肥胖2型糖尿病与三阴病相关性探讨

2015-04-16 02:51魏文著阮永队马春玲
江苏中医药 2015年3期
关键词:厥阴太阴少阴

魏文著 阮永队 马春玲

(东莞市塘厦医院,广东东莞523721)

糖尿病(DM)是一种严重危害人类健康的慢性、代谢性疾病。据WHO统计,目前全世界已有糖尿病患者1.75亿,至2025年将达到3.0亿,90%以上的为2型糖尿病(T2DM),其中8O%为肥胖2型糖尿病。对于肥胖2型糖尿病,越来越多的人已认识到其与传统的“消渴”有明显的区别,如临床中发现80%2型糖尿病缺乏典型的“三多一少”症状,50%的无任何症状[1]。因此依据症状诊断的“消渴”不能涵盖肥胖2型糖尿病,需要对肥胖T2DM的病因和病机特点进行重新定位和认识。笔者通过临床观察、对中医经典的研究和继承名老中医经验,认为肥胖2型糖尿病与中医之三阴病密切相关,其病在三阴,统在太阴。

1 肥胖2型糖尿病的临床症状,包括在三阴病内

据临床所见,肥胖2型糖尿病患者早期大多无明显“三多一少”症状,多是在体检或出现并发症时才被发现。这些患者除表现为肥胖外,发病初常有疲乏倦怠及轻微口渴表现,病程久及失治者可有“三多一少”及肢体麻木疼痛、视物模糊、浮肿、便秘或溏泻等症状。《伤寒论》三阴病证,多为三阳病证失治误治,或阳虚寒邪“直中”三阴而成,以肝脾肾三脏病变为基础,临床表现也是寒热错杂、虚实兼夹。《伤寒论》第273条曰:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”纲领性地指出了太阴病的证候特点和误下变证。太阴病的糖尿病患者,多体型胖大,舌苔白而厚腻,乏力与神疲明显,而其中常服西药二甲双胍的患者则多有腹满、恶心、呕吐与腹泻等胃肠道副作用表现,这些与太阴病腹满时吐的症状极为相似。糖尿病既久或合并并发症时,可表现为多饮、多尿及夜尿增多、肢体麻木、乏力重、浮肿、脉沉细弱,甚则昏迷等症状,此时表明已病及少阴。《伤寒论》第281条曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,此但欲寐,多见于老年人、久病或出现严重糖尿病并发症患者。伤寒论厥阴病的特点是寒热错杂、厥热胜复,《伤寒论》326条指出:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”其主要方药是乌梅丸,乌梅丸能清上温下,生津止渴,可治疗2型糖尿病口渴、多饮、多食、腹泻、便秘、视物模糊等较多繁杂症状,目前在临床上已成为治疗糖尿病及其神经病变、胃肠道病变的有效方剂[2]。

2 肥胖2型糖尿病的三阴病病因病机

2.1 痰湿内蕴是肥胖2型糖尿病及其胰岛素抵抗最主要的致病因素 现代定义2型糖尿病,首先以血糖值标准为准,其次则以临床表现的多饮、多食、多尿、乏力、体重下降为特征,且其主要的病理机制认为是存在胰岛素抵抗,而非胰岛素依赖。现代研究认为,肥胖与2型糖尿病的发生、发展密切相关,肥胖与2型糖尿病相关的核心机制是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是现代医学的新概念,王家琳等[3]通过研究认为,目前已从动物试验中证实了高胰岛素血症先于肥胖发生,在肥胖之后则发生胰岛素抵抗。2型糖尿病胰岛素抵抗病机实质是脾肾两虚导致的痰湿内生,因气虚和痰湿生瘀,因痰瘀滞留而在体内生毒,病机重点在脾肾,和肝密切相关,其中尤以肥胖的病人更为显著。中医对肥胖症的病机认识向有“肥人多湿”、“肥人多痰”之说,痰、湿的生成主要责之脾、肾二脏,且主要是因为阳气不足,因痰湿总为阴邪,阴盛之原因即是因为阳虚。脾失健运,不能把水谷变成精微物质,也不能运化水湿之邪,加之升清降浊功能失常,使浊邪内存,痰湿内蕴,则发生胰岛素抵抗。近年来从流行病学角度亦证实,以痰湿证为突出表现占肥胖人的67.69%,远高于非肥胖人的33.85%[4]。故而肥胖发生主要病理是脾虚、痰湿偏胜,而又与肾阳虚密切相关。肾为先天之本,司二便,其中肾阳可温煦脾土,助脾运化痰湿,其主气化司二便的功能对体内生理病理产物代谢有重要的作用。从中医机理认识,痰、湿、瘀作为脏腑失调的病理产物,也是肥胖2型糖尿病等胰岛素抵抗产生的主要原因和表现。袁宪章[5]通过大量的临床观察发现糖尿病胰岛素抵抗患者常兼见胸闷脘痞、口渴而不欲饮、口中黏腻,或有甜味、身体困重、舌苔厚腻等湿邪内蕴之象,应用化痰除湿等法疗效较佳,从而佐证了痰湿在糖尿病胰岛素抵抗中的地位。

