针刀松解配合手法整复及小夹板固定治疗膝骨关节炎临床观察

【摘 要】目的：观察针刀松解配合手法整复及小夹板固定治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：将116例（142膝）膝骨关节炎患者随机分为治疗组58例（74膝）和对照组58例（68膝）。治疗组采用针刀松解配合手法整复及小夹板固定治疗，对照组采用美洛昔康、仙灵骨葆口服治疗；治疗组为每单侧膝治疗1次为1个疗程，对照组2周为1个疗程。1个疗程后进行疗效评定，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）、Lysholm膝关节评分标准分析两组患者治疗前后各项评分。结果：治疗组脱落3例（4膝），对照组脱落2例（2膝）。治疗组临床治愈32膝，显效20膝，有效15膝，无效3膝，总有效率为95.71%；对照组临床治愈8膝，显效13膝，有效19膝，无效26膝，总有效率为60.61%。两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，两组VAS评分和Lysholm评分均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：针刀松解配合手法整复及小夹板固定治疗对膝骨关节炎有较好的临床效果。

【关键词】 骨关节炎，膝；针刀松解；整复；小夹板固定

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.002

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical curative effect of stereoarthrolysis and manipulative restoration with needle knife and small splint fixation in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：116 patients （142 knees） with knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group （58 cases with 74 knees） and a control group （58 cases with 68 knees）.Patients in the treatment group were treated by stereoarthrolysis and manipulative restoration with needle knife and small splint fixation，while those in the control group with meloxicam and Xianling gubao Capsule （仙灵骨葆胶囊）.Unilateral knee being treated once in the treatment group was one course，while two weeks in the control group was one course.After a course of treatment，the efficacy was evaluated and the scores of the two groups were analyzed by VAS （visual analogue scales） and Lysholm knee scores.Results：Disarticulation happened in 3 cases in the treatment group （4 knees），while in 2 cases in the control group （2 knees）.In the treatment group，32 knees were cured，20 knees were markedly improved，3 knees were effective，and 15 knees were invalid，the total effective rate being 95.71%；while in the control group，8 knees were cured，13 knees were markedly improved，19 knees were effective，and 26 knees were invalid，the total effective rate being 60.61%.The difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）.After treatment，VAS score and Lysholm score of the two groups were improved （P < 0.05），the treatment group being better than the control group （P < 0.05）.Conclusion：Stereoarthrolysis and restoration with needle knife and manipulative small splint fixation have a better clinical effect on the treatment of knee osteoarthritis.

【Keywords】osteoarthritis，knee；stereoarthrolysis with needle knife；restoration；small splint fixation

膝骨关节炎（keen osteoarthritis，KOA）是由于多种原发性或继发性的疾病导致的以膝关节的软骨变性、结构性损害、骨质增生为特征的慢性骨关节病，已经成为中老年人主要的致残原因，其发病率随着人群年龄的增大而增加，临床表现为膝关节疼痛、关节反复积液肿胀、关节畸形、膝关节功能活动障碍等[1]。临床治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正或减缓关节畸形，改善和恢复关节生理功能，提高患者生活质量。笔者在KOA临床治疗中，通过针刀对膝关节周围软组织进行剥离、松解，配合手法整复及小夹板固定调整和恢复关节面及软组织应力平衡为目标的治疗，取得了较好疗效，经与采用中西药口服治疗者比较，效果满意，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年6月至2014年6月在本院就诊的KOA患者116例（142膝），按照就诊时的门诊及住院号末位奇偶数的顺序分为治疗组58例（74膝）和对照组58例（68膝）。治疗组男26例，女32例；年龄47～76岁，平均（57.6±8.7）岁；病程最短1个月，最长12年，平均（2.9±2.5）年。对照组男25例，女33例；年龄46～78岁，平均（57.4±9.0）岁；病程最短2个月，最长12年，平均（2.7±2.3）年。临床症状表现为单侧或双侧膝关节疼痛，关节肿大或积液，膝关节晨僵、站立及行走无力，不能完全伸直或下蹲困难，关节活动度范围减小等症状。患者治疗前膝关节X线片可见髌骨上下缘骨质增生，髌骨移位，关节间隙狭窄，关节边缘及髁间嵴骨质增生，软骨下骨板致密或可见小囊性变。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《实用骨科学》中的骨关节炎诊断标准[2]。①近1个月内经常反复的膝关节疼痛；②活动时有骨摩擦音（感）；③膝关节X线检查见非对称关节间隙狭窄，关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化和/或囊性变；④年龄 > 40岁。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②签署针刀治疗知情同意书；③患者依从性好，能够积极配合治疗。

