复方托吡卡胺滴眼液在近视儿童散瞳验光中的应用效果

吴红 殷育茜 赵春宁

随着科技的进步和社会环境的改变，近视在全世界范围内，尤其是亚洲国家，发病率逐年提高，近视人群年龄越来越小。在我国儿童近视的发病率也逐年上升，已成为日趋严重的社会问题。有调查显示中国上海市小学生视力损害的主要原因是近视，6~12岁小学生近视的总患病率为31.1%[1]。有研究对国际学校13~15岁学生的调查表明，中国学生的近视率高达82.8%，相对白种人学生的40.5%较高[2]。近视给人们的生活和学习带来了诸多不变，而有效改善视力的方法之一就是配戴合适度数的眼镜，对于儿童散瞳验光是配镜不可缺少的步骤。笔者对近视儿童应用复方托吡卡胺散瞳，并在散瞳前后进行医学验光，对比散瞳前后等效球镜值的变化，以此评价复方托吡卡胺在儿童近视检查中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择青岛市区的在校儿童，2012年1月-2014年10月因视力下降需要进行屈光检查的就诊近视儿童56例，无戴镜史，未接受过近视的治疗，均为首次散瞳验光，所有患眼矫正视力均可达1.0，其中男23例（46只眼），女33例（66只眼），年龄7~17岁，平均（12.02±2.16）岁，视力下降时间为2个月~1年，视力在0.1~0.6之间。在屈光检查前，先进行视力、眼位、裂隙灯显微镜、眼底镜、眼压等眼科常规检查，排除弱视、远视、屈光介质混浊等病变，所有受检者眼位正位，眼压均在正常范围，检查合作。

1.2 药品和仪器 复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）（日本参天制药株式会社生产）；申光牌标准对数视力表（上海跃进医用光学器械厂生产）；KR-8100全自动电脑验光仪（日本株式会社拓普康公司生产）；YZ24带状光检影镜（苏州六六视觉科技股份有限公司生产）；SL-232检眼镜片（上海日月光学仪器有限公司生产）。

1.3 检查方法 56例患者按年龄分成7~12岁、13~17岁两个年龄组；检查时先查右眼，再查左眼；以单眼矫正视力达1.0时的屈光度为标准；根据瞳孔反射判断睫状肌麻痹效果，睫状肌麻痹定义为瞳孔反射消失。首先在小瞳孔自然状态下进行电脑验光和检影验光，获取屈光度及矫正视力，记录结果。然后采用复方托吡卡胺散瞳，将复方托吡卡胺滴眼液分别滴入双眼结膜囊，每次1滴，每隔5分钟滴眼1次，共滴4次，滴眼同时均嘱家长滴药后指压泪囊处，不让药液流入鼻腔以减少全身吸收，每次滴眼后嘱其闭眼，最后1次滴眼30 min后，经检查明确瞳孔对光反射消失时进行医学验光，分别行电脑验光仪验光和检影验光，获得屈光度以及矫正视力，并记录结果。电脑验光时每眼测3次，取平均值进行试镜。所有操作均由有经验的同一医师完成。

1.4 分析方法 本研究中采用的屈光度数值皆为等效球镜度数值（等效球镜度=球镜+1/2柱镜）。将小瞳孔验光与使用复方托吡卡胺滴眼液调节麻痹后医学验光所获得的等效球镜度值进行比较，分别比较每个年龄组散瞳后与散瞳前的等效球镜度值差异，并以此为参考依据，结合文献来推断复方托吡卡胺滴眼液在近视儿童散瞳验光中的应用效果。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 屈光度差值比较 7~12岁年龄组68只近视眼中结果相同56只眼，占82.35%，12只眼结果不同，差值范围0.25~0.50 D；13~17岁年龄组44只近视眼中结果相同38只眼，占86.36%，结果不同6只眼，差值范围0.25~0.50 D，见表1。结果不同者中散瞳后屈光度绝对值均小于散瞳前屈光度绝对值。

表1 两组散瞳前后等效球镜结果比较

2.2 屈光度结果比较 将电脑验光和检影验光所获得的屈光不正度换算为等效球镜度，每个年龄组散瞳前后等效球镜值比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组散瞳前后等效球镜值比较

