭负压引流联合皮瓣修复下肢软组织严重缺损的疗效分析

万　能，程宏宇，杨卫玺

(南京医科大学附属淮安第一医院烧伤整形科，江苏 淮安 223300)



封闭负压引流联合皮瓣修复下肢软组织严重缺损的疗效分析

万能※，程宏宇，杨卫玺

(南京医科大学附属淮安第一医院烧伤整形科，江苏 淮安 223300)

摘要：目的探讨封闭负压引流联合皮瓣修复下肢软组织严重缺损的疗效。方法选择2014年1月至2015年3月南京医科大学附属淮安第一医院接诊的60例下肢软组织严重缺损患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组患者急诊清创后给予一期内固定联合封闭负压引流术并封闭创口，7～21 d后结合肉芽的生长情况进行二期缝合、皮瓣转移或植皮；对照组患者进行普通清创，给予皮瓣转移修复创面或二期内固定并植皮。比较两组患者的骨折与创面愈合时间、肢体功能恢复情况、住院时间、住院费用、满意率以及不良反应发生情况。结果观察组骨折愈合时间明显短于对照组[(6.3±1.9)个月比(9.8±3.0)个月]，创面愈合时间也显著短于对照组[(20±6) d比(46±17) d]，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的肢体恢复优良率为93.3%(28/30)，显著高于对照组的63.3%(19/30)，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组的住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，患者满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；观察组的并发症发生率为0%，明显低于对照组的43.3%(13/30)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论封闭负压引流联合皮瓣修复下肢软组织严重缺损的临床疗效良好，值得临床推广。

关键词：软组织缺损；封闭负压引流；皮瓣修复

近年来交通事故不断增加，导致四肢开放复合伤的患者数量不断上升[1]。患者一般具有全身多发伤、创面污染严重以及局部复合伤等特点，严重影响皮肤软组织缺损的修复，致使创面发生感染，延长治疗时间。既往的治疗中在常规换药处理后植皮、肌皮瓣或者单纯血管蒂皮瓣对缺损进行修复，此治疗病程较长，疗效也不佳[2]。封闭负压引流技术对四肢皮肤软组织缺损的治疗能避免创面的交叉感染，可有效缩短治疗时间，在创面修复中被广泛应用[3]。为进一步提高患者疗效，本研究采用封闭负压引流术治疗的同时联合皮瓣修复，取得了良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2015年3月南京医科大学附属淮安第一医院接诊的60例下肢软组织严重缺损患者为研究对象。纳入标准：①患者入院时间为1～8 h；②影像学检查结果显示为下肢骨折患者；③软组织严重缺损的开放性骨折患者；④创面无法直接缝合或者自行愈合的患者。排除标准：①伴有糖尿病等对创面愈合造成影响的患者；②伴有恶性肿瘤的患者；③具有明确血管闭塞疾病患者；④不能配合医师治疗的患者。患者的软组织缺损面积为5.43 cm×7.54 cm～11.18 cm×14.93 cm，具有不同程度的骨缺损以及外露。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。两组患者在年龄、性别、骨折部位及Gustilo分型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法对照组患者首先给予彻底清创处理，然后对创面组织进行缝合使其尽可能覆盖肌腱以及骨骼，伤口覆盖采用凡士林纱布，接着给予大量纱布敷料覆盖，弹性绷带进行包扎。术后根据患者的切口组织坏死的情况以及纱布敷料出现的浸润情况进行不定期以及定期换药处理，换药具体持续时间为患者创面干净并且无渗出情况发生，坏死组织完全清除后进行骨折内固定处理，并且通过皮瓣覆盖创面。观察组患者首先进行彻底清创，然后对骨折部位进行复位并且内固定，在操作过程中尽可能使剩余的骨膜血运得到保留，并且尽可能地使骨折碎块复位。内固定完成并且牢靠后，根据患者切口的创面形状以及大小剪裁合适的封闭负压引流材料对创面进行覆盖处理，创腔者患者根据其创腔的大小修剪合适的材料给予填充，将封闭负压引流材料边缘与患者周围的正常皮肤缝合在一起达到固定效果，通过半透性粘贴薄膜密封处理封闭负压引流材料以及引流管使其完全被覆盖。术后引流管连接中心负压并给予持续吸引。7～10 d 后根据患者情况更换封闭负压引流材料或者拆去，直至患者创面生长的肉芽组织新鲜平坦，并且生长出较为丰富的毛细血管，肉芽的水肿情况完全消失，创面表现出渗血现象，外露骨的表面生长出新鲜肉芽，创腔被大体消灭后选用游离皮瓣或者带蒂移植进行修复最后将创面封闭。患者术后均给予常规的补液治疗以及抗感染处理，根据患者情况在必要时给予输血治疗。根据患者软组织的缺损部位以及程度给予二期皮瓣选择，一般选用患者的下肢后侧腓肠神经皮瓣以及带蒂股前外侧肌皮瓣，如果同侧肢体的皮肤条件不佳可选择游离皮瓣，其中皮瓣可从背部和腹部获得。