1.4 排除标准 ①强直性脊柱炎、类风湿关节炎等病症引起的膝关节病变者；②合并有心脑血管病和造血系统疾病者。

1.5 脱落标准 ①自行退出者；②未按研究方案规定治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用针刀松解治疗后行手法整复及小夹板固定治疗。①针刀松解治疗：嘱患者取仰卧位，暴露膝关节，腘下垫枕，使关节呈屈曲位，分析引起膝关节疼痛及功能障碍畸形的原因，寻找膝关节周围的肌腱挛缩点、韧带高应力点和神经卡压点，选择性地以龙胆紫标记定点，局部常规消毒，标记点处以0.5%利多卡因局部浸润麻醉，选用一次性无菌1 mm×50 mm型号针刀，按针刀闭合性手术的操作规程[3]在各标记点施术，伴有关节积液者，可与髌骨外上缘先进行穿刺抽取膝关节积液，在股四头肌腱下缘，刀口线和股四头肌纤维平行，针体垂直于皮面刺入达骨面，行纵行疏通，横行剥离。在髌骨尖、底部及髌骨内外侧缘标记点处，刀口线垂直于髌周切线位，针体与髌骨处平面呈45°角刺入达髌骨周缘骨面，行切开剥离2～3刀。在膝关节内、外侧副带压痛点施术，刀口线与下肢纵轴方向一致，针体与皮面垂直刺入达骨面，调转刀口线90°，行切开剥离1～2刀。在髌下脂肪垫处施术，刀口线与下肢纵轴方向一致，针体与皮面呈45°角刺入髌韧带与髌下脂肪垫处，行通透剥离，然后调转刀口线90°，达髌骨关节面，行切开剥离，松解髌下脂肪垫与髌骨尖部的粘连。其余的各点依次操作，将粘连挛缩及变性的软组织剥离松解，对两侧发病的患者，按病情程度，先选择症状较重的一侧治疗，1周后治疗另一侧。②膝关节整复治疗：针刀松解后，嘱助手右手握住踝关节，另一手托住患侧腿肚，用力行牵引膝关节3 min后，术者手握患侧髌骨，将髌骨向上下左右侧推扳，以解除内侧支持带、腘斜韧带的挛缩及髌骨相连部位的粘连，被动屈髋屈膝，应用内外牵拉旋膝法，膝关节牵引法，胫骨内、外侧髁行顶折等手法，以改善髌股关节粘连，增加髌骨的活动幅度，纠正和改善膝关节的内外翻畸形。手法整复治疗后，以小夹板及绷带固定膝关节，每天调整小夹板松紧度，并嘱患者在床上做踝关节的背伸和跖屈，加强股四头肌锻炼。1周后拆除小夹板，继续采用股四头肌等张收缩运动，进行肌力训练。

以上针刀松解与膝关节整复治疗，单侧膝关节针刀松解整复治疗1次为1个疗程，待膝关节小夹板拆除，下地行走3 d后进行疗效评定。

2.1.2 对照组 给予美洛昔康片（北京紫光制药有限公司生产，国药准字H20010719），每次7.5 mg，每日2次，口服；同时给予仙灵骨葆胶囊（贵州同济堂制药有限公司，国药准字Z20025337），每次1.5 g，每日2次，口服。2周为1个疗程，1个疗程后进行疗效评定。

