吴又可《温疫论》关于升降出入辨证的理论

梁丽君，冯 明

（山西中医学院，山西 太原 030024）

吴又可《温疫论》关于升降出入辨证的理论

Theory of syndrome differentiation in Wuyouke′s Wenyilun

梁丽君，冯 明

（山西中医学院，山西 太原 030024）

升降出入的辨证论治体系首先由蒋星墀提出，最后由周学海综述整理而成。吴又可治疗温病注重辨邪气的升降出入态势，据其态势或截断、或扭转、或因势利导，以给邪气出路为宗旨。治疗以调畅气机为主，希冀通过调畅气机达到祛除病邪、恢复人体正常功能的目的。因此，《温疫论》中处处体现着升降出入的辨证思想。

温疫论；升降出入辨证；主客交

升降出入的辨证论治体系以张仲景、金元四大家、叶天士等历代医家的实践为依据，首先由蒋星墀（清代医家，名廷秀，字沁如，江苏吴县人）提出，最后由周学海（清代医学家，字澄之）综述整理而成。综合历代医家运用升降出入的辨证方法治疗温病的要点，大致包括两个方面，第一，认为温邪侵袭人体，人体气的升降出入运动（即气机）受阻，导致脏腑功能失调，进而产生各种病症，在辨证时应注重辨何邪郁阻何部位气机，治疗上强调以调畅气机为主，希冀通过调畅气机达到祛除病邪，恢复人体正常功能的目的；第二认为温邪的种类不同，侵入人体的部位也不尽相同，邪气或升、或降、或集、或散，有一定的来路，也有一定去路，辨证时应注重辨其升降出入态势，治疗上强调据其态势或截断、或扭转、或因势利导，以给邪气出路为宗旨［1］。

吴又可的《温疫论》作为我国医学史上第一部温病学专著，为卫气营血辨证理论的形成奠定了基础，在温病学的发展中产生过重要的影响。但后世温病的主流学派如王孟英等或嫌其驳杂，或嫌其粗陋，多不予收编己著。因而客观上形成了温病与温疫之争。那么，《温疫论》用的什么辨证？果然驳杂粗陋吗？笔者在研读《温疫论》时发现吴氏除采用金元时期医家气血辨证的方法外，还运用了升降出入的辨证方法治疗温疫，其条理清晰，试简述如下。

1 温疫的传变体现着温邪的升降出入

温疫之邪由饮食或呼吸而传入人体，吴氏认为“邪从口鼻而入”，“戾气大半属温，从吸入者为多”。吴又可认为温疫之邪侵犯人体的部位主要是膜原，所谓“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络。舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。即《针经》所谓横连膜原是也”。温疫的传变，多从半表半里的膜原开始。但由于感邪有轻重，伏匿有深浅，体质有强弱，以致传变方式很复杂。“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣”。“有但表而不里也，有但里而不表也，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者”［2］。虽然疫有九传，但大致可分为三类：即温邪出表、温邪入里、温邪表里分传。

1.1 温邪出表，自内而外

包括“但表而不里者”和“表而再表者”，二者均为邪气外达，为出。“但表而不里者”，指邪气郁阻肌表气机，宣畅失常，腠理闭塞，出现头疼身重、发热而复凛凛等表证。“表而再表者”，指邪气未尽发，膜原尚有隐伏之邪，或二三日后，四五日后，依前发热，邪气未向里传变，仍向表传变，故而温邪郁阻的部位仍在肌表。

1.2 温邪入里，自外而内

包括“但里而不表者”和“里而再里者”，二者均为邪气内传，为入。关于里的位置，吴氏认为在胃家，《温疫论·辨明伤寒时疫》中指出“盖疫邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪留于胃家”，“胸膈痞闷，欲吐不吐，虽得少吐而不快，此邪传里之上者”，“邪传里之下者，心腹胀满，

不呕不吐，或燥结便闭，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭”，从文中可以看出里的位置为胃肠。“但里而不表者”，即只出现里证而没有表证，温邪郁阻胃之气机，以致中焦脾胃气机升降不利，出现心腹胀满、不呕不吐、不欲饮食等症状；若温邪郁阻肠道气机，则出现燥结便闭、或热结旁流、或协热下利、或大肠胶闭。即温邪入里后又有升降，升于胸膈，胸膈气机不畅，该降不降，而吐出；降于胃肠，胃肠气机郁滞，该升不升，而泻下。“里而再里者”，指里证愈后二三日，或四五日，依前证复发。此为膜原伏邪未溃，邪气转盛又向里传入。

此外，温邪入里可出现黄疸，乃由于胃家热邪不去而下降，移热于下焦膀胱，膀胱气化不利，出现小便不利，致表里气机壅闭，经气瘀滞，而发为黄疸。此为降。上述温邪传变均在气分，若胃实失下，邪热久羁，无由以泻，血为热搏，其有喜忘如狂，至夜发热者，此胃热波及于血分。这是温邪由气分传于血分，此为入。