观察组：患者急诊清创后给予一期内固定联合封闭负压引流术并封闭创口，7～21 d后结合肉芽的生长情况进行二期缝合、皮瓣转移或植皮；对照组：患者进行普通清创，给予皮瓣转移修复创面或二期内固定并植皮；a为t值，余为χ2值

1.3观察指标比较两组患者的骨折愈合时间、创面愈合时间、肢体功能恢复状况、住院时间、住院费用、患者满意率以及并发症发生情况。

1.4疗效评定标准肢体功能恢复情况按照Kendall分级法进行评定[4]，其中75～100分为优，50～74分为良，25～49分为中，0～24分为差。满意率评价中满意表示皮瓣质地柔韧，外观良好，活动功能以及患肢功能恢复良好。

2结果

2.1两组骨折及创面愈合时间的比较观察组的骨折愈合时间、创面愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2　两组下肢软组织严重缺损患者骨折及

观察组：患者急诊清创后给予一期内固定联合封闭负压引流术并封闭创口，7～21 d后结合肉芽的生长情况进行二期缝合、皮瓣转移或植皮；对照组：患者进行普通清创，给予皮瓣转移修复创面或二期内固定并植皮

2.2两组肢体功能恢复状况的比较观察组的肢体恢复优良率显著高于对照，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3　两组下肢软组织严重缺损患者肢体功能恢复状况的比较　[例(%)]

观察组：患者急诊清创后给予一期内固定联合封闭负压引流术并封闭创口，7～21 d后结合肉芽的生长情况进行二期缝合、皮瓣转移或植皮；对照组：患者进行普通清创，给予皮瓣转移修复创面或二期内固定并植皮

2.3两组住院时间、住院费用及患者满意率的比较观察组住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，患者满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表4。

2.4两组随访结果的比较观察组无骨髓炎及感染情况发生，皮瓣外观良好；对照组4例出现血液循环障碍，3例出现感染，3例出现局部血肿，3例出现撕脱，总并发症发生率为43.3%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=16.596，P<0.01)。

表4　两组下肢软组织严重缺损患者住院时间、

观察组：患者急诊清创后给予一期内固定联合封闭负压引流术并封闭创口，7～21 d后结合肉芽的生长情况进行二期缝合、皮瓣转移或植皮；对照组：患者进行普通清创，给予皮瓣转移修复创面或二期内固定并植皮