2.2 肥胖2型糖尿病与“三阴”病 痰湿内蕴所致的肥胖2型糖尿病按六经辨证属太阴病范畴,也即《素问·奇病论》中的脾瘅,其因为“必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。”此中满之病,一则可生内热,即肥甘为土湿及肝郁而生热,二则能生寒湿,且常常以后者居多。究其因,多源于现代人戕伤阳气的生活方式,概括有以下五条:一,饮食不节:喜食生冷冰冻,多食宵夜,造成脾胃长期负担过重,脾胃阳气受损,失于运化,饮入之水谷不能转化为精微物质,反而转为浊阴之物,浊阴阻塞三焦,“精微”“内注于五脏六腑”的能力不足,从而出现了血糖(亦“精微”之一种)指标高的症状。二,起居失常:睡眠是阳归于阴,阴阳交媾、阳气封藏的过程。若人不顺应天时,该眠时不眠,大量的夜生活,则阳气得不到蓄养与化生而日渐耗损。三,缺少应有的活动:《吕氏春秋》言:“流水不腐,户枢不蠹,动也,形气亦然,形不动则精不流,精不流则气郁”。人体适量活动可生气,过度运动则耗气。现代人缺乏人体应有的适当活动,少动多逸则气血流动不畅,阳气无以化生。四,性生活过度:《外台秘要·消渴》云:“房事过度,致令肾气虚耗故也。下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”说明房事过度,耗伤肾气,肾精亏损,虚火内生,则火因水竭益烈,水因火烈而益干,终致消渴。且肾中元气为脾阳之根,中土为釜,肾之元气为釜底之火,腐熟水谷,运化精微全赖此火。房事不节则元气困乏,上不能助中土之运,下不能助膀胱气化,水液精微代谢便会失常。五,劳倦内伤:“阳气者,烦劳则张”,现代人工作烦劳、思虑过度必使阳损阴耗,导致肾元阴元阳不足。社会压力大,五志过极,情志不调,使人体气机紊乱,易耗损相关脏腑阳气,尤伤脾肾肝之阳气。

随着年龄增长,人体脾肾两脏阳气渐衰,运化水湿无力则浊阴渐生,阻塞三焦可致精微运化输布失常,从六经辨证即为太阴、少阴、厥阴为病。糖尿病患者尽管有大量的饮食进入人体,但不为所用,究其原因,责之于三阴阳虚而生浊,此浊阴为人体病理产物,主要表现为痰湿瘀。肥胖2型糖尿病病机实质是三阴为病导致的痰湿瘀内生,痰瘀滞留而在体内生毒。太阴为病,中焦失于健运,胃受纳之水谷不能在脾阳的温煦、运化下转为精微供人体利用,反而内生痰浊,机体失养则症见:易饥多食,食不解饥。肾为先天之本,司二便,其中肾阳可温煦脾土,助脾运化痰湿,其主气化司二便的功能对体内生理病理产物代谢有重要的作用。患者多尿、口干多饮为肾阳不足,命门火衰,上不能蒸化水谷为津上潮,下不能固摄精微,精微随水液下趋而出,此为少阴病,多伴有下肢乏力,夜尿频数,舌淡苔白,脉沉细。消瘦为脾主肌肉,脾虚失运,水谷不化精微,肌肉失养所致。2型糖尿病病及厥阴,可有唇黯、目涩、手足麻、善叹息、脉弦细等症,且常因厥热胜复,出现寒热错杂的局面,但其基本的病机不外风木郁而不舒。如黄元御《四圣心源·消渴》言:“消渴者,足厥阴之病也,厥阴风木与少阳相火为表里,风木之性专欲疏泄……疏泄不遂则相火失其蛰藏。”而郑钦安则在《医理真传·杂问》“三消症起于何因”言:“消证起于厥阴风木之气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸证。”分析消渴的燥热病机,在五行圆运动中,即是右路阳明少阳不降所致。燥热伤阴或阴伤燥热实即为标,而其本更当求之于左厥阴、中太阴、下少阴,且“阳明燥热永不敌太阴寒湿”(彭子益语)。故治当“举一而反三”。著名中医李可老先生认为,今人阳虚寒湿为患,治疗糖尿病应从三阴立法,糖尿病初病出现三多,应慎用知柏六味、人参白虎之类,以免治标害本,一用苦寒、甘寒,迅速寒化、虚化,阳明转属太阴,首先危及脾胃后天之本[6]。一旦食少便溏便自断化源,必然转为少阴下消,后天先天二本飘摇,久病不复,成为终身痼疾。在治疗上,认为后天为先天之本,三阴统于太阴,一线生机全看中气之强弱存亡。因此初治即以大剂理中汤救胃气,生津液,合引火汤加油桂粉、乌梅,可使三多症状迅速改观,继之血糖平复。[6]

