鼻内镜术后右眼失明医疗损害1例

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.017

文章编号：1004-5619（2015）04-0315-02

作者简介：郭殊嘉（1983—），男，辽宁沈阳人，主要从事法医临床学、法医病理学鉴定；E-mail：guosj08@163.com

1　案例

1.1简要案情

王某，男，66岁，某年5月6日因鼻息肉、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎就诊于某市医院，在鼻内镜下行双侧鼻腔息肉摘除术+双侧上颌窦、筛窦开放术，术后出现右眼睑肿胀、淤血，右眼视力下降，右眼球转动受限等临床表现，经相关治疗后未见明显改善。王某认为某市医院在其诊疗过程中存在医疗过错，为进一步审理案件，法院委托对王某在治疗期间的医疗行为是否存在过错以及因果关系进行法医学鉴定。

1.2病史摘要

某年5月4日，主诉：反复打喷嚏、流清水涕20年，伴鼻塞6个月。查体：双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻部无畸形，鼻前庭无糜烂，鼻中隔无明显偏曲，左侧鼻腔充满灰白色半透明肿物，触之软，不易出血，通气差；右侧鼻腔充满灰白色半透明肿物，通气尚可。诊断：鼻息肉、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎。

5月6日在全身麻醉下行鼻内镜下双侧鼻腔息肉摘除术+双侧上颌窦、筛窦开放术。术毕患者清醒后出现右侧眼睑肿胀、淤血，自内眦处溢血，术后约9 h发现右眼视力下降，急请眼科会诊，查右眼视力为手动/33cm，角膜透明，瞳孔散大，直径5 mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在。急查眼眶CT见右眼球后团状阴影，考虑右眼视神经损伤，给予甘露醇250mL、甲泼尼龙琥珀酸钠注射液1g静脉滴注，注射用鼠神经生长因子18μg肌肉注射营养神经等治疗。

5月15日查体：右上眼睑凹陷，皮下淤血明显减轻，右眼直接对光反射消失，间接对光反射减弱，瞳孔较左侧大，视力较前无明显好转，右眼球不能内转，向上、下、外转受限。加用扩血管、改善微循环药物静脉滴注，嘱患者眼球运动，协助行右眼球牵拉。眼科医生为患者行3次右眼球牵拉，均未牵动。

6月21日出院查体：眼睑无肿胀，右上眼睑凹陷，右眼球后退，右眼球直接对光反射减弱，间接对光反射灵敏，右眼球外斜位，不能转动。查视力右眼颞侧0.12，左眼0.3。出院诊断：鼻息肉、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、视神经损伤。

9月29日复诊：右眼球内陷，呈外斜位，右眼球转动受限，角膜透明，瞳孔直径4 mm，对光反射极迟钝，晶体尚清，眼底视盘边缘色苍白，余未见异常。诊断：右眼视神经萎缩、右眼球内陷。

1.3法医学检验

1.3.1眼科检查

右眼球凹陷，眼球外斜、固定，右眼球转动障碍，瞳孔直径4 mm，直接对光反射消失，间接对光反射弱，角膜透明，晶体尚清，右眼颞侧手动，鼻侧无光感，眼底视盘边界不清，色苍白。左眼未见明显异常。

1.3.2影像学检查

某年5月7日眼部CT示：右侧眼眶内侧壁骨质不连续；右眼球内侧见不规则软组织密度灶，存在散在积气影；右眼内直肌显示欠清。

同年5月10日眼部CT示：右侧眼眶内侧壁骨质不连续；右侧眼球内侧见不规则软组织密度灶；右眼内直肌显示不清；右眼视神经前部增粗，并向内侧移位。考虑右眼眶内壁骨折，右眼视神经及内直肌损伤。

1.4鉴定意见

某市医院在王某诊疗过程中存在医疗过错，该过错与王某右眼盲及眼球运动障碍的损害后果之间存在直接因果关系。

2　讨论

目前，鼻内镜手术已经成为治疗鼻息肉、鼻窦炎等疾病的主要治疗手段，手术治愈率较开放性手术明显提高，但该手术并发症也随之增加，一旦发生，常导致严重后果。在鼻内镜手术建立的初期，并发症发生率较高，据国内外文献 [1]报道，功能性鼻内镜鼻窦手术的并发症发生率在6.5%～24.4%。随着技术和设备的不断进步，发生率明显下降，约在5.7%～6.5%，其中眶内并发症中的视神经损伤及内直肌损伤为常见且比较严重的并发症，这是因为人体鼻、鼻窦、眼位置毗邻、关系密切，很多结构为鼻眼共有 [2]，视神经与后组筛窦和蝶窦毗邻，筛窦与眼眶内侧壁、泪骨、纸样板、内直肌毗邻，故在鼻内镜手术过程中容易损伤眼部造成并发症，尽管鼻内镜手术造成的并发症在所难免，但因其后果严重，给患者造成的痛苦较大，所以必须强调对鼻内镜手术并发症的预防，这就需要术者对鼻、眼、颅脑结构以及对内镜手术操作的熟练掌握，术前仔细分析CT片，以了解息肉的大小、位置以及周围血管状态，确认筛窦、纸样板以及其他高危区的特征，尤其判断是否有蝶筛气房，当存在蝶筛气房时，视神经管隆突或整个视神经管有可能位于蝶筛气房内，并杜绝术中盲目操作。

根据王某5月4日入院当天病历记载“双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏”。5月6日行鼻内镜手术，清醒后即出现右侧下眼睑肿胀、淤血，自内眦处溢血，右眼视力下降，后又出现右眼球活动受限。经CT检查见右侧眼眶内侧壁骨质不连续，右侧眼球内侧见不规则软组织密度灶，右眼内直肌显示不清，右眼视神经前部增粗，并向内侧移位。其临床发展过程符合鼻内镜手术损伤右眼结构的典型特征。

本例王某双侧鼻腔息肉来自于上颌窦及筛窦，筛窦内仅见少许肿物，且鼻部无明显畸形，其本身病变并不复杂，但术中发生眼部损伤，主要原因应为术者对眼周解剖不熟悉、术中出血以及盲目操作，在手术开放前后组筛窦过程中误入眶内，造成右眼眶内壁骨折，右侧动眼神经及内直肌损伤。后期虽经积极治疗，但效果甚微。综上所述，某市医院在对王某的诊疗过程中，因手术操作不当导致其右侧动眼神经及内直肌损伤，医疗行为存在过错，该过错与王某右眼盲及眼球运动障碍之间存在直接因果关系。