9例发热伴血小板减少综合征合并急性胰腺炎患者的临床分析

徐　楠

作者单位： 230022　合肥　安徽医科大学第一附属医院感染病科



9例发热伴血小板减少综合征合并急性胰腺炎患者的临床分析

徐楠

作者单位： 230022合肥安徽医科大学第一附属医院感染病科

[摘要]目的探讨发热伴血小板减少综合征合并急性胰腺炎的临床特点。方法对9例确诊发热伴血小板减少综合征合并急性胰腺炎的病例资料，应用回顾性分析的方法，对临床症状、生化指标及预后情况进行了分类、归纳及统计。 结果新型布尼亚病毒感染可能导致急性胰腺炎，该并发症多发生于疾病缓解期，临床症状并不典型，易出现漏诊、误诊，实验室检查以血清脂肪酶升高为主，血清淀粉酶仅轻度升高，经禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌等治疗，病情可以很快缓解。结论在治疗发热伴血小板减少综合征的过程中，一旦出现原有消化道症状加重，或持续剧烈腹痛，应警惕合并急性胰腺炎。

[关键词]发热伴血小板减少综合征；新型布尼亚病毒；急性胰腺炎

自2007年开始，我国河南、湖北、江苏、浙江、安徽等地陆续报道多例以发热、肝肾功能损害、出血倾向、血小板减少、白细胞减少为表现的聚集性病例，部分病例发病前有明确的蜱虫叮咬史。直至2010年3月，李德新、于学杰专家组在流行区送检的标本中分离到20株同种病毒，通过序列非依赖核酸扩增技术解析了其中11株病毒全基因组信息，确定为布尼亚病毒科白蛉病毒属，并将这一新病毒命名为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)，简称“新型布尼亚病毒”[1,2]。该病毒感染人体后表现为泛嗜性，可造成多器官功能受损，既往报道发热伴血小板减少综合征可并发消化道出血、颅内出血、肺部感染的病例较多，但几乎未见并发急性胰腺炎的报道。这部分患者在起病初期并没有典型胰腺炎的表现，通常在病情好转后突然出现剧烈腹痛，由于前期治疗有效，容易因放松了对患者病情的观察而延误诊治。2012年10月至2014年10月我院共收治9例发热伴血小板减少综合征合并急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的患者，现将临床资料整理分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年10月至2014年10月我院共收治发热伴血小板减少综合征患者124例，有9例在治疗过程中出现腹痛、呕吐及血清淀粉酶、脂肪酶升高，符合急性胰腺炎诊断标准，其中男性3例，女性6例，年龄47～65岁，1例患者既往有高血压病史，1例患者合并2型糖尿病及梅毒，余患者无合并症。9例患者急性期血清标本均送至安徽省疾病预防控制中心进行新型布尼亚病毒特异性抗体、立克次体系列抗体、肾综合出血热抗体、布鲁菌抗体检测，常规进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶、止凝血功能、心肌酶谱、血清淀粉酶、脂肪酶、降钙素原、CRP、血培养、痰培养、尿培养、抗核抗体系列检测、TORCH、肥达氏反应、乙肝五项、TP-Ab、HIV-Ab、EB病毒抗体、胸腹部影像学检查，出现神经精神症状的患者行头颅影像学检查。每位患者均使用利巴韦林及丙种球蛋白治疗；出现胰腺损害后予以禁食、抑制胰酶分泌治疗；肝功能损害者予以保肝、降酶治疗；有出血倾向者予以输注血浆治疗；有合并细菌感染者加用抗菌药物治疗。

1.2诊断标准

1.2.1发热伴血小板减少综合征诊断标准卫生部于2010年制定了《发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版)》[3]，根据流行病学史(流行季节在丘陵、林区、山地等地区工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史)、临床表现和实验室检测结果进行诊断。疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。确诊病例：疑似病例具备下列之一者，①病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性；②病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；③病例标本分离到新型布尼亚病毒。

1.2.2急性胰腺炎诊断标准根据中华医学会消化病分会于2013年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[4]，临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强CT、MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

2结果

2.1临床表现9例患者均为急性起病，集中在夏秋季(7至10月份)，散发于丘陵及山区，发病前均有山林、田地作业史，4例发病前有明确的蜱虫叮咬史。初始症状均为发热、乏力伴全身肌肉酸痛，热型不规则，均为高热，最高体温大于38.5℃，发热持续5~9 d，有2例最高体温达40℃。图1显示了9例患者主要的临床表现和体检结果，值得关注的是，7例患者出现腹股沟淋巴结肿大，9例患者在病程第7~16天出现原有消化道症状加重，恶心、呕吐次数较前增多，伴持续性剧烈上腹部疼痛，有1例并发意识模糊、四肢抽搐、鲜血便。

2.2实验室检查结果所有患者新型布尼亚病毒抗体IgM或IgG为阳性；均有血小板及白细胞下降，血小板最低值范围(5～39)×109/L，白细胞最低值范围(0.9～3.3)×1012/L，1例患者出现异型淋巴细胞(占7%)；骨髓细胞学提示：骨髓检出少数异形淋巴细胞样不典型细胞及吞噬型、单核型组织细胞；骨髓病理示：骨髓增生活跃，粒红比大致正常，少见单核型及吞噬型组织细胞，巨核细胞多见，以分叶核为主，纤维组织增生不明显，可见含铁血黄素沉积。9例腹股沟淋巴结肿大的患者均进行了B超检查，结果提示为淋巴管炎。9例患者天冬氨酸氨基转移酶(79～340 U/L)、丙氨酸氨基转移酶(220～960 U/L)均有不同程度的升高，以后者升高较显著，乳酸脱氢酶均异常升高，最高接近10 000 U/L(1 716～9 230 U/L)；在原有或新发腹痛症状加重后查血淀粉酶、脂肪酶均有不同程度的升高，脂肪酶升高均大于正常值(23～300 U/L)，淀粉酶升高并不明显，仅1例大于3倍正常值；4例患者腹部影像学提示胰腺体积增大，但未出现胰周渗液、胰腺坏死等改变，另5例腹部影像学并无明显改变。图2为9例患者出现胰腺炎症状后每天复查血清脂肪酶的结果，8例患者从发现血清脂肪酶升高到降至正常值时间3～8 d，1例患者病情危重，自动出院时血清脂肪酶为820 U/L。

