滋阴凉血法治愈支扩难治性咯血2则

黄海茵 吴成明 薛樊

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院呼吸科，上海 241001）

滋阴凉血法治愈支扩难治性咯血2则

黄海茵1吴成明2薛樊2

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸科，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院呼吸科，上海 241001）

咯血 支气管扩张 滋阴凉血 二至丸

咯血是呼吸科常见急症，尤多见于支气管扩张症，多数经常规中、西医止血治疗可痊愈。但临床上有一部分患者的咯血经过多种治疗手段（包括支气管动脉栓塞术）仍难以控制，此所谓难治性咯血［1］。笔者师从上海市名中医吴银根教授，在支扩咯血的中医治疗上得其悉心指导，并用于日常临床实践中，屡试屡效。临床上难治性咯血病程迁延，因而虚实夹杂，如吴师所言，多有“肝肾阴液不足，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而咳血”，其治疗自应“壮水补阴，兼以滋润、凉血止血”，并提出加味二至丸治疗支扩反复少量咯血［2］。二至丸出自《证治准绳》，由女贞子、墨旱莲组成，功能补益肝肾、滋阴止血。方中女贞子甘、苦，平，入肝、肾经，功能补肾滋阴、养肝明目；旱莲草甘、酸，寒，入肝、肾经，功能养阴益肾、凉血止血。二药补肝肾，清虚热，相须为用，增强了凉血止血效果。桑葚子，《本草经疏》曰：“桑之精华所结也……甘寒益血而除热……凉血补血益阴之药。”桑葚子与女贞子、旱莲草三味药合用称加味二至丸，用于养阴补血止血，止血不留瘀，补血不黏滞，对于支扩“难治性咯血”有独到疗效。现将我们使用加味二至丸治愈支扩“难治性咯血”2则介绍如下，与同道共探讨。

1 支气管动脉栓塞术后反复小量咯血

费某，女，49岁。2011年5月6日初诊。

主诉：反复咳嗽、咳脓痰、咯血10余年，支气管动脉栓塞止血术后反复小量咯血半年余。患者自30多岁起反复发作咳嗽、咳脓痰、咯血，胸部CT示右上肺支扩。半年前因大量咯血在某三甲医院行支气管动脉栓塞止血术。术后仍有咳嗽、脓痰，间断痰血。西医治疗无效，遂前来本院门诊求中医治疗。刻下：咳嗽，少量黄脓痰，间断痰血，时有燥热感，胃纳不佳，失眠，舌偏红、苔薄黄，脉细弦。辨证为阴虚内热，痰热内蕴。治拟养阴清热，宁络止血，兼清痰热。处方：

黄芩15g，茯苓15g，佛手6g，知母10g，女贞子15g，旱莲草10g，桑葚子15g，蒲黄炭15g，藕节炭15g，白及10g，侧柏叶15g，制大黄10g，蒲公英15g，黄连3g，开金锁30g，甘草6g。7剂。常法煎服。

5月13日二诊：自诉痰血量减少，咳嗽症状有所减轻，唯痰黏不易咯出。效不更方，加冬瓜子15g清热化痰，14剂。

5月27日三诊：诉痰血已消失，咳嗽咯痰减轻，舌偏红、苔薄黄，脉细弦。去藕节炭、蒲黄炭，改为生蒲黄15g，继服14剂，巩固疗效。

此后在原方基础上随症加减，咽痒加凤凰衣、桔梗，体虚加太子参、大狼把草。共服中药半年，痰血未再出现，咳嗽、咯痰明显改善，自觉体力增强，睡眠改善，燥热感基本消失。在该年冬季，以原方为基础，继以膏方调理，症状与体质得到进一步改善。一年后随访，患者正在外地旅游，痰血未再复发，生活质量全面改善。三年后随访，未再发生出血，仅有时咳嗽、脓痰，经一般处理可缓解。

按：本例患者为中年女性，有长期支扩与大量咯血史，经动脉栓塞治疗术后仍有反复咳嗽、咯痰、咯血，西医各种手段治疗无效。经四诊合参，辨证为阴虚内热，痰热内蕴，灼伤血络，治拟养阴清热、宁络止血、兼清痰热。首剂以仲景之泻心汤为主清热宁络、化瘀止血；蒲黄炭、藕节炭、白及、侧柏叶为止血要药；辅以蒲公英、开金锁清肺化痰；虑及患者难治性咯血病程迁延，肝肾阴亏，致阴虚火旺，火盛刑金而咳血，以桑葚子、女贞子、旱莲草组成加味二至丸以壮水补阴、凉血止血；配知母则养阴清热之功益甚；茯苓、佛手顾护脾胃；甘草调和诸药。血止后，以生蒲黄代替蒲黄炭祛瘀止血。该患者得以治愈的关键在于抓住了阴虚血热这个主要矛盾，围绕滋阴、清热、凉血遣方用药，即便后期补虚，亦力避温燥，不仅咯血不再，失眠、燥热感等伴随症状亦随之得瘥，彰显中医整体调节之独特功效。

