剖宫产切口子宫内膜异位症83例临床分析

蒋玉，徐珊珊，刘建国(长沙市第八医院，长沙410100)

剖宫产切口子宫内膜异位症83例临床分析

蒋玉，徐珊珊，刘建国
(长沙市第八医院，长沙410100)

摘要:目的总结剖宫产切口子宫内膜异位症的临床特点及诊治经验。方法回顾性分析83例剖腹产切口子宫内膜异位症患者的临床资料。结果83例患者均为第一胎剖宫产术后6～36个月出现手术瘢痕或邻近瘢痕处疼痛，触诊可及质韧、活动度差、边界不清的肿块，肿块大小及疼痛程度随着月经周期而发生周期性变化。均行腹壁肿物切除术，术后病理检查结果均为腹壁子宫内膜异位症。术后予促性腺激素释放激素激动剂类药物或孕三烯酮口服，随访2年无复发。结论剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症临床表现明显，主要靠病理检查确诊，治疗首选手术切除。

关键词:剖宫产;术后并发症;子宫内膜异位症

具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位时称为子宫内膜异位症，是一种发生于育龄期妇女的常见疾病，3%～10%的育龄期妇女可患此病。异位病灶多发生于盆腔脏器或者腹膜，如卵巢、子宫骶韧带、直肠子宫陷凹等［1］。偶见子宫内膜异位发生于剖宫产手术切口者，严重影响患者的生活质量［2，3］。近年来，随着剖宫产孕妇增多，剖宫产切口子宫内膜异位症病例也逐渐增多。2001年8月～2011年8月，我们共收治83例剖腹产术后腹壁出现子宫内膜异位症患者，现回顾其临床资料并总结诊治经验。

1　临床资料

本组患者年龄22～38( 31.2±3.1)岁，均为足月第一胎行剖宫产手术。剖宫产采用横行切口57 例( 68.67%)，纵行切口26例( 31.33%)。发病时间为术后6～36个月。临床表现为剖宫产手术瘢痕或瘢痕邻近处可触及质韧、活动度差、边界不清、压痛明显的肿块，肿块随着月经周期而发生周期性变化。具体表现为经前及经期肿块逐渐增大，疼痛加重，尤其是经期的前2 d更明显;未经特殊处理月经过后肿块减小、疼痛症状缓解。视诊时一般无明显特殊表现，肿块表面皮肤与周围无明显差异。行腹壁彩超检查常表现为腹壁瘢痕或邻近位置皮下出现质地不均匀的低回声结节，肿块没有完整包膜。

患者均在月经结束后2～5 d行手术治疗，其中13例肿块较大(直径＞5 cm)者术前先予促性腺激素释放激素激动剂类药物治疗，待肿块缩小后再行手术。手术采用连续硬膜外麻醉。手术时距离肿块边缘约1.5 cm处平行于原手术切口切开皮肤，逐级切开皮下组织，剔除瘢痕，小心暴露并以鼠齿钳夹住病灶，在其周围0.5～1.0 cm范围内逐渐将肿块剔除。83例手术过程均顺利，切下的肿块送病理检查。术后病理检查结果均为腹壁子宫内膜异位症。术中发现57例肿块位于皮下脂肪层，19例肿块侵及腹直肌，7例深达腹膜。手术过程中造成腹膜破损，手术时先修补腹膜，然后逐层缝合。12例因筋膜张力大，无法完全对合，沿切口长轴方向适当延长切口以减小张力。3例减张后张力仍然大，放置无张力疝修补片后缝合。术中切开肿块均可见陈旧性出血，病理报告均证实为子宫内膜异位。术后患者伤口均恢复良好，无感染，无切口疝发生。术后第1个月月经来潮后第5天起开始给予促性腺激素释放激素激动剂类药物或口服孕三烯酮治疗。促性腺激素释放激素激动剂类药物每28 d用药1次，共用3 ～6次;孕三烯酮每次2.5 mg，每周2次，第1次于月经第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同时间服用。无论是否月经来潮，均连续服用3个月。术后随访2年患者均恢复良好，无复发。

2　讨论

子宫内膜异位症好发于育龄期妇女，其发病机制尚不清楚。目前，比较流行的有淋巴血管播散学说、内膜种植学说、体腔上皮化生学说等［4］。这几种学说可以解释不同部位发生的子宫内膜异位症。本组可用内膜种植学说来解释。除了剖宫产术，腹

壁切口子宫内膜异位症还可见于子宫切除、羊膜腔穿刺术后甚至阑尾切除和腹股沟疝修补术后［5～7］。这可能是由于手术过程中的操作将子宫或者腹腔内游离的子宫内膜碎片种植到手术切口。当然，剖腹产后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率并不高［8］，其原因与术后的性激素状态有关。研究表明，不同时期的子宫内膜种植能力不同，由强至弱分别为月经期、分泌期、经前期、月经期、妊娠早期、妊娠晚期［9～12］。剖宫产时易将羊水里的子宫内膜碎片种植在腹壁切口，但是导致子宫内膜异位症的并不多见，这跟子宫内膜的遗传特征、生物学活性以及全身因素等有关［13］。

目前，腹壁内子宫内膜异位症并没有统一的诊断标准，但是诊断并不困难。其常常具有相当典型的临床症状，如下腹部有手术史、腹部瘢痕处有可触及的肿块且肿块伴随月经周期而规律的胀痛，肿块的大小也随着月经周期不断变化，月经期增大，经期过后缩小。行腹壁超声检查可发现肿块为低回声或者回声不均匀。超声检查还可明确肿块的囊实性、部位。当然，CT或MRI也可作为术前评估的一种手段，但是其对该疾病的诊断并无特异性表现。

腹壁子宫内膜异位症的治疗有药物治疗和手术切除，对于肿块较大，如直径超过1 cm者药物治疗难以达到较好的疗效。这是因为肿块为大量结缔组织包裹增生，药物一般难以进入发挥效果，因此治疗方法首选手术切除。另外，子宫内膜异位症虽属于良性肿物，但是却有着恶性肿瘤相似的生物学行为，表现为术后复发以及侵袭性生长，有的甚至发生恶变。临床上一经确诊，应尽早行手术切除。手术时机一般选择月经期刚结束后进行，因为此时肿块相对较大并且界限清楚，术中容易完全切除肿块。值得注意的是，手术切除要距离肿块0.5～1.0 cm进行。无论肿块侵袭到腹壁解剖的哪一层次都应作彻底切除。对于因为切除的筋膜或腹膜较大导致缝合困难者，可采用无张力疝修补片进行修补［14］。本研究中3例放置无张力疝修补片缝合切口，术后伤口恢复良好，未出现红肿、渗液及切口疝。相对于其他部位的子宫内膜异位症，腹壁切口的术后复发率相对较小，这可能与此处的病灶易于彻底切除有关［15］。

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收稿日期:( 2015-02-19)

文章编号:1002-266X( 2015) 30-0045-02

文献标志码:B

中图分类号:R711.71

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.30.018