2.3 不良反应 在散瞳滴药过程中及滴药后24 h随访未发现局部及全身不良反应，仅有4例在滴药的瞬间有刺痛感，这种刺痛感6~7 s后即消失。

3 讨论

近视是世界卫生组织在全球范围内提出的“视觉2020”行动中要求改善消除的五类眼病之一，也是损害儿童视力的主要眼病[3]。随着社会的发展，人们屏幕终端使用增多。而近距离用眼时间增加、室外活动时间减少、父母教育程度高及父母患有近视都是儿童近视患病的重要危险因素[4]。有流行病学资料显示近视眼已成为日益严重的健康问题，尤其在亚洲地区包括中国更为严重[5-6]。在近视流行日益普遍的今天，其危害性逐渐显现。近视造成的视觉障碍已严重影响了人们的正常学习、工作和生活。研究表明近视会影响近视患者的生存质量，而且生存质量与近视患者的屈光力、戴镜后视力的满意程度有一定关系[7]。配戴合适的眼镜可以提高对事物的感知能力，从而提高近视患者生存质量。眼镜度数是否准确也会对近视产生一定的影响，不仅是视觉是否清晰、配戴是否舒适的问题，相对于发育期的儿童青少年，更重要的是可能影响近视的发展。研究显示：过矫和欠矫均因视网膜像质不佳使近视发生发展较全矫快，过矫和欠矫时间长较时间短者近视发展快，晚全矫比早全矫近视发展快，戴全矫镜后复查验光间隔时间长比间隔时间短者近视发展快[8]。有报道认为近视在过矫的状态下，处于一定程度的远视性光学离焦，促进了眼轴的增长[9]。有人观察到近视过矫诱发共同性内斜视，但不能用眼镜来矫正眼位[10]。胡平会等[11]认为：对于青少年儿童，近视后不戴镜或者戴低矫眼镜，其近视进展速度相对于戴全矫眼镜要快。有长期随访近视足矫和欠矫的患者，发现足矫并且常戴镜患儿的近视发展相对较慢。认为近视患儿戴上足矫的眼镜使视网膜接收到的信息更加清晰从而离焦影响减到最小[12]。所以，相对于儿童正确验光配镜不仅仅是单纯提高视觉质量的问题，而且在防治儿童近视发展方面有着重要的临床和社会意义。

目前就儿童近视患者而言，在日常生活和学习中戴镜矫正近视仍是提高视力的主要方法。儿童由于睫状肌调节能力强，在自然状态下，调节常使验光结果的近视度数偏高，甚至远视可能会误验为近视。调节的产生会掩盖部分屈光不正，为了避免调节对屈光检查结果的影响，临床上需要充分麻痹睫状肌后再进行验光检查[13]，以获得精确的屈光度，来保证配镜的准确性。传统的阿托品是儿童散瞳验光的常用药，其药效强，可以有效地避免调节对屈光检查的影响，但由于其起效慢，散瞳持续时间长，不良反应相对较多，给验光儿童学习和生活带来不便，不易被儿童及家长接受，故在临床应用中受到了很大限制。因此一种能使睫状肌充分麻痹、作用迅速、药效维持时间短、对日常学习及生活影响小、副作用少的理想睫状肌麻痹剂成为人们寻找的目标。复方托吡卡胺滴眼液是托吡卡胺和盐酸去氧肾上腺素1∶1的混合液，托吡卡胺为M胆碱受体阻断药，通过阻断M胆碱受体，使瞳孔括约肌和睫状肌松弛，形成扩瞳和睫状肌麻痹；去氧肾上腺素是肾上腺素α受体兴奋药，使瞳孔开大肌收缩引起散瞳，两者并用效果增强。此药物起效迅速，维持时间短，滴眼结束20~30 min后其调节麻痹效果达到最高，5~6 h后调节功能恢复正常，对人们的日常生活影响小，易被患者接受，因而在临床屈光检测中被广泛应用，但对其麻痹睫状肌的效果存在着争议。有研究发现复方托吡卡胺快速散瞳验光结果与阿托品散瞳验光结果，在正位眼的8岁及以上近视儿童和12岁及以上远视儿童范围无差异，结果可靠[14]。另有临床研究认为复方托吡卡胺应用方便，无明显的副反应，可以作为临床儿童验光应用的有效睫状肌麻痹剂，可以应用在儿童近视验光上[15]。也有研究认为复方托吡卡胺滴眼液麻痹睫状肌的效果不如阿托品滴眼液，使用后仍存在残余调节力[16]。而调节常使验光结果的近视度数偏高，远视度数偏低，这样会影响配镜的准确性，进一步对儿童的视觉发育造成不良影响，即近视儿童近视发展加快，远视特别是远视伴有弱视的儿童得不到有效的治疗。