2.2 疗效评定标准 参照国家中医药管理局医政司2010年颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]拟定。临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。显效：休息时无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，不影响工作和生活。有效：膝关节疼痛时发时止，行走时有轻度疼痛，关节活动稍受限。无效：膝痛、肿胀，活动时无明显改善。

2.3 观察指标 采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度计分，无疼痛计为0分，主观感觉认为最剧烈的疼痛则为10分[5]。采用Lysholm膝关节评分标准对患者膝关节功能进行评估，包括跛行5分、拄拐5分、绞锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分共8项指标，满分为100分，> 84分为正常，65～84分为尚可，< 65分为差[6]。

2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

治疗组脱落3例（4膝），对照组脱落2例（2膝），两组脱落病例比较，差异无统计学意义（P > 0.05），符合临床研究标准。

3.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 两组治疗前后VAS评分和Lysholm评分比较 治疗后，两组VAS评分和Lysholm评分较治疗前均有改善（P < 0.05）；且治疗组效果优于对照组（P < 0.05）。见表2。

4 讨 论

KOA属中医学“膝痹病”“骨痹病”范畴，多发于老年人，年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失养，气血失调，加之感受风寒湿邪、各种急慢性损伤，瘀血、寒湿阻络，筋脉痹阻、寒湿瘀血流注关节所致。现代医学病因尚不明确，一般认为原发性KOA与遗传和体质因素有一定关系，继发性KOA可继发于关节的创伤、炎症、慢性反复的积累性劳损等多种因素。

膝关节是人体关节中关节面最大、构造最复杂、以稳定性为主兼具灵活性的关节，关节组成及结构较为复杂。膝关节韧带和膝部肌肉丰富，所受的应力大，结构稳定而又灵活，膝关节在其基本结构或辅助结构上都有着特殊的解剖及生物力学特性，其结构和功能决定了其力学特性，而力学特性也影响着关节的结构和功能，使其发生适应性改变[7]。膝关节的支持结构和稳定由2个部分组成：一是由骨骼、半月板、韧带及关节囊组成的静力稳定结构；二是由肌肉及肌腱组成的动力性稳定结构。膝关节的动力或静力稳定因素一旦失去作用，就会引起不同程度的不稳定，形成结构性的异常。多种积累性致病因素作用于膝部，可引起膝关节部位的肌腱韧带等软组织粘连、挛缩、瘢痕和堵塞，导致膝关节内部力学平衡失调，可直接影响膝关节的稳定，膝关节失稳又造成关节面应力分布异常，膝关节冠状面上的压应力分布异常，发生生物力学轴线改变时，也使股骨髁和胫骨平台之间压应力产生偏移，继而出现以单侧间隙狭窄为主的一系列退行性改变[8]。