1.3 温邪自膜原向表里分传

包括“表里分传”“表里分传而再分传”“表胜于里者，里胜于表者”“先表而后里者，先里而后表者”，有出、有入。“表里分传”，指始则邪气伏于膜原，之后邪气平分，半入于里，邪留于胃家，此为入；半出于表，出现发热等表证，此为出。“有先表而后里者”，指表证未愈，因正虚，或邪盛，或复感邪，又出现里证，表里同病，此为邪气先出再入；“先里而后表”，指里证未愈，因正气充足，邪气由肌表而解，或复感邪，又出现表证，表里同病，此为邪气先入再出。

2 温疫的治则与治法体现升降出入的辨证论治思想

吴氏对疫病的治疗强调“逐邪”“客邪贵乎早逐”“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。即辨明邪气郁阻的部位，及早治疗，截断邪气的发展，扭转病位。温疫初起，邪伏膜原，气机郁滞，出现寒热交替或寒热起伏、头疼身痛、舌上白苔如积粉等症状。其治疗不可采用汗、下之法，汗之徒伤表气，下之徒伤胃气。吴氏创制达原饮，旨在疏利透达膜原，“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达巢穴，使邪气溃败，远离膜原，是以为达原也”。

疫邪向表传变为顺，由肌表而出有两种方式，或从癍消，或从汗解。癍者有癍疹、桃花癍、紫云癍；汗者有自汗、盗汗、狂汗、战汗之异。治疗上，用白虎汤、举癍汤之类托邪外出，给邪气以出路，此为出。癍消汗解后，邪气尽出，疾病转愈。

疫邪向里传变为逆，治疗应因势利导，给邪气以出路。温邪入里，邪传里之上者，宜瓜蒂散吐之。此为升，为出。邪传里之中下者，宜承气辈导去其邪。此为降，为出。客气一除，本气自然升降，胀满立消。吴氏认为“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”，因此主张“逐邪勿拘结粪”，通大便只是一种手段，逐邪外出、截断病势发展、扭转病位才是真正的目的［3］。

疫邪表里分传，吴氏认为“里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表”，“表里俱病，内外壅滞，既不得汗，而复不得下”，宜承气先通其里，下后里气一通，表气亦顺，向者郁于肌肉之邪，方能尽发于肌表，或癍或汗，然后脱然而愈。即“里通表和”。若下后热不退而无表里证者，宜三消饮，此方既可透达膜原，又外散表邪，还可泻在里之热，所谓消内、消外、消不内外也，可宣畅表里气机，使表里之气的升降出入运动转为正常，有效地控制了病邪炽张，促使疫邪溃败，或从外解，或从里下。

3 正虚邪恋，扶正与祛邪并举

《温疫论》中还有一种情况，即主客交。若病人平素正气虚，或有其他虚损性疾病，“或久疟，或内伤瘀血，或吐血、便血、咳血，男子遗精、白浊、精气枯涸，女子崩中带下、血枯经闭之类，以至肌肉消烁”，若此时感温疫之气，医家虽以治疫之法治之，症状稍减，但不能痊愈，是以不知病人正气虚。“盖但知其伏邪已溃，表里分传，里证虽除，不知正气衰微，不能托出表邪，留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也”。“夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客浑交”。“主客交”可以理解为疫病病变过程中的一种特殊类型，“主”指正气而言，包括元气、阴精、脏腑、血脉等；“客”指邪气而言。“主客交”指素体正气虚衰，阴精耗竭，复感外邪，正虚不能逐邪外出，客邪留恋，不得外解，与虚竭之营血相互胶固，留滞于血脉而成的一种变证［4］。此为温邪由气分入血分，邪气与正气交争，主客浑交，正气虚弱，无力宣畅气机，而出现身疼发热、胸膈痞闷、彻夜不寐。治疗用三甲散，方中鳖甲、龟甲等血肉有情之品，既逐阴分之邪，又可滋养精血；合穿山甲、地鳖虫、牡蛎、僵蚕以通络、搜邪、散结；当归、白芍、甘草以益气养血，共奏驱邪扶正之功。

综上所述，吴又可《温疫论》中升降出入的辨证思想为三焦辨证和卫气营血辨证提供了理论基础。在疫邪的传变、治疗等方面处处体现着升降出入的辨证思想，只要认识到气机郁滞的部位、传变的态势，采用或升或降或出或入的治疗方法，给邪气以出路，就能截断病势的发展。

［1］冯明.试论温病学中的升降出入辨证［J］.世界中西医结合杂志，2009，3（1）：50-51.

［2］吴有性.温疫论［M］.北京：人民卫生出版社，2007.

［3］林慧光，芮立新.《温疫论》“截断扭转”学术思想探析［J］.中国医药导报，2003，18（3）：131-132.

［4］林宁.温病名方三甲散的源流探析［J］.中医研究，2007，20（1）：52-53.

（编辑：梁葆朱）

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1671-0258（2015）05-0006-03

山西中医学院基础与临床研究计划［2011jc08］

梁丽君，在读硕士，E-mail：524109607@qq.com

冯明，教授，硕士研究生导师，E-mail：fengming5981@163.com