3 扶阳温脾益肾、散寒祛湿、泄浊化瘀是肥胖2型糖尿病的重要治法

对于肥胖及糖尿病等疾患,李可老先生认为,“一切肥胖皆寒湿瘀浊堆积三阴,阳光一照,阴霾尽消。此方(温阳泄浊,散寒除湿)稍事加减可通治一切肥胖之并发症,为高血压 (清阳不升,浊阴窃踞阳位)、高血脂、糖尿病(从三阴论治,三阴又统于太阴,而太阴之根在少阴)及冠心病等一系列现代医学难题提供了解决之道。”[7]由于肥胖2型糖尿病的发生发展与三阴病密切相关,显示其基本的病机为阳气亏虚为本,痰湿瘀浊阻于机体为标,因此其基本的治则当是扶阳健脾益肾,散寒化痰祛湿。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。”一方面,阳气运动是人体生命活动的主宰,人体的一切生理功能全靠阳气用事。另一方面,痰湿瘀为阴浊之邪,阴靠阳的推动才能运行,阳行一寸,阴行一寸;阳光一盛,阴霾全消。故肥胖2型糖尿病的治疗,扶阳化痰祛湿法应贯彻始终。其中太阴病可用附子理中汤或苓桂术甘汤;少阴病可用四逆汤或真武汤;厥阴病可用乌梅丸或当归四逆汤。近年来,我们应用温阳健脾益肾和血等法治疗2型糖尿病及其胰岛素抵抗也取得了一定的临床疗效[8]。近现代亦有不少医家运用温阳法治疗糖尿病的医案及临床经验,当代著名医家岳美中认为,糖尿病后期多致阳虚,善用金匮肾气丸以阴中求阳;赵锡武认为消渴病后期阴损及阳,应着重顾及肾阳,当以济生肾气丸或肾气丸以通利气机,温补肾阳;名老中医路志正教授认为阳虚是消渴病产生的重要因素,常用右归丸、附子汤治疗。桑景武[9]在注意到很多消渴病久用养阴润燥之品无效后,认为消渴者燥热为标,阳虚为本,乃其病机之眼目。消渴每属饮证,多为肾阳虚衰,气化失职所致,善用真武汤及附子。丁爱国等[10]根据古代认识、临床观察及现代研究的论述,认为阳气亏虚是糖尿病的始动因素,并贯穿疾病之始终,阳虚及阴,阴阳双亏,由虚致瘀,变生诸症是其病机发展的基本规律。蔡永敏等[11]通过临床观察及古今文献研究,认为消渴病的病机当以阴虚燥热为标,肾气(阳)虚为本。

4 结语

肥胖2型糖尿病发生的病因主要是精微物质代谢失常,此精微失常,表现为体内“血糖”精微的异常,与机体痰湿瘀浊(胰岛素抵抗)的阻滞,与脾阳气运化失常,肾阳温煦无力及肝失疏泄密切相关。在症状可归属于三阴病,而统于太阴,根在少阴,治疗原则为扶阳健脾益肾,化痰泄浊祛瘀,可根据其兼症不同,采用六经方治之。

[1] 卫生部疾病控制司.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南.北京:北京大学医学出版社,2004:3

[2] 张兰蓉,魏丹蕾.经方在糖尿病神经病变治疗中的应用综述.广西中医学院学报,2011,14(1):58

[3] 王家琳,陶存武,冀舒文,等.2型糖尿病胰岛素抵抗的中医药治疗与研究.中医药临床杂志,2010,22(1):31

[4] 张超群.从流行病学探讨肥人多痰.北京中医学院学报,1990,13(4):9

[5] 袁宪章.对糖尿病胰岛素抵抗从痰湿论治的认识.内蒙古中医药,2002,21(5):24

[6] 彭子益.圆运动的古中医学.北京:中国中医药出版社,2007:298

[7] 雒晓东,孙其新.李可医案处方集.北京:人民军医出版社,2013:151

[8] 阮永队,马春玲,陈红梅,等.温阳健脾法治疗2型糖尿病胰岛素抵抗70例临床研究.广州中医药大学学报,2011,28(2):113

[9] 桑景武.漫云口渴多燥热,治需温阳用真武.中国社区医师,1998,14(7):37

[10] 丁爱国,江翠红.论阳虚血瘀是2型糖尿病的基本病机.江苏中医药,2003,24(6):13

[11] 蔡永敏,徐学功.试论温阳法为治疗消渴病之大法.上海中医药杂志,2003,37(9):52

猜你喜欢
厥阴太阴少阴
“两阴交尽谓之厥阴”奥谚解
从“欲解时”论乌梅丸治厥阴病
浅论厥阴病之实质❋
解读少阴病辨证论治体系※
解读厥阴病辨证论治体系※
解读太阴病本证辨证论治体系※
武威西夏墓出土太阳、太阴图像考论
朝医规范化治疗太阴人中风后失语的临床研究
对《伤寒论》少阴急下三证的体质学认识
《伤寒论》少阴病预后探析