2.3治疗及预后9例患者均使用利巴韦林(0.5 g/d)4～14 d，并联合静脉丙种球蛋白(20 g/d)冲击治疗3 d，2例患者因血小板下降明显(小于20×109/L)予以输注新鲜冰冻血浆。出现胰腺炎症状后予以禁食、抑制胰酶分泌(奥曲肽，症状重者加用乌司他丁)、抑制胃酸分泌(泮托拉唑)、补液及营养支持。8例胰腺炎病程持续4～8 d后完全缓解，1例患者入院时症状较重，伴四肢抽搐、鲜血便，入院第4天出现胰腺炎的症状后，病情持续加重，自动出院1 d后死亡，其余患者在临床症状消失、实验室检查基本正常后出院，住院时间在7～22 d。

3讨论

发热伴血小板减少综合征是一种新发传染病，近几年我院诊治的病例数呈逐年增多趋势。其发病机制尚不明确，临床表现并无特异性，既往的临床研究提示，该病可引起多器官受损[1,5]，这9例患者有消化道症状、呼吸道症状、神经系统症状等，与既往报道相符。该病在体格检查方面亦无特异性的体征，主要表现为皮肤瘀点、瘀斑，值得关注的是，9例患者中有7例出现腹股沟淋巴结肿大，B超提示淋巴结炎，淋巴结炎的病因可能为蜱虫叮咬后细菌通过破损的皮肤侵入机体，经组织的淋巴间隙侵入淋巴管及淋巴结，导致急性炎症，但同样与蜱虫叮咬有关的疾病如恙虫病、流行性斑疹伤寒等，并未发现类似的症状。

常见引起急性胰腺炎的病因有胆石症、饮酒、高脂血症等，其它病因包括药物、毒物、肿瘤性、病毒性、自身免疫性等，在我国胆源性胰腺炎是最常见病因[6]。9例患者既往均无胆囊炎病史，在出现胰腺炎症状后，腹部影像学亦未见胆管扩张、胆囊炎等表现，胆源性胰腺炎诊断依据不足，这些患者胰腺炎的病因考虑与新型布尼亚病毒感染有关，但尚需大样本研究证实这一推论。

目前，已知可引起胰腺炎的病毒包括流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、嗜肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒、汉坦病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒等，但以往文献中发热伴血小板减少综合征并发急性胰腺炎的报道并不多见。病毒感染相关性胰腺损伤的机制尚不明确，可能的原因有：①病毒及其毒素直接侵犯胰腺腺泡细胞，促使胰酶激活，导致胰腺自身消化[7]；②病毒与胰腺组织有相同或类似的抗原成分，造成胰腺的自身免疫损伤[8]。有报道[9,10]指出，布尼亚病毒是通过抑制宿主干扰素合成或产生干扰素的拮抗体，来达到在宿主体内持续复制，这一过程可诱发机体产生大量的炎症趋化因子，诱导宿主发生过度的免疫应答，造成多器官损伤，可能也包括了胰腺的损伤。

在既往的报道中，淀粉酶被认为是诊断急性胰腺炎最为经典的指标，其在急性胰腺炎发病后2～12 h内开始升高，3～5 d基本恢复正常，血清脂肪酶主要由胰腺腺泡细胞的分泌，绝大部分进入胰腺导管，仅有1%通过腺泡细胞基底部进入毛细血管，从而进入血循环[11]，其在急性胰腺炎发病后4～8 h内开始升高，24 h内达到高峰，8～14 d后恢复正常[12]。本组9例在发生胰腺炎症状后，实验室检测均以血清脂肪酶升高为主，仅1例患者淀粉酶升高大于3倍正常值上限，其余淀粉酶均为轻度升高。这提示我们，在血清淀粉酶开始下降后才予以检测，也意味着患者可能在疾病初期即合并胰腺炎，只不过胰腺炎症状较轻或掩盖于疾病本身导致的消化道症状或其它症状之下，如意识模糊、抽搐等。9例患者中除1例自动出院，其余患者预后均较好，临床表现以轻度胰腺炎为主，影像学并未提示有胰腺坏死、胰周积液等情况，经禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌等治疗症状很快缓解，但也因并发胰腺炎延长了住院时间。而且由于患者在起病初期并无典型胰腺炎表现，均在治疗过程中，体温已基本正常病情缓解后出现恶心、呕吐、腹痛的症状，由于前期治疗有效，容易因放松了对病情的观察而延误诊治。

综上，在发热伴血小板减少综合征诊治的过程中，患者出现原有消化道症状加重，恶心、呕吐次数较前增多、腹痛加重等症状，要考虑合并急性胰腺炎的可能，尽早筛查血清淀粉酶、脂肪酶，完善腹部影像学检查，明确诊断，采取治疗措施，以免耽误病情，延误治疗时机。

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(2014-11-08收稿2014-12-24修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.026