3讨论

临床中通过传统治疗方法修复下肢软组织严重缺损，在创面上覆盖皮瓣要求患者的创面无坏死组织并且无感染，对于行游离皮瓣治疗时需要更高的要求[5]。同样，治疗中采用血运较为良好的皮瓣能显著减少由于骨外露时间较长以及炎性肉芽组织浸润导致的骨不连、骨坏死以及骨感染等临床症状出现[6]。现今，显微外科技术发展迅速，技术及操作上不断完善，在游离皮瓣以及带蒂皮瓣治疗的应用中可显著提高成活率，但是在治疗严重软组织合并骨缺损的开放性骨折患者中，由于患者创口受到了严重的污染，以及残留的软组织很大一部分出现合并性挫伤，严重影响皮瓣移植后的成活率，同时还会引发骨髓炎以及坏死等并发症,进而影响行一期皮瓣移植治疗患者的成功率[7]。因此，一些学者提倡皮瓣覆盖创面的治疗在二期时进行。尽管如此，给予传统方法治疗仍需较长治疗周期，治疗过程中需要反复进行换药处理，及时对产生的渗液以及出现的坏死组织进行清除，需要覆盖大量的凡士林纱布，并通过大量纱布包扎，其操作较为复杂[8]。本研究结果表明，常规治疗方法的骨折愈合时间较长，创面愈合时间也相对较长，进而延长了患者的住院时间，说明常规治疗方法修复下肢软组织严重损伤不能有效控制其骨折及创面的愈合时间，使住院时间延长。患者的二期皮瓣治疗需要在创面洁净的条件下进行，这段时间内的长期卧床会引起患者的静脉栓塞、感染、褥疮、坠积性肺炎等多种并发症，严重影响治疗效果[9]。本研究结果显示，传统方法治疗的患者总并发症发生率高达43.3%，此外术后患者肢体功能恢复优良率也较差，仅为63.3%；同时住院费用较高，给患者带来了经济负担，患者的满意率仅达80.0%。

封闭负压引流技术采用的材料为新型的医用泡沫材料，使用过程能确保患者的引流畅通，创面的清洁得到有效保证。负压封闭引流技术的持续应用可以把坏死组织以及创面深处的渗出液及时引出，很大程度上减少了患者创面细菌数量，有效清除有利细菌生长的坏死组织，进而很好地抑制了细菌的生长繁殖过程，发挥抑制感染扩散以及毒素吸收的效果，为肉芽组织良好生长提供有利条件[10]。此外，负压可使患者的病变组织肿胀消退的速度加快，对局部微循环的改善较为有利，对肉芽的生长起到促进刺激作用，缩短创面愈合时间。同时封闭负压引流技术可明显减少治疗过程中的换药次数，相应减少治疗工作量，患者的治疗痛苦也可得到减轻。在治疗中对抗生素的要求也较低，可避免抗生素产生的不良反应，治疗周期的缩短也可显著减少医疗费用[11-12]。研究表明，封闭负压引流联合皮瓣修复下肢软组织严重缺损可促进骨折及创面的愈合，缩短住院时间，减少住院费用[13]。本研究结果显示，封闭负压引流联合皮瓣修复患者骨折愈合时间、创面愈合时间、住院时间显著缩短，住院费用少于传统的治疗方法。同时封闭负压引流技术操作比较简单，实行性强，在手术条件方面的要求也相对较低。由于负压封闭引流整个治疗过程的完成均是处于一个相对的密闭空间中，透明的生物半透性薄膜能较为有效地预防开放性引流和换药导致的污染，同时可方便对伤口以及创面的具体情况进行观察[14-15]。本研究中封闭负压引流联合皮瓣修复治疗的总并发症发生率为0%，治疗效果良好，术后患者肢体功能恢复优良率高达93.3%。

封闭负压引流技术治疗的注意事项为：封闭负压引流技术的应用不等于清创操作，所以引流后还需清创处理，一期对患者进行较为彻底的清创止血尤为重要，其能预防治疗中负压引流管出现的坏死组织、血凝块、脓苔等堵塞；术后在每天对患者的负压引流压力进行必要检查，保证引流管的通畅，若导流管出现堵塞情况应及时采用生理盐水进行稀释，在稀释处理后可有利于堵塞物的排除，漏气时应对半透性粘贴薄膜进行及时更换。

综上所述，封闭负压引流联合皮瓣修复下肢软组织严重缺损的疗效良好，值得临床推广。

参考文献

[1]曾国庆,陈爱宝,郝钊，等.封闭负压引流在骨科感染性损伤创面中的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2014,21(12):3021-3023.

[2]温辉林,鲍玲.封闭负压吸引在下肢骨折术后钢板外露并感染中的应用[J].中华医院感染学杂志,2013,23(11):2619-2621.

[3]韩庆斌,李意,李新志，等.附加侧方钢板治疗股骨干骨折髓内钉术后骨不连的疗效分析[J].实用医学杂志,2014,43(24):4061-4062.

[4]樊安未,刘学亮,高文华，等.皮瓣修复治疗小腿及足部软组织缺损感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(6):1481-1483.