本研究中，笔者选择门诊就诊患者中初次散瞳验光的近视儿童，分为两个年龄组，行复方托吡卡胺散瞳验光，并将散瞳后与散瞳前的等效球镜值进行对比观察，结果等效球镜相差0.25 D：7~12岁组10只眼，13~17岁组5只眼；等效球镜差值0.5 D：7~12岁组2只眼，13~17岁组1只眼，经统计学分析，差异均无统计学意义，而这些结果不同者中散瞳后屈光度绝对值均小于散瞳前屈光度绝对值，说明复方托吡卡胺滴眼液有一定的麻痹睫状肌的作用，可以消除部分调节。有研究通过分析1%阿托品散瞳后和散瞳前的屈光度差值发现，因“调节”隐藏的屈光度量为（1.66±1.62）D[17]。阿托品是阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛，在眼部形成扩瞳和调节麻痹。阿托品是目前使用的睫状肌麻痹剂中麻痹作用最强的药物[18]，用于验光可以有效地去除调节，被认为是验光的金标准。有对睫状肌麻痹剂的应用比较发现，1%阿托品眼用凝胶与小瞳孔验光结果和1%阿托品与复方托吡卡胺眼水验光结果球镜度数均有显著性差异，复方托吡卡胺眼水与小瞳孔验光结果没有显著性差异，认为复方托吡卡胺眼水麻痹睫状肌的作用不充分用药后仍有残余调节[19]。这与笔者的观察结果一致。笔者观察中的患者行复方托吡卡胺散瞳前后等效球镜最大差值只有0.5 D，结果经分析差异无统计学意义，因此认为本研究中的近视儿童应用复方托吡卡胺滴眼液散瞳验光并未达到有效的睫状肌麻痹效果，因而用其散瞳前后的屈光检测结果基本一致，这样在临床工作中，以此散瞳验光结果为配镜依据，有可能使近视儿童戴镜度数偏高，对儿童眼睛的发育造成不利影响，可能会加快近视的进展速度，而在实际工作中很多医生在为近视儿童应用复方托吡卡胺散瞳验光配镜时，常常给予欠矫来规避因其麻痹睫状肌不充分而带来的潜在过矫风险，对于发育期的儿童来说这同样是不利的。出现这种结果的原因也可能与笔者所选择的患者均为初次散瞳验光、无戴镜史的学龄期儿童有关，这部分儿童视力不佳，由于学习紧张，为了看的清楚需要更多的屈光调节，这样睫状肌会持续收缩并长期处于调节紧张状态，由于调节紧张增加了散瞳的困难，因而应用药效不强的托吡卡胺不能充分麻痹睫状肌，使得因“调节”隐藏的屈光度量无法有效释放，导致验光结果的误差增大，造成散瞳前后验光结果经统计学分析无明显差异。文献有复方托吡卡胺滴眼液诱发青光眼急性发作、致突发性耳聋、过敏反应和致新生儿心率减慢等的报道，因此临床医师仍应提高警惕，一旦出现不良反应，需及时妥善处理。

综上所述，复方托吡卡胺滴眼液为临床上散瞳验光的常用药，是一种安全、快速的睫状肌麻痹剂，有一定的睫状肌麻痹效果，但作用有一定的局限性，不适用于调节力较强的人群进行散瞳验光，特别是初次验光配镜的近视儿童，建议在临床工作中结合实际灵活应用。

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