本研究采用针刀松解术配合手法整复及膝关节小夹板固定对KOA进行治疗，针刀松解作为一种闭合性微创治疗，通过对病变膝关节的关节囊、滑囊、肌腱、韧带、筋膜等软组织的瘢痕、粘连、挛缩进行疏通剥离，解除关节内异常应力，降低局部疼痛部位的高张力状态，改变关节内及周围组织应力的分布，恢复力学平衡和膝关节的稳定，对减轻患者疼痛，减缓和治疗患者关节畸形，改善关节功能等方面具有其他疗法不可比拟的优势[9]。膝关节的手法整复治疗，可伸张滑膜皱襞和前后交叉韧带，使松弛的韧带皱缩紧张，缓解关节囊挛缩，降低关节内的压力，扩大膝关节间隙，矫正膝内翻或外翻畸形，平衡各关节面的负荷使维系膝关节稳定的韧带恢复平衡。小夹板外固定是一种以制动达到动力平衡的固定方法，小夹板外固定后也不会妨碍肌肉的纵向收缩运动。根据肢体运动学特点，通过适当的牵引力和反牵引力，制动和解除肌肉痉挛等作用，使髌骨的移位得到矫正，重新恢复膝关节的动力平衡。髌股区是KOA发病过程中最容易发生病变的部位，其次是膝关节内侧和胫骨髁间隆突区等部位，其与膝部关节周围肌腱韧带的应力改变有着因果关系。各种劳损因素引起膝周围肌腱韧带的力学平衡紊乱，使下肢力线改变，关节稳定性异常、关节负重增加或应力减退等生物力学的改变导致KOA的发生和发展[10]。髌骨是伸膝装置中力的支点，由不同的关节面与股骨髌面相接，使伸膝装置能有效地发挥作用。KOA髌股关节的病变较多，常见临床表现有髌股关节间隙变窄，髌骨活动幅度变小，髌骨有脱位倾向及髌骨脱位移位等。本研究通过针刀对挛缩粘连的髌股关节、胫股关节肌腱、筋膜的松解，有效改善髌骨的活动度，矫正髌骨的移位和异常的运动轨迹，增加伸膝时的力学效应，恢复髌股关节力平衡传导，改善髌股关节的功能。

针刀医学理论认为，KOA发病原因是由于膝关节内部的力平衡失调所致，膝关节内外软组织的拉应力和压应力异常不平衡，使关节边缘形成高应力点，导致骨刺的产生。针刀松解膝关节囊和韧带的挛缩，缓解肌肉的痉挛，对阻断本病病理机制有重要作用。针刀治疗松解粘连，减轻关节内压力及骨内压，改善膝关节周围血液循环，促进软骨的新陈代谢[11]。针刀松解能有效松解膝关节周围粘连、瘢痕和挛缩的肌肉、肌腱和韧带，从而恢复肌肉的力量，肌腱和韧带的延展性，调整关节的力学平衡，恢复关节的稳定度，改善关节软骨的营养，起到保护关节的作用[12-13]。教会患者进行长期有效的股四头肌等长收缩锻炼，可增强膝关节肌力，尤其是伸肌群的力量，有助于稳定膝关节，对于疗效的维持和预后具有重要的意义[14]。

本研结果表明，针刀松解配合手法整复及小夹板固定治疗KOA，通过针刀对粘连组织进行松解和剥离，可有效解除膝关节软组织异常的高张力，改善膝关节周围肌腱张力及关节囊及韧带粘连和挛缩，配合整复及小夹板固定治疗可调整关节面及关节内软组织的力学平衡，从而恢复了膝关节的动态平衡，提高关节活动度，对减轻或消除膝关节疼痛，改善关节功能，改善患者生活质量，具有积极的临床意义。

5 参考文献

[1] 中华中医药学会.骨性关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：1676.

[3] 朱汉章.针刀医学[M].北京：中国中医药出版社，2004：326.

[4] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2014：140.

[5] 赵英.疼痛的测量和评估方法[J].中国临床康复，2002，6（16）：2347-2350.

[6] 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J].中华骨科杂志，2004，24（4）：244-248.

[7] 戴尅戎.力学生物学在骨与软骨研究中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26（6）：429-431.

[8] 韩涛，常宝印.膝关节骨关节炎43例的核素骨显像分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（8）：689-690.

[9] 桂清民.类风湿关节炎的针刀松解治疗[J].风湿病与关节炎，2013，2（8）：42-46.

[10] 桂清民.针刀闭合性松解术配合手法整复治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19（1）：47-48.

[11] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002：686.

[12] 王海龙.针刀配合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].世界中西医结合杂志，2013，8（7）：723-726.

[13] 孔超，张建福，李旭.玻璃酸钠关节腔注射配合小针刀及中药外敷治疗膝骨关节炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（4）：52-53.

[14] 陈小朋.股四头肌功能锻炼配合骨痹舒片治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：24-25.

收稿日期：2015-05-28；修回日期：2015-07-30