2 结核性支扩反复咯血

毛某，男，49岁。2009年3月27日初诊。

主诉：反复咳嗽、脓痰、咯血6年，再发三月余。2003年患者因反复咯血（最大量800mL/d），明确诊断为肺结核，经规范抗痨治疗后痊愈，但遗留支扩，间断咯血。2005年因大量咯血，常规疗法效果不佳，先后两次行动脉栓塞止血术，术后咯血一度得到控制。3个月前患者再次发作咳嗽、咳脓痰、咯血，在某三级专科医院住院治疗，胸部CT示双肺结核伴多发支扩、空洞，合并感染，痰找抗酸杆菌阴性，诊断为陈旧性肺结核伴支扩继发感染，先后予以多种抗生素、化痰、止血治疗，病情有所好转，但仍有咳嗽、脓痰，间断痰血，历时三月有余。西医治疗无效，患者求诊于中医。刻下：咳嗽，少量黄脓痰，间断痰血，乏力，胃纳欠佳，舌淡红略暗、苔薄黄，脉沉细。辨证为痰热内蕴，肺脾两虚，阴液暗伤。治拟清肺化痰，益气养阴，止血化瘀。处方：

紫草30g，茯苓15g，麦冬15g，黄芪20g，桔梗3g，景天三七15g，白茅根30g，白及15g，薏苡仁30g，桃仁10g，炙百部15g，黄连6g，鸭跖草30g，蒲黄15g，甘草10g。7剂，常法煎服。

4月3日二诊：患者咳嗽症状减轻，黄脓痰颜色转淡，痰血量亦有减少，唯大便不成形，次数略增多。拟方：紫草15g，茯苓15g，麦冬15g，黄芪20g，桔梗3g，景天三七10g，白及15g，薏苡仁30g，桃仁6g，鸭跖草15g，莲子20g，石榴皮15g，女贞子20g，旱莲草10g，蒲黄炭15g，地榆炭15g，甘草10g。7剂，常法煎服。

4月10日三诊：痰血已消失，咳嗽咯痰明显减轻，大便基本正常，舌淡红略暗、苔薄白，脉沉细。加陈皮6g，继服14剂，以巩固疗效。此后在三诊方基础上随症加减，共服药3个月后，咳嗽、脓痰、痰血均消失，自觉体力增强，胃纳、二便正常。一年后随访，诉当年冬季因“感冒”后有一次急性发作，曾有一口痰血出现，经抗感染治疗后很快控制，其余时间未有痰血出现，生活质量明显提高。

按：本例患者原有肺结核与大量咯血史，曾经动脉栓塞治疗，长期反复咳嗽、咯痰、咯血，本次就诊前经抗生素等西医治疗3月余，效果不佳。患者痰血、咳嗽、黄痰日久，伴乏力，结合舌脉象，辨证为痰热内蕴、气阴两虚，属本虚标实之证。一诊以紫草、鸭跖草清痰热；白茅根、黄连清热凉血止血；旧血不去，新血不生故予景天三七、桃仁、蒲黄祛瘀止血；茯苓、黄芪、薏苡仁补肺脾；麦冬养肺阴；炙百部润肺止咳；白及为止血要药；桔梗为引经药兼祛痰排脓；甘草调和诸药。二诊诸症减轻，但大便不成形且次数增多，提示脾虚正气不足。予减少清热力度，加莲子、石榴皮及炒炭止血药，加女贞子、旱莲草养阴补血止血，应手起效。支扩见痰中带血或偶尔咯血者，虽不若大量咯血之危急，然迁延难愈，颇为棘手。从现代医学的角度分析，多为小血管旁的病灶机化收缩、牵拉所致。而中医辨其为藏阴不复，肺体亏耗，正虚不摄。该患者经西医治疗迁延不愈，转中医治疗得以柳暗花明，其成功之处，一为标本兼治，祛邪不忘扶正，一为注重补阴，兼止血祛瘀。患者久病肝肾阴液不足，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而咳血，液涸而成痰。方中女贞子、旱莲草养阴补血而止血，是支扩或肺结核反复少量咯血时的常用药。

［1］MouaJ，NussbaumE，LiaoE，etal.Beta-blocker management of refractory hemoptysis in cystic fibrosis：a novel treatment approach.Ther Adv Respir Dis，2013，7（4）：217

［2］吴银根.吴银根学术经验撷英.上海：上海中医药大学出版社，2009：129

编辑：吴宁

R255.705

A

1672-397X（2015）11-0047-02

黄海茵（1963—），男，博士，主任医师，主要从事中西医结合治疗呼吸系统疾病的临床研究。

吴成明，本科学历，主治医师。15921018245@163.com

2015-06-21