[5]Kaner D,Zhao H,Terheyden H,etal.Improvement of microcirculation and wound healing in vertical ridge augmentation after pre-treatment with self-inflating softtissue expanders-a randomized study in dogs[J].Clin Oral Implan Res，2015,26 (6):720-724.

[6]周荣,金光哲,巨积辉，等.内踝上穿支皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中国临床解剖学杂志,2012,30(6):693-695.

[7]Moon SH,Choi JY,Lee JH,etal.Feasibility of a deepithelialized superior gluteal artery perforator propeller flap for various lumbosacral defects[J].Ann Plas Surg,2015,74(5):589-593.

[8]杨家福,袁毅,马川，等.封闭负压引流技术在40例GustiloⅢB、ⅢC型胫骨开放性骨折中的应用[J].重庆医学,2012,41(13):1314-1315.

[9]Khansa I,Janis JE.Modern reconstructive techniques for abdominal wall defects after oncologic resection[J].J Surg Oncol,2015,111(5):587-598.

[10]席娟.负压封闭引流术治疗胫腓骨骨折内固定术后感染疗效探讨[J/CD].世界最新医学信息文摘：电子版,2014,8(7):54-55.

[11]程天庆.小腿穿支血管的造影解剖和穿支皮瓣的临床应用研究[D].上海：上海交通大学,2008.

[12]李洪秋,阿良,赵忠海，等.无头加压螺钉联合封闭负压引流治疗距骨开放骨折的临床效果分析[J].中国医科大学学报,2014,43(6):553-555.

[13]Herford AS,Tandon R,Pivetti L,etal.Pedicled lingual flap to provide keratinized tissue regeneration over dental implants:a description of the technique and a case report[J].J Oral Implantol,2015,41(2):196-199.

[14]曾秋铭,陈天健,乔俊，等.封闭负压引流技术在骨科中的应用[J].重庆医学,2014,43(8):1017-1019.

[15]Acar MA,Güleç A,Aydin BK,etal.Reconstruction of foot and ankle defects with a free anterolateral thigh flap in pediatric patients[J].J Reconstr Microsurg,2015,31(3):225-232.

Analysis on Curative Effect of Vacuum-assisted Closure Combined Flap in Repairing Severe Soft Tissue Defects of Lower LimbWANNeng,CHENGHong-yu,YANGWei-xi.(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,theFirstHospitalofHuai′an，NanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the curative effect of vacuum-assisted closure combined flap in repairing severe soft tissue defects in lower limb.MethodsA total of 60 patients with lower limb severe soft tissue defects in the First Hospital of Huaian，Nanjing Medical University from Jan,2014 to Mar.2015 were randomly divided into observation group and control group according to random number table method,30 cases each.Patients in the observation group were first given fixed joint vacuum sealing drainage and wound closure,after 7-21 d were given secondary suture flap transfer or skin graft due to the growth of granulation.The control group was given ordinary debridement,skin flap transfer to repair wounds or second phase of internal fixation and skin grafts.Fracture healing time,wound healing time,the recovery of limb function,length of stay,hospital costs,satisfaction and adverse events of the two groups were compared.ResultsFracture healing time of the observation group was significantly shorter than the control group[(6.3±1.9)months vs(9.8±3.0)months],wound healing time was significantly shorter than the control group[(20±6) d vs(46±17) d]，there were statistically significant differences(P<0.01).Restoration of good physical of the observation group was 93.3%(28/30),of the control group was 63.3%(19/30),there was statistically significant difference(P<0.01).Hospitalization time of the observation group was shorter than the control group,the hospital costs was higher than the control group,the satisfaction rate was higher than the control group,with statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01).The incidence of complications in the observation group was 0%,significantly lower than the control group′s 43.3%(13/30),with statistically significant difference(P<0.01).ConclusionThe curative effect of vacuum-assisted closure combined with flap in repairing severe soft tissue defects in lower limb isgood,and is worthy of promotion in clinical.

Key words:Soft tissue defects; Vacuum sealing drainage; Skin flap repair

收稿日期：2015-05-08修回日期：2015-07-24编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.049

中图分类号：R622.12

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3782-03